ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2014Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Nicht zum Nutzen der Patienten

THEMEN DER ZEIT

Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Nicht zum Nutzen der Patienten

Dtsch Arztebl 2014; 111(38): A-1556 / B-1344 / C-1276

Costa, Serban-Dan

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Kontra

Qualitätsmanagement ist für die Medizin ähnlich nützlich wie die Ornithologie für die Vögel.*

Prof. Dr. Dr. Serban-Dan Costa, Direktor der Universitäts-Frauenklinik Otto-von-Guericke, Universität Magdeburg, Foto: privat
Prof. Dr. Dr. Serban-Dan Costa, Direktor der Universitäts-Frauenklinik Otto-von-Guericke, Universität Magdeburg, Foto: privat
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Seit einigen Jahren sind wir dabei, in der Medizin eine Parallelwelt zu schaffen, die sehr viel Ressourcen, nämlich Zeit, Arbeitskraft und Geld, in Anspruch nimmt, ohne zu einem wirklichen medizinischen Fortschritt beizutragen. Es ist die Welt des Qualitätsmanagements (QM). Obwohl wir in Kliniken und Praxen mit einer ständig zunehmenden und demotivierenden Bürokratie konfrontiert werden, lassen wir diese Entwicklung nicht nur zu, sondern tragen zu ihrer Verbreitung nach Kräften bei. Der vielversprechende Ausdruck „Qualitätsmanagement“ (also die Kombination zwischen „Qualität“ und „Management“, sprich gute, rationale Organisation) treibt eine Blüte nach der anderen: Zentrenbildung, Zertifizierungen, Auditierungen, Evaluationen aller Art, Qualitätssicherung, Benchmarking etc.

Eine der Säulen eines jeden QM ist die Evaluation. Diese beruht auf numerischem Erfassen und Vergleichen. Ein Beispiel: Eine Glühbirne, die man 1 000fach einschalten kann, ist besser als eine, die nach 500 Einschaltungen ihren Geist aufgibt. Einfach. Daraus leitet man ab, dass man Ärzte, Praxen und Kliniken ebenso gut numerisch erfassen, miteinander vergleichen, statistisch bewerten und mit Etiketten versehen kann. Nach der Evaluation gibt es für viel Geld ein Zertifikat, und beides, Evaluation und Zertifizierung, wird in willkürlich festgelegten Abständen wiederholt, bis in alle Ewigkeit … Die Wiederholungen nennt man Audits oder Re-Zertifizierung oder eben Re-Audits. Oder, in der Fußballersprache – nach der Zertifizierung ist vor der Zertifizierung …

Die Beschreibung der Arbeitsabläufe, Quantifizierung, regelmäßige Kontrolle und Verbesserung der Prozesse sind Grundlagen des heutigen Qualitätsmanagements. Die Eckdaten nennt man „Qualitäten“, nämlich Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Qualitätsmanagement ist zu einer Arbeitsweise in großen und kleinen Arbeitseinheiten, Firmen und Fabriken geworden. Nach Etablierung dieses Systems treten externe, staatliche oder private Kontrolleure auf, die in regelmäßigen Abständen die Einhaltung der „Qualitäten“ prüfen und Zertifikate ausstellen. Es ist nicht mehr ausschließlich der Markt, der Kontrolle ausübt, sondern es sind zwischengeschaltete Instanzen. Man glaubt, dass „qualitätsgesicherte“ Abläufe zu Qualität führen und sich auf dem Markt durchsetzen.

Vor einigen Jahren begann die Privatisierung von Krankenhäusern; sie wurden zu Unternehmen deklariert, QM wurde als Grundlage ihrer Funktionalität festgelegt. QM sollte fortan das Verwalten ersetzen und QM-Bestandteile, wie Controlling, Evaluationen, Benchmarking, sollten die Arbeit im Krankenhaus bestimmen.

Viele, ja die meisten Krankenhäuser in Deutschland streben fast verzweifelt nach Zertifikaten und implementieren aufwendige QM-Prozesse, weil sie meinen, dass sie dadurch Vorteile im Wettbewerb mit anderen Krankenhäusern erlangen. Die Konkurrenz und der Kampf um mehr und vor allem „gute“ Patienten (das sind Patienten, die viel Geld einbringen) gelten heute als Selbstverständlichkeiten. Dabei droht die Konkurrenz zwischen Ärzten oder Krankenhäusern einen der Grundpfeiler des ärztlichen Berufes zu zerstören, nämlich die Kollegialität. Wie soll man auch kollegial zusammenarbeiten und sich gegenseitig austauschen, ja gar helfen, wenn man im Wettbewerb um Patienten steht?

Was hat ein Patient davon, dass Ärzte miteinander konkurrieren und sich womöglich weigern, mit anderen (Konkurrenten eben) zusammenzuarbeiten? Die Antwort ist einfach: gar nichts. Die Menge an fachlicher Information in der Medizin nimmt fast täglich zu, ebenso die Supraspezialisierung. Spezialisten werden notwendig, weil die Information zunimmt, diese vergrößert sich, weil der Zugang zu ihr sich explosionsartig verbessert hat. Im Idealfall sollten mehrere Spezialisten zu Rate gezogen werden, damit jeder das beiträgt, was er am besten kann. Das kann nur dann funktionieren, wenn alle behandelnden Ärzte miteinander reden, Informationen austauschen und die Patienten stets wissen, dass alle das gleiche Ziel verfolgen, nämlich sie wieder gesund zu machen.

