ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2014Afghanistan im Jahr des Truppenabzugs: Hilfe voller Risiken

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Afghanistan im Jahr des Truppenabzugs: Hilfe voller Risiken

Dtsch Arztebl 2014; 111(38): A-1562 / B-1341 / C-1273

Schmitt-Sausen, Nora

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In das afghanische Gesundheitswesen fließen millionenschwere Aufbauhilfen. Erfolge sind unverkennbar. Doch die medizinische Versorgung bleibt in einigen Landesteilen katastrophal.

Großer Andrang herrscht in einem Krankenhaus in Kabul. Frauen und Kinder warten auf ihre Behandlung. Fotos: picture alliance
Großer Andrang herrscht in einem Krankenhaus in Kabul. Frauen und Kinder warten auf ihre Behandlung. Fotos: picture alliance

Afghanistan ist ein rauer Flecken Erde. Je nach Region sind die Winter eisig, die Sommer stickig und trocken. In den kalten Monaten erfrieren Kinder auf den Straßen, an den mehr als 40 Grad heißen Sommertagen darbt das Vieh. Immer wieder wird das Land von Naturkatastrophen heimgesucht. Als sei das nicht genug, tobt in Afghanistan seit drei Jahrzehnten ein blutiger Kampf um Macht und Besitz. Glaubenskrieger und Warlords diktieren, welche Gesetze gelten. Mehrfach wird das Land zum Spielball internationaler Konflikte, seit 2001 herrscht wieder Krieg.

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Das Land zählt bis heute zu den unterentwickeltsten Ländern der Welt. 70 Prozent der Menschen sind Analphabeten. Im Alltag regieren Armut, Hunger, Arbeitslosigkeit und Korruption. Häusliche Gewalt und Zwangsehen gehören zur Tagesordnung. Der Drogenhandel blüht, die Justiz schaut vielerorts tatenlos zu. Elementare Stützen einer Gesellschaft wie Infrastruktur, Bildungswesen, Verwaltung und Polizei liegen vielerorts brach.

Mehr als 40 Milliarden Dollar flossen in Hilfsmaßnahmen

Mit am schlimmsten steht es um das Gesundheitswesen. Der Bevölkerung fehlt grundlegendes Gesundheitswissen, selbst in elementaren Gebieten wie Hygiene. Es mangelt an Geld, qualifiziertem Personal, sauberem Wasser, Strom, medizinischen Geräten und Medikamenten. Selbst eine Basisversorgung ist in weiten Teilen des Landes über viele Jahre kaum möglich gewesen. Das Wenige, was an Versorgung gegeben war, konnten viele der fast 30 Millionen Afghanen nicht bezahlen. Der afghanische Staat half ihnen nicht, private Einrichtungen und Hilfsorganisationen sprangen ein. Die Folge der desolaten Strukturen: eine extrem hohe Kinder- und Müttersterblichkeit, eine geringe Lebenserwartung, schwere und weitgehend unbehandelte psychische Erkrankungen sowie weit verbreitete Krankheitsbilder wie Unterernährung, Hepatitis, Cholera, Aids, Malaria und Tuberkulose. In nahezu sämtlichen Gesundheitsindikatoren und -statistiken rangiert Afghanistan seit Jahren auf einem der letzten Plätze.

Heute, im Jahr des Truppenabzugs, wird gerade das Gesundheitswesen als Erfolgsbeispiel für den internationalen Einsatz genommen. Der Aufbau einer Basis-Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung war eines der prioritären Ziele, als der Westen sein Engagement zur Stabilisierung des Landes begann. Dafür hat Afghanistan in den vergangenen Jahren sehr viel Geld erhalten. Mehr als 40 Milliarden US-Dollar sind allein an Entwicklungshilfeprojekte und in die humanitäre Hilfe geflossen. Ein Großteil davon ging in das Gesundheitswesen. So schnell hat noch nie ein Land so viel Geld erhalten. Doch was haben die Millionenspritzen tatsächlich gebracht?

