ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2014Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Integraler Bestandteil der Führungsstrategie

THEMEN DER ZEIT

Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Integraler Bestandteil der Führungsstrategie

Dtsch Arztebl 2014; 111(38): A-1558 / B-1346 / C-1278

Bach, Otto; Eberlein-Gonska, Maria

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Pro

Qualitätsmanagement – unbequem und unermüdlich; oder vom Mut, Alltägliches infrage zu stellen!

Bald wird die Zeit kommen, wo auch unsere Schüler und Kollegen sich nicht mit allgemeinen Bemerkungen über diese oder jene Erfolge zufrieden geben, sondern jeden Arzt für einen Scharlatan halten, der nicht im Stande ist, seine Leistungen in Zahlen auszudrücken.“ Theodor Billroth, 1860 (1)

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PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska, Leiterin Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus. Foto: IQM
PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska, Leiterin Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus. Foto: IQM

Es besteht kein Zweifel: Das Bemühen um Qualität in der Medizin ist keine „Erfindung“ des ausgehenden 20. Jahrhunderts. Vielmehr ist die regelmäßige Überprüfung und Bewertung der eigenen Qualität integraler Bestandteil der ärztlichen Berufsausübung mit expliziter Verbindlichkeit für jede Fachdisziplin und jede Berufsgruppe. Auch sind die diesbezüglichen Werkzeuge, Methoden und Erfahrungen nicht alle neu. Im Gegenteil – die Ärzteschaft kann hierbei auf eine sehr lange Tradition zurückblicken. So ist die klinische Obduktion das älteste Instrument der Qualitätssicherung, das heute aus vielerlei Gründen viel zu selten genutzt wird. Qualitätssicherung findet statt in Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, bei Peer-Review-Verfahren, bei der Erfassung und Bewertung von Komplikationen oder in strukturierten Fallkonferenzen. Es ist deshalb nachvollziehbar, dass berufserfahrene Ärzte auf diese bewährten Traditionen in ihrem beruflichen Alltag und die zum Teil nicht mehr überschaubaren Kontroll- und Messanforderungen von unterschiedlichster Seite ausdrücklich hinweisen. Dies kommt auch in dem Kontra-Beitrag des Kollegen Costa stellvertretend für die Meinung nicht weniger Ärztinnen und Ärzte zum Ausdruck. Hier soll nun ein wenig „Licht ins Dunkel“ beim Thema Qualitätsmanagement (QM) gebracht werden und es dort verankert werden, wo es tatsächlich um die qualitativ hochwertige Patientenversorgung geht.

Spätestens mit Beginn der 1990er Jahre ist eine neue Ära im Gesundheitswesen zu beobachten, das sich veränderten und anspruchsvollen Herausforderungen ausgesetzt sieht, die durchaus vergleichbar mit Entwicklungen in der Industrie sind. Der Wettbewerb, der gesetzgeberische Auftrag und die Anforderungen der Gesellschaft oder der Patienten und ihrer Angehörigen fordern zum einen die Auseinandersetzung mit der Auswirkung dieser Kräfte auf das Gesundheitswesen und zum anderen eine neue und kritische Reflexion über den Qualitätsbegiff. So scheint QM nunmehr als ein neuer Motor „beworben“ zu werden, der die vielfältigen Probleme beziehungsweise Herausforderungen im Gesundheitswesen lösen und bewältigen kann. Ein guter Motor benötigt jedoch eine auf ihn abgestimmte Karosserie! Auch diese Erkenntnis ist nicht neu. Qualitätsexperten, wie Deming, Juran, Feigenbaum, Ishikawa und Crosby fordern bereits seit Langem umfassende Qualitätskonzepte (2), bei denen Maßnahmen und Aktivitäten sich eben nicht nur auf die operative Ebene beschränken, sondern um eine strategische Dimension im Sinne eines übergreifenden Managementansatzes ergänzt werden. Der Veränderungsdruck, dem Krankenhäuser in Deutschland spätestens seit der Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems ausgesetzt sind, übersteigt die bisher gewohnten Anpassungserfordernisse um ein Vielfaches. Deshalb lassen sich die Fülle und Komplexität der vom Management zu bewältigenden Aufgaben in der Kürze der Zeit und ohne eine abgestimmte Schrittfolge von zum Teil tief greifenden Veränderungsmaßnahmen nicht mehr realisieren. QM wird so notwendigerweise zur klaren und eindeutigen Führungsaufgabe und zum integralen Bestandteil der Führungsstrategie und -verantwortung.