Wenn Krankenhäuser miteinander konkurrieren, werden diese aufgerüstet, renoviert, es werden als Fortbildungen getarnte Marketing-Veranstaltungen durchgeführt; es gibt jede Menge Lobbyismus, damit nicht der Konkurrent, sondern man selbst öffentliche Gelder bekommt. Netzwerke mit niedergelassenen Ärzten werden gebildet, damit diese die Patienten in die eigene Klinik einweisen.

Auf diesen „Wettkampf“ ist kein Arzt vorbereitet – weder das Studium noch die Weiterbildung zum Facharzt sind darauf ausgerichtet, „Gegner zu besiegen“, „schneller, höher oder weiter zu springen“ als andere Ärzte. Mit anderen Worten: Unsere Ausbildung ist nicht gegen andere Ärzte gerichtet, sondern zielt darauf ab, mit anderen Ärzten zum Wohle des Patienten zusammenzuarbeiten. Wer diesen Grundsatz missverstehen will, Ärzte aufeinander hetzt und zur Konkurrenz anheizt, treibt einen gefährlichen Keil zwischen die Ärzte und schadet in erster Linie den Patienten.

Bei Einführung eines neuen Medikamentes muss dessen Nutzen wissenschaftlich nachgewiesen werden. Dieses geschieht mit Hilfe einer Studie, mit festgelegten Regeln, die einzuhalten sind. Diese Denkweise gilt aber nicht für das Qualitätsmanagement. Die Tatsache, dass industrielle, sozusagen „qualitätsgesicherte“ Abläufe zur Herstellung besserer Produkte führt, bedeutet nicht, dass die Behandlung von Patienten besser wird, wenn industrielle Abläufe in Krankenhäusern etabliert werden. Die Vorteile des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern wurden bis dato durch nichts, insbesondere durch keine wissenschaftlichen Untersuchungen begründet.

Stattdessen wird postuliert und scheinbar akzeptiert, dass QM für die Funktionalität von Krankenhäusern gut ist – und basta. Nicht die Heilungsrate der Patienten steht im Vordergrund, sondern andere Merkmale, die man Surrogat-Parameter nennt. Zum Beispiel wird beim Brustkrebs in etablierten Brustzentren nicht die dauerhafte Heilung, also das entscheidende Kriterium herangezogen, sondern man berechnet andere Kriterien: Wie oft brusterhaltend operiert wird, wie die Dauer zwischen Erstvorstellung und Diagnosestellung ist und weitere solche Dinge. Wenn man Patienten fragt, was für sie am wichtigsten ist, lautet die Antwort stets: „Ich will leben, möglichst lange, Herr Doktor!“ Alles andere ist für Patienten zweitrangig.

Die Einführung des QM in ein Krankenhaus bedeutet einen immensen bürokratischen, finanziellen und personellen Aufwand. Mitarbeiter aller Berufsgruppen werden nach entsprechender, langwieriger Schulung angehalten, Sitzungen abzuhalten und Management-Vorgaben zu erfüllen. Dies soll regelmäßig stattfinden, wird jedoch überall nur dann erfüllt, wenn eine Zertifizierung oder ein Audit ansteht. Während der Arbeitszeit wird das evaluiert, was die Evaluierenden für wichtig erachten und vorgeben. Man arbeitet sogenannte SOP (Standard Operating Procedures) aus, die abgeheftet oder abgespeichert werden, Hunderte von Seiten, die kein Mitarbeiter jemals anschaut. Es sei denn, die Kontrolleure kommen. Jährlich, bestenfalls alle zwei oder drei Jahre sind es externe Gutachter, vom TÜV oder privaten Unternehmen bestellt, die Einträge überprüfen und Stichproben vornehmen. Am Ende wird für viel Geld ein Zertifikat ausgestellt.

Ob ein einziger Patient dadurch besser behandelt wird oder länger lebt, weiß kein Mensch. Das einzig Sichere ist, dass man personelle und finanzielle Ressourcen bindet, die wir alle nicht in ausreichendem Maße besitzen. Ärzte und Pfleger, deren Stellen mittlerweile in jedem Krankenhaus knapp bemessen sind, haben weniger Zeit für Patienten, wenn sie in Sitzungen und am PC sitzen und für das QM seitenweise Zahlen und Worte eintragen.

Wenn man einen Patienten mit einem Gesundheitsproblem vor sich hat, muss man ihm zuhören, ihn entsprechend seiner Angaben einschätzen, untersuchen und eine Behandlung einleiten. Jeder Patient ist anders, jede Erkrankung manifestiert sich anders. Die ärztliche Kunst besteht nicht darin, bei allen Menschen das Gleiche zu tun, sondern ganz im Gegenteil, sich auf jeden einzelnen Menschen einzustellen und Untersuchungen und Behandlungen anzupassen. Es hilft keinem Arzt wirklich, aus dem Regal ein „SOP“ herauszunehmen, um einem Patienten eine Behandlung angedeihen zu lassen.