In der Spitze sind 2 000 Hilfsorganisationen im Land

Gerade im Gesundheitssektor sind die Hilfsprojekte im Land kaum zählbar. Die Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit unterstützt im Auftrag des Auswärtigen Amtes das afghanische Ge­sund­heits­mi­nis­terium dabei, Strukturen und Standards im Regionalkrankenhaus Masar-e Sharif zu verbessern. Die KfW-Entwicklungsbank baut zerstörte Einrichtungen wieder auf. Das Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung bildet Hebammen aus. Die Welt­gesund­heits­organi­sation fördert das Bewusstsein für Frauengesundheit. Ärzte ohne Grenzen hat Chirurgen an vier Krankenhäusern in den Provinzhauptstädten. Save the Children kümmert sich um die Vorsorge bei Schwangeren, Neugeborenen und Kindern. Die Bill-Gates-Stiftung investiert seit Jahren in Impfschutz. Diese Liste ließe sich noch lange fortsetzen. In der Spitze sind nahezu 2 000 Hilfsorganisationen aus aller Welt im Land.

Das Opfer eines Bombenanschlags wird von einem Mitarbeiter von Ärzte ohne Grenzen versorgt.
Das Opfer eines Bombenanschlags wird von einem Mitarbeiter von Ärzte ohne Grenzen versorgt.

Erfolge sind definitiv da. Eine Basisversorgung kann zumindest in strukturstärkeren Regionen gewährleistet werden, wenn auch nach wie vor nur mit Hilfe aus dem Westen. Es wurden tatsächlich viele neue Gesundheitseinrichtungen gebaut. Die gesundheitliche Aufklärung, gerade bei Frauen, konnte verbessert werden. Die Sterblichkeitsraten sind deutlich zurückgegangen, die Lebenserwartung der Afghanen ist gestiegen. „Das Leben der afghanischen Bevölkerung ist besser geworden, auch weil Gesundheitseinrichtungen da sind“, bestätigt Masood Karokhail von der afghanischen Nicht-Regierungsorganisation The Liaison Office, der im Frühsommer zu Gast bei Ärzte ohne Grenzen in Berlin war. Kaum einer der Akteure verneint den Fortschritt. Nur der eine betont ihn mehr, der andere weniger. Sicher ist aber: Die Frage, ob die Lage heute gemessen am Aufwand der vergangenen 13 Jahre zufriedenstellend ist, ist sehr viel schwieriger zu beantworten. Und fest steht auch: Viele Millionen sind wirkungslos im Land versickert, weil sie nicht nachhaltig investiert wurden.

Die Realität heute: Der Zugang zu Gesundheitseinrichtungen ist für weite Teile der Bevölkerung weiterhin schwierig, die Anzahl der Anlaufstellen noch immer zu gering. Die schwierige Sicherheitslage in weiten Teilen des Landes macht eine flächendeckende Versorgung nahezu unmöglich. Schwangere sterben bei der Geburt auf dem weiten und gefährlichen Weg in eine Klinik, Verletzte können nur unzureichend versorgt werden, Kranke müssen sich selbst helfen. Das Gesundheitswissen ist nach wie vor lückenhaft. Eine afghanische Frau bekommt im Durchschnitt mehr als sechs Kinder. Viele davon erleben den fünften Geburtstag nicht. Von denen, die durchkommen, ist ein Großteil akut unterernährt.

Ärzte ohne Grenzen gehört zu den Organisationen, die ihr Ohr nah an der afghanischen Bevölkerung haben. 2013 befragten die Helfer in einem Zeitraum von sechs Monaten 800 Afghanen, die in einem ihrer Krankenhäuser behandelt wurden. Sie wollten wissen, wie es um den Zugang zur medizinischen Versorgung im Land steht. Die Ergebnisse präsentierte die Organisation Anfang 2014. Sie sind dramatisch: „Jeder fünfte befragte Patient hat uns berichtet, dass ein Familienangehöriger oder ein enger Freund im vergangenen Jahr gestorben ist, weil er nicht rechtzeitig medizinische Hilfe bekommen hat“, erklärte Christopher Stokes, Geschäftsführer von Ärzte ohne Grenzen in Belgien, von wo aus die Projekte in Afghanistan koordiniert werden. 40 Prozent der Befragten, die eins der Krankenhäuser erreicht haben, berichteten von Kämpfen, Minen, zeitraubenden Checkpoints oder Bedrohungen auf dem Weg in die Klinik.