Prof. Dr. med. habil. Otto Bach, Vorsitzender Sächsische Akademie für Fort- und Weiterbildung, Sächsische Landesärztekammer. Foto: SLAEK
Prof. Dr. med. habil. Otto Bach, Vorsitzender Sächsische Akademie für Fort- und Weiterbildung, Sächsische Lan­des­ärz­te­kam­mer. Foto: SLAEK

Wenn dies nicht erkannt und konsequent umgesetzt wird, hat QM keine Chance und wird keinen wesentlichen Beitrag außer Messen und Kontrollieren liefern können. Der hiermit verbundene Dokumentationsaufwand verkommt zum Selbstzweck, wenn keine Konsequenzen im Sinne der Verbesserung für die Gesundheitseinrichtungen abgeleitet werden. Die von Costa geäußerte Kritik bezieht sich genau auf diesen Umstand der zahllosen Dokumentationen von Kennzahlen, Zufriedenheitsmesswerten, Struktur-, Prozess- und Ergebnisparametern et cetera, die in zahllosen Ordnern oder Dateien ein ungenutztes Dasein fristen. Die konsequente Einbeziehung von QM in die Führungsstrategie ist somit eine conditio sine qua non, auch hinsichtlich der notwendigen Kompetenz und Befugnis des Qualitätsmanagers, in verbindlichem Ton harte Auflagen durchsetzen zu können (3).

Eine echte Verzerrung erfährt das Thema Qualitätsmanagement genau dann, wenn derlei Dokumentationen nur zum Zweck einer Zertifizierung durchgeführt werden, die primär Marketing- und Wettbewerbsinteressen verfolgt und nicht die qualitativ hochwertige Patientenversorgung in den Mittelpunkt stellt. An solchen Verfahren sind im Übrigen auch zahlreiche medizinische Fachgesellschaften beteiligt, die das Zertifizierungsfeld als lukrativen Nebenerwerb betreiben. Insofern besteht eine berechtigte Kritik gegenüber einer Zertifizierungswelle ohne Sinn und Verstand.

Denn gerade die aus dem Konkurrenz- und Wettbewerbsdenken entstandenen zahlreichen Aktivitäten und Maßnahmen zur Erlössteigerung und -optimierung sind letztlich Folge eines vom Gesetzgeber selbst zu verantwortenden Finanzierungsdrucks im Gesundheitswesen. QM zeigt im Sinne seines ureigenen Auftrags an dieser Stelle eher auf, dass die Grenzen des Leist- und Machbaren erreicht sind, und schlägt Lösungen zur Bewältigung dieser Probleme vor.

Das Schlagwort lautet an dieser Stelle „Prozessoptimierung“. Hierbei geht es nicht um „industrielle, sozusagen qualitätsgesicherte Abläufe“, wie Costa sie beschreibt, sondern um eine strukturierte Analyse von Alltagsprozessen im Hinblick auf eine bessere Patientenversorgung, bestenfalls auch bessere Mitarbeiterzufriedenheit. Häufig handelt es sich zumeist um die „Artistik dazwischen“, um das, was gern als „Schnittstellenproblematik“ bezeichnet wird. Hierbei spielen lang gehegte Traditionen („das haben wir schon immer so gemacht“) und hierarchische Strukturen eine große Rolle. QM übernimmt hierbei die Rolle des unbequemen und unermüdlichen Betrachters, der Probleme klar benennt und eine interkollegiale lösungsorientierte Kommunikation zu befördern sucht. Dabei steht der Heilungserfolg für den Patienten an erster Stelle, zugleich sind für den Qualitätsmanager aber auch gut strukturierte, das heißt abgestimmte Abläufe (zum Beispiel beim Aufnahmeprozedere, Aufnahme- und Entlassgespräch, innerbetrieblichen Transport et cetera) und insbesondere eine verständliche Information sowie freundliche Kommunikation wichtig. Dies betrifft nicht nur die ärztliche Leistung, sondern notwendig ist auch die Einbeziehung der anderen Berufsgruppen, was die Komplexität des Systems und die anspruchsvolle Arbeit von QM widerspiegelt.

