ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2014Infektionsprävention bei Intensivpatienten: Dekolonisierung ist eine gute Strategie

MEDIZINREPORT

Infektionsprävention bei Intensivpatienten: Dekolonisierung ist eine gute Strategie

Dtsch Arztebl 2014; 111(38): A-1565 / B-1352 / C-1284

Lemmen, Sebastian; Podbielski, Andreas; Fätkenheuer, Gerd; Mattner, Frauke

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Ein erregerspezifisches Screening und die Isolierung des Patienten bei positivem Befund ist eine etablierte Strategie zur Infektionsprävention bei Intensivpatienten. Aktuelle Studien belegen: Die erregerunspezifische Dekolonisierung der Patienten ist effektiver bei weniger Nebenwirkungen.

Staphylococcus aureus: eine Bakterienkolonie unter dem Elektronenmikroskop. Foto: picture alliance
Staphylococcus aureus: eine Bakterienkolonie unter dem Elektronenmikroskop. Foto: picture alliance

Auf deutschen Intensivstationen werden außer Methicillinresistenten Stämmen von Staphylococcus aureus (MRSA) immer häufiger multiresistente gramnegative Stäbchen und vereinzelt Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) als Infektionsursache oder im Rahmen einer Kolonisation isoliert. Für diese Erreger gibt es spezifische Empfehlungen zu Screening, speziellen Isolierungsmaßnahmen und teilweise zu Sanierungsoptionen. Es wird aber kontrovers diskutiert, ob der Nutzen die Nachteile des erregerbezogenen Vorgehens überwiegt (1).

Nun weisen drei im vergangenen Jahr publizierte, prospektive, randomisierte Studien darauf hin, dass Programme zur verbesserten Händehygiene und tägliche antiseptische Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin bei Risikopatienten eine gute Alternative zu Screening und Isolierung der Patienten sein können. Diese Strategie hat den Vorteil, dass außer MRSA möglicherweise auch der Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen (MRGN) und VRE, aber auch der viel häufigeren Übertragung empfindlicher Erreger vorgebeugt wird. Zum hygienischen Vorgehen bei MRGN-Nachweis gibt es Empfehlungen des Robert Koch-Institutes, die je nach Resistenzmuster zwischen Standardhygiene und erweiterten Hygienemaßnahmen mit Einzelzimmerisolierung für Normal- beziehungsweise Intensivstation variieren (2). Dass sich so tatsächlich Transmissionen reduzieren lassen, bleibt zu hoffen – wissenschaftlich belegt ist dies nicht.

Für den Umgang mit VRE-positiven Patienten gibt es in Deutschland keine allgemeingültigen Empfehlungen. Die Isolierung aus hygienischen Gründen schützt in erster Linie andere Patienten und das medizinische Personal, der isolierte Patient profitiert davon primär nicht.

Isolierung hat Nachteile

Im Gegenteil: ausgeprägter Hospitalismus und vermeidbare, unerwünschte medizinische Ereignisse sind als Risiken für Patienten in Einzelzimmerisolierung bekannt, sodass eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vor Anwendung dieser Maßnahme notwendig ist (3, 4). Den weithin praktizierten erregerbezogenen, „vertikalen“ Ansätzen zur Infektionsprävention stehen „horizontale“ Ansätze gegenüber, die nicht gegen ein spezifisches Bakterium, sondern gegen die Gesamtheit der infrage kommenden Erreger gerichtet sind. Außer intensiven Schulungsprogrammen zur Verbesserung der Händehygiene in einer Studie stand in den aktuellen Publikationen der innovative Ansatz einer täglichen Hautdekolonisation mit desinfizierenden Lösungen (Chlorhexidin) im Zentrum. Als primärer Endpunkt wurde die Transmissionsfrequenz multiresistenter Erreger untersucht, in zwei Studien zusätzlich die Blutstrominfektionsrate.

In der Arbeit von Climo et al. (5) wurde für zwei Gruppen mit jeweils circa 4 000 Patienten auf acht Intensiv- und einer KMT-Station von sechs US-amerikanischen Krankenhäusern der Einfluss von Chlorhexidin-haltigen Waschtüchern im Vergleich zu Waschtüchern mit Seifenlauge auf die Transmissionsrate von MRSA und VRE und die Inzidenz von ZVK-assoziierten Infektionen für ein Jahr untersucht. Bei allen Patienten wurden Screeninguntersuchungen nasal auf MRSA- beziehungsweise perineal auf VRE-Trägerstatus bei Aufnahme und Entlassung durchgeführt. Patienten mit bekannter MRSA- oder VRE-Anamnese wurden sofort nach Aufnahme beziehungsweise sofort nach Detektion dieser Erreger beim Screening im Einzelzimmer isoliert. Die nosokomiale Transmissionsrate von MRSA und VRE konnte insgesamt um 28 Prozent von 6,6 Übertragungen/1 000 Patiententage in der Kontrollgruppe auf 5,5 in der Interventionsgruppe reduziert werden, wobei nur die VRE-Übertragungsrate statistisch signifikant sank. Der Anteil MRSA-positiver Patienten lag bei Aufnahme zwischen 2,4 Prozent und 23,3 Prozent und ist damit bis zu zehnmal höher als in Deutschland mit einer MRSA-Prävalenz von circa zwei Prozent – ein Grund für die Frage, ob die Studie für Deutschland relevant ist.