Seit je her waren Ärzte bemüht, ihre Behandlungen zu optimieren und das Beste für Patienten zu erreichen. Dafür haben sie weder QM noch SOP´s gebraucht, sondern Engagement, Menschlichkeit, Zuwendung, Kenntnisse, Geschick und vor allem Erfahrung. Keine dieser sechs Eigenschaften ist Bestandteil des QM; sie können weder durch den TÜV noch durch Zertifikate bescheinigt werden. Wenn man meint, dass man durch Qualitätsmanagement „endlich die richtigen Strukturen einführt“, beleidigt man diejenigen, die seit langem im Krankenhaus arbeiten.

Prof. Dr. Dr. Serban-Dan Costa, Direktor der Universitäts-Frauenklinik Otto-von-Guericke, Universität Magdeburg

*Frei nach Richard Feynman, Physik-Nobelpreisträger. Originalzitat: „Wissenschaftsphilosophie ist für die Wissenschaftler ähnlich nützlich wie die Ornithologie für die Vögel.“

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am Donnerstag, 20. November 2014, 09:24

Dr. med. Ulrich Paschen: Da wundere ich mich aber...


Da wundere ich mich aber, was der Kollege Costa für QM hält. Ob das so in seiner Klinik gelehrt wird?
Wenn ich ihm in einem zwei Minuten erklären müsste, was QM ist, dann würde ich das so ausdrücken: natürlich machen Sie die bestmögliche Medizin, natürlich wollen sie Ihre Patienten wieder gesund machen oder ihnen helfen, mit ihrer Krankheit ein möglichst würdiges Leben zu führen. Aber wenn das jemand bezweifelt, was machen Sie dann? Können Sie die Güte, auf die sie sich berufen, auch beweisen? Wir tun uns damit oft schwer, mit unangenehmen Folgen: wir werden beschuldigt, Geld zu verschwenden, Fehler gemacht zu haben, nicht alle unsere Aufmerksamkeit auf den Patienten konzentriert zu haben, vielleicht sogar nachlässig oder gleichgültig gewesen zu sein. Die Kostenträger wollen nicht für etwas bezahlen, was nichts nützt. Wir müssen uns um unsere berufliche Anerkennung inzwischen einige Sorgen machen. Jammern hilft da nichts.
QM ist nun ein Vorgehen, das dabei helfen kann. Sein wichtigstes Anliegen ist die Darlegung der Qualität, früher noch etwas umständlich aber klarer „Qualitätsnachweisführung“ genannt. Manchmal ist das einfach, manchmal fast unmöglich. Oder können Sie beweisen, dass eine Infektion unvermeidbar war? Doch nur dann, wenn die Infektion trotz Einhaltung aller Hygieneregel eingetreten ist. Wie aber weist man das nach? Können Sie Sterilität sehen? Sie vertrauen darauf, weil Ihre Instrumente nach einem validierten und verifizierten Verfahren behandelt wurden, weil Sie eine nach Standard arbeitende vielleicht sogar nach DIN EN ISO 13485 zertifizierte Sterilisationsabteilung haben. Statt selbst zu kontrollieren prüft für Sie ein unabhängiger Sachverständiger und stellt darüber ein Zeugnis aus – ein Zertifikat. Nicht, um es im Eingangsbereich stolz aufzuhängen, sondern damit Sie die Bürde Ihrer Verantwortung leichter tragen zu können.
So läuft das bei Arzneimitteln, bei Medizinprodukten, bei Lebensmitteln und vielen Produkten des Alltags. Auch die Industrie war darüber nicht immer erfreut. Aber die Verantwortung für die Produkte zwingt dazu, sich jederzeit zu vergewissern, dass das eigene Produkt hält, was es verspricht.
Ob das dem Patienten zu besseren Behandlungen verhilft? Das weiß ich auch nicht. Müssen wir die Wirksamkeit des QM erst in Studien nachweisen? Wenn wir uns bei jeder Behandlung vergewissern, ob die Ziele erreicht wurden, ob unsere Verfahren wirksam, sicher und annehmbar, ihre Durchführung zuverlässig sind und die Indikation angemessen ist, dann sind sie vielleicht zu gut, um noch verbessert zu werden. Aber immer gewinnen wir eins: die Gewissheit, dass es so ist. Das will QM. Und es müsste mit dem Teufel zugehen, wenn dabei nicht das eine oder andere, was unrund läuft, aufgedeckt und verbessert wird. QM will Vertrauen schaffen, mehr nicht. Für die Qualität Ihrer ärztlichen Behandlung sind allein Sie verantwortlich
Wenn die Produkthersteller und Dienstleister uns in der Qualitätsdarlegung weit vorausgeeilt sind, sollte uns das nicht dazu verleiten, QM als Erfindung der Industrie abzutun. Wir sollten beschämt sein, dass bei Kinderspielzeug, simplen Haushaltsgegenständen und Transport- und Hoteldienstleistungen mehr Sorgfalt auf die Qualität verwandt wird als wir sie für unsere Behandlungen gelten lassen. Wir gefallen uns immer noch in der Rolle der Helfer in der Not, bei der es kein Gebot gäbe.
Die Forderung eines Qualitätsnachweises ist berechtigt und wir müssen uns ihr stellen, wenn die Medizin weiter Geltung beanspruchen will. Dafür müssen wir noch intensiver evaluieren und überwachen als wir bisher getan haben. Wir fangen nicht bei null an, aber wir müssen mehr tun und das gezielter.
Wir brauchen dafür Personal und Techniken, die uns solche Beweise schaffen. Ja, das ist mehr Schreibarbeit, wenn es uns nicht gelingt, die Dokumentation zu verschlanken. Das gibt es nicht zum Nulltarif. Früher kannten die Krankenhäuser keine Buchhaltung. Als sie eingeführt wurde, brauchte man Buchhalter, Controller und ein Finanzwesen. Vergleichen Sie das QM ruhig mit dieser Erweiterung der Nachweispflichten: wir können doch nicht das Geld der Versicherten ausgeben, ohne darzulegen, wofür. Wir können doch nicht einfach verlangen, dass man uns vertraut, aber den Beweis dafür schuldig bleiben.
Qualitativ gute Medizin haben wir immer gemacht, auch ohne QM. Das müssen wir voraussetzen. Dafür sind Sie als Chefarzt verantwortlich. Für die Mühe des Nachweises der Qualität Ihrer Arbeit brauchen Sie aber Unterstützung. Das tut sich nicht von selbst. Das ist dann keine Parallelwelt, sondern Bestandteil Ihrer Aufgabe: Gutes tun und das auch beweisen zu können. Dazu dient QM: im Vertrauen auf die eigene Leistung guten Gewissens arbeiten und sich im Falle eines Zweifels erfolgreich verteidigen zu können. Wenn QM das nicht leistet, sondern nur mit schicken Urkunden die Eitelkeit befriedigt, brauchen wir es nicht.
Betrachten Sie QM einmal aus dieser Richtung. Sie werden QM als eine fachlich wohl aufgestellte Tätigkeit entdecken. Denn nicht alles, was sich so nennt, ist auch schon QM.
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am Mittwoch, 12. November 2014, 19:15