Bewusst abschließend wird das Thema „Wissenschaftlichkeit und Evaluation“ im Kontext von QM aufgegriffen. Dieses wichtige Anliegen ist in den frühen Jahren der Etablierung von QM eindeutig vernachlässigt worden; im Zusammenhang mit der Versorgungsforschung hat es an Bedeutung gewonnen. Führende Vertreter medizinischer Fakultäten haben es lange versäumt, QM als ein Fachgebiet mit wissenschaftlichem Anspruch anzuerkennen. Erst in den letzten Jahren haben solche Themen auch in Promotionen und Habilitationen Berücksichtigung gefunden. Immer wieder kritisch hinterfragt wird die tatsächliche Evidenz von Maßnahmen des Qualitätsmanagements, vor allem im Hinblick auf die Ergebnisqualität. Das Anliegen ist berechtigt, wird jedoch allzu leichtfertig als „Totschlagargument“ gegen jegliche Verbesserungsbemühungen missbraucht. Mehrere fundierte Arbeiten belegen mittlerweile den auch in diesem Forschungsbereich erforderlichen methodischen Aufwand und die damit verbundene notwendige Fachkompetenz (46). An dieser Stelle hat QM eindeutig Entwicklungspotenzial, das sowohl von denjenigen aufgegriffen werden muss, die es betreiben, als auch von denjenigen, die hierfür in der Selbstverwaltung und in der Politik die Verantwortung tragen.

Für die Gesundheitsberufe kann QM eine große Hilfe im täglichen Bemühen um eine hochwertige Patientenversorgung sein. Grundvor-aussetzung ist die Anerkennung der Leistung der Mitarbeiter jeglicher Berufsgruppe und Fachdisziplin, ihre Einbeziehung in Maßnahmen zur Verbesserung mit der damit verbundenen Qualifikation und ihre konsequente Beteiligung an der Gestaltung ihrer eigenen Arbeitsabläufe. Hierzu bedarf es der ausdrücklichen Unterstützung der Leitung auf den verschiedensten Verantwortungsebenen als Ausdruck eines integrierten Managementansatzes.

Wir haben in unseren Funktionen als Leiter und als langjährig tätige QM-Verantwortliche eines Universitätsklinikums gemeinsam dieses QM-Konzept gelebt und uns durchaus auch vom einfachen Menschenverstand im Kästnerschen Sinne leiten lassen: Es gibt nichts Gutes, außer man tut es.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3814
oder über QR-Code

Prof. Dr. med. habil. Otto Bach, Vorsitzender Sächsische Akademie für Fort- und Weiterbildung, Sächsische Lan­des­ärz­te­kam­mer

PD Dr. med. habil.
Maria Eberlein-Gonska, Leiterin Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement,