Afghanistan bleibt für Helfer ein gefährliches Pflaster

Ärzte ohne Grenzen ging 1981 erstmals nach Afghanistan. Nach dem Mord an fünf Mitarbeitern zog sich die Hilfsorganisation 2004 aus dem Land zurück. Seit Mitte 2009 sind wieder Helfer im Land. Doch Afghanistan bleibt auch für diese ein gefährliches Pflaster. Nur wenige Wochen nach der Eröffnung einer Mutter-Kind-Klinik von Ärzte ohne Grenzen in der Provinz Khost explodierte dort eine Bombe. Es gab Verletzte. Monatelang wurde die Arbeit der Helfer eingestellt. Erst nach intensiven Verhandlungen mit allen Konfliktparteien konnte die Arbeit wieder aufgenommen und damit die afghanische Bevölkerung weiter versorgt werden. Nicht nur in Khost gehören Leibesvisitationen für Patienten, Angehörige und Personal zum Alltag, sobald sie eine Gesundheitseinrichtung betreten. Investitionen in die Sicherheit von Helfern, Patienten und Einrichtungen verschlingen landesweit einen großen Teil der zur Verfügung stehenden Hilfsgelder.

Die Rahmenbedingungen in Afghanistan sind für Bevölkerung und Helfer gleichermaßen schwierig. Und vor allem für die Fremden bleibt das Land auch nach Jahren des Einsatzes ein Mysterium. „Wir können nur beurteilen, was wir auch sehen können. Und vieles in diesem Land können wir nicht beurteilen. Es gibt sehr viele Realitäten, aber nur sehr wenig Zugang“, sagte der langjährige deutsche Geschäftsführer Frank Dörner in Berlin. Afghanistan sei ein „extremes Land“, in dem eine schwierige Gemengelage herrsche.

In der Realität bedeutet das: Die internationale Hilfe konzentriert sich auf städtische Regionen. Ländliche Gebiete, gerade im Süden des Landes, sind für die Helfer nicht zugänglich. Dabei leben 80 Prozent der Afghanen auf dem Land. Doch die Sicherheitslage ist in einigen abgelegenen Regionen so angespannt, dass es weder in- noch ausländische Hilfsorganisationen, geschweige denn Regierungsmitarbeiter, verantworten können, ihre Mitarbeiter dorthin zu schicken. Wer weiß, dass Helfer einige Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen in den erschlossenen Gebieten schon als „katastrophal“ bezeichnen, kann sich denken, wie es um die medizinische Versorgung der Bevölkerung dort steht, wo bislang kein einziger ausländischer Dollar geflossen ist. Es sind unbegehbare Zonen, in denen die Afghanen sich selbst überlassen sind.

Selbst dort, wo Hilfe geleistet werden kann, herrscht oft Ressourcenmangel. Viele Krankenhäuser sind überlastet, es fehlt an qualifizierten Ärzten und Krankenschwestern. Eines der Kernprobleme abseits der Versorgungslücken ist außerdem, dass die Afghanen weiterhin den Großteil der Kosten für die medizinische Versorgung aus eigener Tasche zahlen müssen. Behandlungskosten, Zahlungen für Medikamente und Krankentransport fallen erheblich ins Gewicht. Es gibt Regionen, in denen 80 Prozent der Menschen von weniger als einem Dollar am Tag leben.

Was passiert nach dem Abzug der NATO-Truppen?