Dr. med. Wolfgang Bolm: Wie mutig

Sehr geehrte Kollegen , wie mutig, mit Billroth (1860 !) "jeden Arzt für einen Scharlatan" zu halten, der nicht in der Lage ist, seine Leistungen in Zahlen auszudrücken. Leider bleibt Ihr Text Pro Qualitätsmanagement im Krankenhaus jeden empirischen Beweis schuldig, das QM dem Patienten nutzt, das gilt auch für die von Ihnen zitierte Literatur. Das tut weh, habe ich doch selbst versucht, zusammen mit 7 Berliner psychiatrischen Tageskliniken den Nutzen von peer-reviews individueller Therapiepläne zu beweisen.(1) Der erhoffte Nutzen ließ sich in einer kritischen Reanalyse der Daten nicht sichern (2), leider hat sich für das Thema keine Publikationsmöglichkeit gefunden. Umso verdienstvoller, dass das Ärzteblatt dem Kontra von S-D Costa ("Die Vorteile des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern wurde bis dato durch keine wissenschaftlichen Untersuchungen begründet") Platz gibt. Als Angehöriger habe ich bei drei Schwerstkranken das Elend des Personalmangels auf das Bitterste mitleiden müssen: Wir dürfen den Politikern mit der aufgezwungenen Alibiveranstaltung QM nicht länger ermöglichen, sich aus der Verantwortung für ihre skandalöse Politik sozialer Kürzungen zu schleichen ! Was QM evident bewirkt, ist die Kürzung der Zeit am Patienten. Ich plädiere für ein Moratorium , bis in drittmittelfinanzierten Studien bewiesen werden kann, welche QM ihren Aufwand wert ist.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. med. Wolfgang Bolm
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am Mittwoch, 12. November 2014, 19:14

"Des Kaisers neue Kleider" - Surrogatdienstleistungen im Gesundheitswesen

DANKE !
Endlich hat mal jemand den Mut gehabt, dem "Kaiser" anzudeuten, dass er fast gar nichts an hat, dafür aber teuer bezahlt. QM im Krankenhaus: Jahrelang durfte ich solchem Unfug beiwohnen.
Aber nein: Er ist ja sooo wichtig - wenn wohl auch vornehmlich für die Protagonisten dieser erfolgreichen Geschäftsidee, die dem Kunden kaum, dem Anbieter aber erheblichen realen Mehrwert generiert.