Universitätsklinikum
Carl Gustav Carus

1.
Kern E: Theodor Billroth (1829–1894) – Biographie anhand von Selbstzeugnissen.
Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, 1994.
2.
Zink KJ: Grundlagen Total Quality Management, Studienbrief (Zentrum für Fernstudien und Universitäre Weiterbildung der Universität Kaiserslautern), 1996.
3.
Töpfer A: Die 7 Missverständnisse und die 7 Erfolgsfaktoren des (QM)s. Sonderdruck aus „Der Qualitätsmanagement-Berater“. Hrsg.: H. J. Thomann, TÜV Media GmbH Köln, 2000.
4.
Eberlein-Gonska M: Was ist an Qualitätsmanagement evidenzbasiert? Reflexionen über eine scheinbar einfache Frage.
Bundesgesundheitsblatt 54/2: 148–53, 2011.
5.
Eberlein-Gonska M, Petzold T, Helaß G, Albrecht DM, Schmitt J: Häufigkeiten und Determinanten von Dekubitalulzera in der stationären Versorgung, Deutsches Ärzteblatt 110/33–4: 550–3, 2013. VOLLTEXT
6.
Schmitt J, Petzold T, Eberlein-Gonska M, Neugebauer AME: Anforderungsprofil an Qualitätsindikatoren. Relevanz aktueller Entwicklungen der Outcome-Forschung für das Qualitätsmanagement, Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität, 107: 516–522, 2013. CrossRef MEDLINE
1.Kern E: Theodor Billroth (1829–1894) – Biographie anhand von Selbstzeugnissen.
Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, 1994.
2.Zink KJ: Grundlagen Total Quality Management, Studienbrief (Zentrum für Fernstudien und Universitäre Weiterbildung der Universität Kaiserslautern), 1996.
3.Töpfer A: Die 7 Missverständnisse und die 7 Erfolgsfaktoren des (QM)s. Sonderdruck aus „Der Qualitätsmanagement-Berater“. Hrsg.: H. J. Thomann, TÜV Media GmbH Köln, 2000.
4.Eberlein-Gonska M: Was ist an Qualitätsmanagement evidenzbasiert? Reflexionen über eine scheinbar einfache Frage.
Bundesgesundheitsblatt 54/2: 148–53, 2011.
5.Eberlein-Gonska M, Petzold T, Helaß G, Albrecht DM, Schmitt J: Häufigkeiten und Determinanten von Dekubitalulzera in der stationären Versorgung, Deutsches Ärzteblatt 110/33–4: 550–3, 2013. VOLLTEXT
6.Schmitt J, Petzold T, Eberlein-Gonska M, Neugebauer AME: Anforderungsprofil an Qualitätsindikatoren. Relevanz aktueller Entwicklungen der Outcome-Forschung für das Qualitätsmanagement, Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität, 107: 516–522, 2013. CrossRef MEDLINE

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klausenwächter
am Mittwoch, 24. September 2014, 09:11

Institutionen übergreifende Kritik an der traditionellen Krankenhausführung

Auch ein als Befürwortung formulierter Beitrag zur Qualitätssicheung ist voller kritischer Anmerkungen an den enstandenen Fehlentwicklungen. Mit dem Begriff "Führungsstil", der im Management die veränderte Reaktionsweise auf Geschäftslagen meint, wird im Grunde genommen eine Hilflosigkeit der Krankenhausleitung charakterisiert. Wenn der kontinuierliche Mehrverbrauch gefährlicher Arzneimittel erst durch ein staatsanwaltliches Ermittlungsverfahren auffällt, so kann der Rückzug der verantwortlichen Krankenhausleitung auf kaufmännische Ahnungslosigkeit nicht gebilligt werden. Der Anstieg einer Beobachtungsgröße auf ein Mehrfaches liegt im Verantwortungsbereich der Führungsspitze. Wenn nun Sterberaten, die mit erwarteten Sterbewahrscheinlichkeiten relativiert werden können, keine Beobachtungsgröße in einer Klinik sind, so wird die Qualitätssicherung nicht dem mit besonderen Risiken verbundenem Arbeitsfeld gerecht. Surrogatparameter sind nicht gefragt, sondern die 30-Tage-Letalität muß beobachtet werden. Bei der Aufnahme ermittelte Komponenten können Risiken anzeigen. Dies sind dann keine Surrogate, sondern im Behandlungsverlauf zu beeinflussende kritische Parameter.

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