Doch wie geht es weiter für das Land? Die internationale Gemeinschaft verspricht, die Afghanen nicht hängen zu lassen, nachdem Ende 2014 nahezu alle Soldaten aus dem Land abgezogen sein werden. „Wir sagen den Menschen in Afghanistan: Wir lassen Euch nicht allein, Ihr werdet nicht im Stich gelassen“, verkündete der damalige Außenminister Guido Westerwelle (FDP) auf der internationalen Afghanistankonferenz Ende 2011 in Bonn. Noch zehn weitere Jahre, bis 2024 soll die afghanische Bevölkerung in elementaren Bereichen des öffentlichen Lebens Hilfe aus dem Ausland erhalten. Auch Hilfsorganisationen wie die Welthungerhilfe beteuern, dass sie die Unterstützung für das Land vorerst nicht einstellen werden. „Unser Grundmandat ist die langfristige Entwicklungszusammenarbeit“, sagte Präsidentin Bärbel Dieckmann in Berlin, betonte aber auch, wie wichtig es ist, dass ein Land wie Afghanistan lernt, auf eigenen Füßen zu stehen: „Unser Ziel ist immer, ein Land zu verlassen, weil die Hilfe zur Selbsthilfe gelungen ist.“ Ärzte ohne Grenzen will auf lange Sicht in Afghanistan bleiben und das Engagement künftig sogar ausweiten, „um den zunehmenden medizinisch-humanitären Bedarf zu decken“.

Inwieweit sich die harte Lebenswirklichkeit der Afghanen durch die weitere Hilfe verbessern wird, vermag niemand zu prognostizieren. Zuversicht ist allerdings nicht weit verbreitet. 2013 war nach offiziellen Angaben eines der gewaltreichsten Jahre seit Beginn des NATO-Einsatzes. Afghanistan-Kenner fürchten deshalb, dass sich die Situation nach Abzug der Truppen eher destabilisiert als stabilisiert. Dass Aufgebautes wieder in sich zusammenfällt wie ein Kartenhaus. Dass es der afghanischen Regierung nicht gelingt, das Zepter erfolgreich selbst in die Hand zu nehmen. Dass alte Mächte wieder an Einfluss gewinnen. Und irgendwann der Zeitpunkt kommt, an dem Regierungen und Hilfsorganisationen den Geldhahn zudrehen, ihren Rückzug aus der Krisenregion erklären und das gebeutelte Land sich selbst überlassen.

Noch ist es nicht soweit. Und bis dahin werden in den großen Städten wie Kabul und Masar-e Sharif weiter gut ausgestattete Krankenhäuser hochgezogen. Zugang zu vielen dieser Prestigeobjekte haben allerdings lediglich Afghanen, die über das nötige Kleingeld verfügen. Und ausländische Diplomaten, Soldaten und Entwicklungshelfer. Für die meisten Einheimischen bleibt Afghanistan ein rauer Flecken Erde.

Nora Schmitt-Sausen

Ein Land im Dauerkrieg

Afghanistan kommt nicht zur Ruhe: 1979 rückt die Sowjetunion in das Land ein, um die Kämpfe im eigenen Interesse zu beeinflussen. Der Westen reagiert auf die sowjetische Invasion verstimmt und unterstützt die antikommunistischen, afghanischen Kräfte – allen voran die USA. Nach dem Abzug der sowjetischen Truppen 1989 gibt es keine politische und militärische Ordnung mehr, Afghanistan versinkt im Bürgerkrieg. Mitte der 90er Jahre kommen die Taliban an die Macht, die Land und Leute unterjochen. Im Jahr 2001 wird Afghanistan erneut zum Spielball des Weltgeschehens. Der Terroranschlag auf das World Trade Center von New York wurzelte am Hindukusch. Als Reaktion auf die Anschläge vom 11. September erklären die USA der in Afghanistan ansässigen al-Qaida-Gruppe den Krieg. Die Staatengemeinschaft stellt sich den Amerikanern an die Seite. Seit 2001 sind NATO-Truppen im Kampfeinsatz. nos

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