Es ist seit 2000 Jahren immer das gleiche Wertschöpfungsprinzip: (Er)finde ein Problem (z.B. "Sünde", "Fegefeuer", "hohes Cholesterin" oder eben "Qualität"), blase das ganze auf Teufel komm raus zum angsterzeugenden Hype auf und biete dann ein "Heilmittel" dafür: Ablassbriefe, CSE-Hemmer oder eben "QM". Dabei darf das "Heilmittel" aber nur begrenzt wirken und muss regelmässig neu erworben werden - sonst funktioniert die Geschäftsidee nicht ! Ausserdem sollte möglichst ein Monopol für dieses "Heilmittel" bestehen (Wie"viele" QM-Firmen teilen sich den deutschen Markt ?) und zu guter Letzt darf der Erfolg nicht einklagbar sein - am besten man definiert gleich selbst, was "Erfolg" ist. Nun baut man noch ein Metastasierungsmodul ein ("Nach Zertifizierung = vor Rezertifizierung"): Der Kunde muss nun auch seine "Lieferanten" zur "Zertifizierung" bewegt haben, sonst gibt es keine "Rezertifizierung"...und die Lieferanten dann wieder ihre Lieferanten. Man kennt sowas von gewissen Sekten. Ach ja und... "Audit" ... wo hatten wir diesen Begriff nicht auch schon mal gehört ?... war was mit Wissenschaft.. "Scientolo.." oder so ähnlich...

Das funktioniert inzwischen perfekt: Während Beschwerden von braven CSE-Hemmer-Konsumenten über dennoch eingetretenen Herzinfarkt schon überraschend selten sind, liegen die Zahlen "zertifizierter" Beschwerdeführer über nicht eingetretenen Geschäftserfolg noch niedriger. Nur die dokumentierten Beschwerden unzufriedener postmortaler Ablassbriefkäufer waren damals noch seltener.
Es scheint hier somit in allen drei Fällen eine beneidenswert hohe Produktqualität vorzuliegen.

Im Ernst: Wer sowas schon mitgemacht hat, der fragt sich, wo er lebt. Ganze Abteilungen eines Großklinikums sind zeitweise nur sehr eingeschränkt handlungsfähig weil Berge von Papieren auszufüllen und Funktionsträger in Dauersitzungen abgetaucht sind - und jeder findet das normal. Krankenhausverwaltungen (die keine Mühen scheuen, an den eigenen Mitarbeitern jeden Cent zu sparen - ganz besonders gern an deren Überstunden) verpulvern freudestrahlend Unsummen für monatelange überstundengenerierende Prozeduren und Sitzungen mit Ergebnissen, die ein durchschnittlich begabter Insider (oder eben der Chef) auch bei einem Glas Rotwein in einer einzigen selbstkritischen Mußestunde zuwege gebracht hätte. Die "Zertifizierung" selbst wird dann nach quälenden Wochen beifallheischend als großartige gemeinsame Leistung gefeiert (für WEN auch immer hier WAS erreicht wurde), danach widmet man sich dann wieder dem üblichen Wegdiskutieren geleisteter Mehrarbeit.

Ob die für den industriellen Kontext geschaffenen QM-Definitionen und Methoden dabei passen, ist relativ egal. Der Begriff des "Kunden" im Gesundheitswesen ist undefiniert und wird deshalb meist mit "Patient" gleichgesetzt - was (zumindest bezüglich des GKV- oder gar Sozialamtspatienten) völlig abstrus ist, denn dieser erfüllt schlichtweg die Kriterien eines "Kunden" nicht. Sind zuweisende Ärzte also dann die "Kunden".. oder die Krankenkassen ??? Keiner weiss es - aber was soll´s: Monopolistische und diktatorische Glaubenssysteme hatten es noch nie nötig, ihre eigenen Kriterien zu erfüllen, denn sie stehen ja bekanntlich über diesen.

Wir sind ein Land geworden, in dem nicht der Produzent eines Produktes (respektive Erbringer einer Dienstleistung) reich wird, sondern die Berater der Verwalter der Verwalter der Verwalter derjenigen, die den wirklichen Mehrwert erwirtschaften. Das kann man dann allerdings auch als "Dienstleistung" sehen. Nur: Wem wird hier ein Dienst erwiesen ?
Am Ende aller "Prozesse" steht im Krankenhaus immer das gleiche: Personalmangel bei denen, die die Arbeit am Patienten verrichten, denn für die bleibt kein Geld mehr übrig.
Ergebnis: Es ist wichtiger, dass eine Leistung dokumentiert, als dass sie wirklich erbracht wird: Soll Oma Dösbaddel von Zimmer 17 doch zum Wechseln ihrer vollen Windel auf die Spätschicht warten - Hauptsache, es ist dokumentiert, dass der Windelwechsel erfolgt sei. DAS ist dann "Qualität" !

In jedem Prozess sieht der Rechtsstaat Verteidiger vor. Wo sind die Verteidiger in bzw. vor metastasierenden QM-"Prozessen"?
...oder wollen wir warten bis sich auch noch die Patienten vor Einlieferung in die Notaufnahme "zertifizieren" lassen müssen?