Antisepsis ist gut verträglich

Auch die MRSA-Übertragungsrate mit zwei pro 1 000 Patiententagen war in den Studienstationen deutlich höher als die Inzidenzdichte auf deutschen Intensivstationen mit 0,18 nosokomialen MRSA-Fällen pro 1 000 Patiententagen im Mittelwert. Insgesamt kam es zu 208 milden oder moderaten Hautreaktionen, die allerdings im Zusammenhang mit der antiseptischen Ganzkörperwäsche standen. Bei insgesamt circa 26 500 Tagen mit zentralen Venenkathetern (ZVK) konnte die ZVK-assoziierte Infektionsrate von 3,3 pro 1 000 ZVK-Tagen um 53 Prozent auf 1,55 pro 1 000 ZVK-Tage signifikant reduziert werden. Der Mittelwert ZVK-assoziierter Infektionen beträgt in Deutschland circa eine pro 1 000 ZVK-Tage, vergleichbar mit dem Wert in der Studie nach Intervention.

In einer zweiten wichtigen cluster-randomisierten prospektiven Studie wurde der Effekt des Auftragens von Mupirocin-Nasensalbe plus Ganzkörperwaschung (Chlorhexidin, zwei Prozent) untersucht (6). Primärer Endpunkt war auch hier die MRSA-Übertragungsrate auf Intensivstationen, sekundäre Endpunkte waren die Raten der MRSA-Bakteriämie und der Blutstrominfektionen. An dieser Studie nahmen circa 75 000 Intensivpatienten an 43 US-amerikanischen Krankenhäusern teil. Die Kliniken wurden in drei Studienarme randomisiert. Im ersten und zweiten wurde routinemäßig ein MRSA-Aufnahmescreening durchgeführt. Bei bekannter MRSA-Anamnese oder Nachweis im Screeningmaterial erfolgte die Isolation in Einzelzimmern. Im zweiten Arm wurde bei MRSA-Nachweis zusätzlich eine Dekolonisation über je fünf Tage mit nasaler Applikation von Mupirocin und einer Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin durchgeführt. Im dritten Arm fand kein Eingangsscreening statt. Hier wurde allen Patienten über fünf Tage Mupirocin nasal appliziert und über den gesamten Aufenthalt eine tägliche Ganzkörperwaschung durchgeführt. Patienten mit bekannter MRSA-Kolonisierung oder positivem Befund in klinischem Material wurden auch in diesem Studienarm in einem Einzelzimmer isoliert. Daten einer zwölfmonatigen Basiserfassungsphase wurden mit denen der 18-monatigen Interventionsphase verglichen. Die nosokomiale MRSA-Transmissionsrate reduzierte sich in Arm 1 um acht Prozent (von 3,4 auf 3,2 Übertragungen/1 000 Patiententage), in Arm 2 um 25 Prozent (von 4,3 auf 3,2 Übertragungen/1 000 Patiententage) und am höchsten in Arm 3 um 37 Prozent (von 3,4 auf 2,1 Übertragungen/1 000 Patiententage).

Bei den insgesamt circa 48 000 Patienten, die in Arm 1 und 2 fünf Tage lang beziehungsweise während des gesamten stationären Aufenthaltes mit Chlorhexidin gewaschen wurden, kam es zu sieben milden und lokal begrenzten Hautaffektionen. Es wurden insgesamt 1 106 Isolate (713 MRSA und 393 VRE) auf die Empfindlichkeit gegen Chlorhexidin getestet, hierbei wurde keine einzige „high level“-Resistenz nachgewiesen.

Die signifikante Reduktion der MRSA-Transmissionsrate war in der Studie auf die ungezielte Applikation von Mupirocin und die tägliche Dekontamination mit Chlorhexidin zurückzuführen, und dies, obwohl kein MRSA-Aufnahmescreening durchgeführt wurde und somit nur der Anteil an Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese beziehungsweise MRSA-Detektion in klinischen Materialien im Einzelzimmer isoliert wurde. Die Autoren folgern, dass eine routinemäßige Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin die nosokomiale MRSA-Transmissionsrate signifikant reduziert und ein Screening mit Isolierung keinen weiteren Einfluss mehr hat. Ergänzt wird dies durch den Zusatznutzen einer Reduktion von Blutstrominfektionen jeglicher Art.