Dr. med. Rainer Voss,
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am Mittwoch, 12. November 2014, 19:13

Dr. med. Armin Lauterwald. Spricht mir aus der Seele

Sehr geehrte Mitglieder der Redaktion, Professor Costa spricht mir mit seiner klaren Stellungnahme gegen die
Realitäten des Qualitätsmanagements im Krankenhaus aus der Seele. Die Umleitung von Ressourcen in vorgebliche
Maßnahmen, die der Qualitätssicherung dienen sollen, anstatt sie durch Ärzte und Pflegekräfte den Patienten
unmittelbar zu Gute kommen zu lassen, ist schwer begreifbar. Hier setzt auch die Kritik im Pro-Beitrag an, in
welchem die Verzerrungen des Begriffs Qualitätsmanagement durch eigene Interpretationen der
Krankenhaus-Verantwortlichen dargestellt sind. Hauptziel der meisten Krankenhäuser ist die Zertifizierung, um
bei Budget-Verhandlungen keine Nachteile zu erleiden und das Zertifikat am Eingang und auf Briefköpfen
präsentieren zu können. Die tatsächliche Ergebnisqualität von Krankenhausbehandlungen bleibt den Krankenhäusern
ohnehin meist verborgen, da DRG/MDK-gesteuerte frühzeitige Entlassungen und aufgezwungene ambulante
Operationen diese eigene Ergebniskontrolle nahezu unmöglich machen.
Beste Grüße Dr. med. Armin Lauterwald
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am Mittwoch, 12. November 2014, 19:13

Prof. Dr. med. Dipl. Psych. J.M. Wenderlein: Kontra- Darstellung zu ist nicht zu widersprechen

QM sollte Leistungs-Erbringer direkt einbeziehen

Der Kontra- Darstellung zu "QM im Krankenhaus" ist nicht zu widersprechen, aber Ergänzungen überlegenswert. Die betriebliche Qualität von Krankenhäusern ist als dynamischer Prozess stetig zu verbessern sowohl für Patienten als auch für dort arbeitenden Ärzte als primäre Leistungs-Erbringer. Letztere wollen immer weniger in der kurativen Medizin arbeiten, das gilt besonders für Berufsanfänger. Direkt nach erfolgreich abgeschlossenem Medizinstudium wirken Einblicke in Verwaltungstätigkeit ohne erkennbaren Bezug zur eigentlichen ärztlichen Tätigkeit abschreckend. Damit wird längerfristige Klinik-Tätigkeit nicht das Berufsziel. Darauf verweist ein Leserbrief in der gleichen DÄ- Ausgabe vom 19.9.14: bei Vertragsärzten sind 3 von 4 mit den Arbeitsbedingungen gar nicht zufrieden. Das bezieht sich insbesondere auf immer mehr administrative Anforderungen.
An Kliniken ist die Situation nicht besser. Von Doktoranden ist zu erfahren, dass die Mehrheit nach Alternativen zur Kliniktätigkeit Ausschau hält.
Auf "Absprung" orientiert sind auch immer mehr jüngere Ärzte in Abteilungen mit offenen Arztstellen. Das bedeutet erheblich höhere Arbeitsbelastung über Monate und geht auch zu Lasten der Patienten. In Benchmarking- Zeiten sollten nicht besetzte Arztstellen und absolvierte Weiterbildungszeiten der vorhandenen Ärzte ausgetauscht werden. So verstandenes QM macht Sinn im Patienten-Interesse.
Im Pro- QM- Beitrag wird wohl auf Führungsstrategien verwiesen, aber nicht explizit auf obige praktisch-pragmatische Aspekte. Immer mehr Prozess-Optimierung für bessere Patientenversorgung löst bei noch idealistischen Berufsanfängern nur Kopfschütteln aus:

Fazit: QM ja, aber nur wenn die Zufriedenheit der Ärzte mit dem Krankenhaus-Betrieb auch erfasst wird. Schlechtes Betriebsklima ,-
u . a. durch realitätsferne SOP- Vorgaben-, kombiniert mit Ärzte-Mangel schadet den Patienten .Das gilt nachhaltig gedacht auch für Krankenhäuser in Bench - Marking- Zeiten.

Prof. Dr. med. Dipl. Psych. J.M. Wenderlein
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am Mittwoch, 12. November 2014, 19:12

Dr. med. Klaus H. Seidenstücker: Professor Serban-Dan Costa aus vollem Herzen zustimmen

Man dem Deutschen Ärzteblatt nicht genug gratulieren, das Thema Qualitätsmanagement mit Pro und Kontra aufgenommen zu haben.
Persönlich möchte ich Herrn Professor Serban-Dan Costa aus vollem Herzen zustimmen. Im Laufe eines Berufslebens kommt man als Arzt zwangsläufig in die Position des fachkundigen Zeugen, der den Medizinbetrieb als Empfänger erlebt; entweder als selbst von Krankheit betroffener oder als Angehöriger bzw. Freund eines Patienten. In einem auf knappe Personalstrukturen (lean management) angelegten Wirtschaftszweig folgt die Aufmerksamkeitsverteilung zum erheblichen Teil der Forderung nach Nachweis der Arbeitsschritte. So wird zum Beispiel die Verteilung eines Medikaments dokumentiert; ob es auch eingenommen wurde bleibt häufig unerkannt. Wie gelingt da die ‚Einstellung‘ eines Patienten, die ja schon durch den Schichtwechsel erschwert ist?
Die Papierform ist toll. Zuwendung zum Patienten scheitert oft daran, dass die (Arbeits-) Zeit nun einmal endlich ist!
Echte Qualitätssicherung ist weitgehend eine Frage des Bewusstseins, nicht unbedingt der auf Zertifizierung angelegten Doppelstrukturen.

Dr. med. Klaus H. Seidenstücker
Avatar #692141
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am Mittwoch, 12. November 2014, 19:11

Michael Karmann: Der Artikel spricht mir aus der Seele.

Der Artikel von Herrn Prof. Costa spricht mir aus der Seele. Für QM und ein Zertifikat wird viel Zeit und Geld aufgewandt, ohne dass Qualität überhaupt gemessen, geschweige denn verbessert wird. In unserem Haus sind ist ein messbares Ziel die Kühlschranktemperatur. Diese muss natürlich im "therapeutischen" Bereich liegen. Deshalb wird dreimal am Tag die Temperatur festgehalten. Ganz wichtig sind auch Handzeichenlisten. Ob die Mitarbeiter auf den Listen überhaupt noch im Haus beschäftigt sind, oder ob die Handzeichen hinter den Anordnungen mit einem Handzeichen auf besagten Listen übereinstimmen, interessiert niemanden. Leicht zu messen und zu kontrollierende Dinge sind wichtig und der Jubel ist groß, wenn alles zur Zufriedenheit der Kontrolleure geregelt ist.
Überraschend für mich fand auch der Pro-Artikel meine Zustimmung. Das Kreuz mit dem QM ist die Beschränkung auf Formalismen. Aber wie will man medizinische Qualität messen und vergleichen? Die Zahl der eingelieferten Herzinfarktpatienten, welche die Klinik lebend verlassen? Wenn alle diese Patienten ein Antihypertensivum (vielleicht sogar ein ganz bestimmtes?) verordnet bekommen? Wenn alle beim Herzkatheter waren? Sicher kann man Regularien und Checklisten erstellen, die einen genauen Weg von der Aufnahme bis zur Entlassung vorzeichnen. Qualität wird man damit nicht erreichen. Es wäre schön, wenn der Dokumentations- und Regulierungswahnsinn abgebaut werden könnte. Und ich bin gerne bereit, meine Arbeit auf Qualität beurteilen zu lassen. Denn Verbesserungen sind immer möglich.
Michael Karmann
Avatar #616171
Rhodesiana
am Mittwoch, 12. November 2014, 18:48

Super Kommentar

Uns Niedergelassenen geht es ähnlich. Das QM ist zu 90% unsinniger Schwachsinn.
Daran bereichert sich die paramedizinische Bürokratie. Stimme dem Autor vollkommen zu und hoffe auf eine Nachdenklichkeit in unserem Bereich.
Avatar #578084
hoppenrath
am Samstag, 11. Oktober 2014, 15:55

QM

Der Artikel von Herrn Prof.Dr.Dr.Costa ist gegen den mainstream,aber extrem zutreffend. In einigen wenigen Bereichen muss QM sein (zB.Chirurgie,Labor).
Ungezielt im Krankenhaus oder der Praxis,meist mit allen möglichen Zertifizierungen verziert,kostet es wertvolle Arbeitszeit,die in der unmittelbaren Arbeit mit/am Patienten fehlt,egal ob bei Pflege- oder ärztlichem Personal.
Man hat häufig das Gefühl,dass die Listen abgehakt wurden, ohne dass wirklich etwas geändert wurde,sonst dürften manche Fehler eigentlich nicht mehr vorkommen.
QM als reine Werbung oder Alibiveranstaltung ist ineffektiv und verschwendet kostbare Zeit.
Dass zahlreiche Vorturner mit Schulungen und Zertifizierungen viel Geld verdienen (und kosten) ändert daran nichts.

Dr. Hans Georg Hoppenrath
Arzt f. Allgemeinmedizin
Buchenweg 13
66484 Großsteinhausen

Avatar #50897
rohs
am Freitag, 10. Oktober 2014, 22:47

Herzlichen Dank!