Darauf, dass dieses Vorgehen auch in Deutschland erfolgreich sein kann, weist eine Studie in acht europäischen Ländern bei fast 9 000 Intensivpatienten hin (7). Zunächst wurde eine hohe Compliance der Händehygiene erzielt (77 Prozent). In der Kombination täglicher antiseptischer Ganzkörperwaschung ließ sich die nosokomiale MRSA-Transmissionsrate deutlich reduzieren (drei bis sechs Prozent/Woche). Dagegen hatte die Einführung eines MRSA-Screenings keinen Zusatznutzen über Effekte der Händehygiene und Dekolonisierung hinaus.

Die beiden US-amerikanischen Studien belegen, dass tägliche Ganzkörperwaschungen mit Chlorhexidin allein oder kombiniert mit Mupirocinnasensalbe auf Intensivstationen die Rate nosokomialer Transmissionen multiresistenter Erreger wie MRSA oder VRE signifikant reduzieren können. Aufgrund der deutlich höheren Prävalenz von MRSA und VRE in den USA war allerdings fraglich, ob diese Ergebnisse auf Europa und hier speziell Deutschland übertragbar sind.

Europäische Studie als Beleg

Die Frage wurde auch im Deutschen Ärzteblatt diskutiert (8). Allerdings lagen die Ergebnisse der europäischen Studie noch nicht vor. Auch stand primär der vertikale, gegen MRSA gerichtete Präventionsansatz im Fokus. Die nicht-erregerspezifische Infektionsprävention aber ist bei Intensivpatienten eine erfolgreiche Strategie: Sie ist effektiver mit geringeren Nebenwirkungsraten als die vertikale, erregerspezifische. Eine routinemäßige tägliche antiseptische Ganzkörperwaschung aller Patienten auf Intensivstationen kann eine attraktive, effektive Alternative zu Screening und Isolierung sein.

Prof. Dr. med. Sebastian Lemmen, Zentralbereich für Krankenhaushygiene und Infektiologie, Uniklinik RWTH Aachen

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Andreas Podbielski, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsmedizin Rostock

Prof. Dr. med. Gerd Fätkenheuer, Klinik I für Innere Medizin, Uniklinik Köln

Prof. Dr. med. Frauke Mattner, Institut für Hygiene, Kliniken der Stadt Köln, Krankenhaus Merheim

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3814
oder über QR-Code

1.
To screen or not to screen for methicillin-resistant staphylococcus aureus. J Clin Micro 2010; 48: 683–9.
2.
Empfehlung der KRINKO: Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 1311–54.
3.
Zahar JR, Garrouste-Orgeas M, Vesin A, et al.: Impact of contact isolation for multidrug-resistant organisms on the occurrence of medical errors and adverse events. Intensive Care Med 2013; 39: 2153–60. CrossRef MEDLINE
4.
Morgan DJ, Diekema DJ, Sepkowitz K, et al.: Adverse outcomes associated with contact precautions: a review of the literature. Am J Infect Control 2009; 37: 85–93. CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, et al.: Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. NEJM 2013; 368: 533–42. CrossRef MEDLINE
6.
Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al.: Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. NEJM 2013; 368: 2255–65. CrossRef MEDLINE
7.
Derde LPG, Cooper BS, Goossens H, et al.: Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomized trial. LID 2013; DOI 10.1016 MEDLINE PubMed Central
8.
Becker K, Werner G, Friedrich A W: MRSA-Screening: Für und wider aktive Surveillance. Dtsch Arztebl 2013; 110(39): 1789–90. VOLLTEXT
1.To screen or not to screen for methicillin-resistant staphylococcus aureus. J Clin Micro 2010; 48: 683–9.
2.Empfehlung der KRINKO: Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 1311–54.
3.Zahar JR, Garrouste-Orgeas M, Vesin A, et al.: Impact of contact isolation for multidrug-resistant organisms on the occurrence of medical errors and adverse events. Intensive Care Med 2013; 39: 2153–60. CrossRef MEDLINE
4.Morgan DJ, Diekema DJ, Sepkowitz K, et al.: Adverse outcomes associated with contact precautions: a review of the literature. Am J Infect Control 2009; 37: 85–93. CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, et al.: Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. NEJM 2013; 368: 533–42. CrossRef MEDLINE
6.Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al.: Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. NEJM 2013; 368: 2255–65. CrossRef MEDLINE
7.Derde LPG, Cooper BS, Goossens H, et al.: Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomized trial. LID 2013; DOI 10.1016 MEDLINE PubMed Central
8.Becker K, Werner G, Friedrich A W: MRSA-Screening: Für und wider aktive Surveillance. Dtsch Arztebl 2013; 110(39): 1789–90. VOLLTEXT

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