Ich dachte erst, mein Leserbrief sei nicht gut genug, als er nicht angenommen wurde, der Grund war aber laut Ärzteblatt die Flut an ähnlichen Kommentaren, sie sprechen der Ärzteschaft aus der Seele: Ich schrieb per Mail:
Herzlichen Glückwunsch zu dem Artikel, in dem endlich einmal und längst überfällig dem scheinbar unaufhaltsam um sich greifenden Qualitätsmanagement und Qualitätssicherungswahn Paroli geboten wird. Neben meiner Person sind mir einige Kolleginnen und Kollegen bekannt, die ihre leitende Position im Krankenhaus unter anderem deshalb verlassen haben, weil sie wegen der treffsicher beschriebenen Umstände die notwendige Zeit am Patienten nicht mehr fanden. Dieses nur, um die so genannten Fachleute in ihrem Datenerhebungswahn zu befriedigen um die passenden Zertifikate kaufen zu dürfen. Auch sind die finanziellen Zustände im Gesundheitswesen zur Zeit u. a. der Tatsache geschuldet, daß diese nichtmedizinischen Fachleute ebenso über die Zertifikatgebühren letzlich aus dem Topf der Krankenversicherer bezahlt werden. Wer kontrolliert eigentlich die Qualität jener selbst ernannten Fachleute, die es sich trauen, mit ihren nichtvalidierten Methoden unsere Qualität messen zu wollen?

Dr. med. Stephan Rohs
Avatar #25195
robertsoell
am Dienstag, 30. September 2014, 10:51

Wer die Wahrheit spricht, braucht ein schnelles Pferd ?

Herzlichen Glückwunsch an den Autor ! Er spricht sicherlich 85 % der Krankenhausärzte aus dem Munde. Warum lassen wir uns so von der Zertifizierungsindustrie das Fell über die Ohren ziehen ? All das zum Schaden unserer Patienten, der immer knapperen Ressourcen und des gesunden Menschenverstandes !
Avatar #687046
pmann
am Freitag, 26. September 2014, 09:35

Dosis sola venenum facit

Wenn seit je her Ärzte bemüht waren, "ihre Behandlungen zu optimieren und das Beste für Patienten zu erreichen", wie erklären Sie sich dann die gravierenden Qualitätsunterschiede z.B. in verschiendenen Krankenhäusern? Warum gibt es z.B. Einrichtungen, in denen eine Schwangere ein 3-fach erhöhtes Risiko hat, ein azidotisches Kind zu gebähren? Oder wo man eine 40%-ige Chance hat, bei einem nicht-pathologischen Befund ein Ovar (oder 2) entfernt zu bekommen? Ärzte sind Menschen, die nicht allwissend sind und Fehler machen (meistens aus Unwissenheit). Natürlich ist QM nur sinnvoll, wenn es richtig und effizient angewandt wird, was aktuell meistens nicht der Fall ist (das muss im Gesundheitssystem erst gelernt und adaptiert werden). Aber in 2014 kann sich niemand, der an der Gesundheit der Menschen interessiert ist, erlauben QM als unnötig zu bezeichnen. Weil eben die Qualität nicht überall gleich ist. Aber das ist als Direktor einer Uniklinik, wo hoffentlich die beste Qualität gewährleistet ist, schlecht vorstellbar...
Avatar #539999
klausenwächter
am Mittwoch, 24. September 2014, 08:57

Externe Expertiese

Die breit gefächerte Kritik an der Qualitätssicherung sollte das Kind nicht mit dem Bade ausschütten. Bereits der Ansatz Standards mit regelmäßigen Kontrollen zu erfassen ist zu begrüßen. Die Fehlentwicklungen der Qualitätssicherung in der Medizin zum krass plakativen Werbemittel bestehen. Während industrielle Qualitätssicherung naheliegende Parameter der Produktion erfasste und mittelbar Qualitätsziele für die Außendarstellung formulierte, wurde in der Medizin der historische Verlauf durch rechtliche Vorgaben beschleunigt und durch das "Wettbewerbsziel" zusammen mit der "Pflicht zur Veröffentlichung" konterkarriert. Wo nun schwerwiegende Lücken in der Qualitätskontrolle, das meint rechtliche Implikationen im Schadensfall, auffallen, werden Qualitätsvorgaben für öffentliche medizinische Einrichtungen formuliert werden. Die Diskussion von Qualitätsbegriffen in der Medizin hat die Fachausschüsse der Parteien erreicht. Expertise wird nicht in den Reihen von Interessensinvolvierten gesucht.
Avatar #690636
Dr. C. Hessler
am Dienstag, 23. September 2014, 16:59

Chapeau!

Sehr geehrter Herr Prof. Serban-Dan Costa,
Ich möchte mich ganz herzlich für die brillante Analyse bedanken und würde jeden Ihrer Sätze sofort unterschreiben.
Leider glaube ich aber auch, das man die Entwicklung kaum noch stoppen kann. Mittlerweile ist die Macht der "patienten- und praxisfernen Theoretiker" beängstigend groß geworden, nicht zuletzt auch deswegen weil unsere eigenen ärtzlichen Institutionen immer wieder versagen.
Obwohl jeder in der Klinik Tätige weiß, dass die Realität genauso ist wie Sie sie beschreiben, haben nur die wenigsten von uns den Mut dies auch öffentlich zu artikulieren. Stattdessen springt man auf den Zug auf und bläßt ins gleiche "Horn".
Es könnte ja sonst ein Patient in eine andere Klinik gehen.
In diesem Sinne Chapeau, wenn auch ein wenig hoffnungslos.
Dr. C. Hessler
CA Visceralchirurgie, Heilig-Geist-Hospital Bingen

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