ArchivMedizin studieren4/2014Anaphylaxie: Auslöser und Therapie
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Zusammenfassung
Die Anaphylaxie ist die schwerste Manifestation einer mastzellabhängigen Sofortreaktion und kann tödlich verlaufen. Daten aus dem Berliner Raum ergaben eine Inzidenz von 2–3 pro 100 000 Einwohner pro Jahr.

Ausgewertet wurden die Daten des Anaphylaxie-Registers in Bezug auf Auslöser, Symptome und Versorgung von 2006–2013 sowie der protokollierten Einsätze der ADAC-Luftrettung von 2010–2011.

Dabei waren Wespen- und Bienengift, Hülsenfrüchte, tierisches Eiweiß sowie Schmerzmittel die häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie. Ihre Häufigkeit war altersabhängig. Die Gabe von Adrenalin erfolgte zu selten, obwohl es gemäß der Leitlinien ab Schweregrad 2 empfohlen wird.

Foto: Fotolia chuckyq
Foto: Fotolia chuckyq

Summary
Anaphylaxis is the most severe manifestation of a mast cell–dependent immediate reaction and may be fatal. According to data from the Berlin region, its incidence is 2–3 cases per 100 000 persons per year. We evaluated data from the anaphylaxis registry of the German-speaking countries for 2006–2013 and data from the protocols of the ADAC air rescue service for 2010–2011 to study the triggers, clinical manifestations, and treatment of anaphylaxis. Wasp and bee venom, legumes, animal proteins, and analgesic drugs were the commonest triggers of anaphylaxis. Their relative frequency was age-dependent. Epinephrine was given too rarely, as it is recommended in the guidelines for all cases of grade 2 and above.

Unter einer Anaphylaxie versteht man eine akute systemische Reaktion mit den Symptomen einer allergischen Sofortreaktion, die den gesamten Organismus erfassen kann und potenziell lebensbedrohlich ist. Die Anaphylaxie kann tödlich verlaufen oder zu bleibenden Schäden führen. Vor allem durch Nahrungsmittel und Insektengifte ausgelöste Anaphylaxien sind pathophysiologisch überwiegend IgE-vermittelte Typ-I-Allergien, in seltenen Fällen kann auch eine direkte Aktivierung der Mastzellen ursächlich sein. Bislang gibt es weltweit keine einheitliche Definition der Anaphylaxie. Ein mechanistischer Ansatz verwendet den Begriff Anaphylaxie für systemische Allgemeinreaktionen jeglichen Schweregrades. Die derzeit überwiegend verwendete Definition beschreibt die Anaphylaxie als schwere Allgemeinreaktion mit Symptomen an verschiedenen Organsystemen (Haut und Schleimhaut, Respirationstrakt, kardiovaskuläres System, Gastrointestinaltrakt). Die Differenzialdiagnosen der Anaphylaxie sind vielfältig.

Epidemiologie

Zur Epidemiologie der Anaphylaxie gibt es zwar weltweit Daten, jedoch sind die Auslöser und ihre Häufigkeiten regional und in Abhängigkeit der erfassten Patienten verschieden. Daten zur Epidemiologie der Anaphylaxie aus den USA geben eine Inzidenz von bis zu 40–50 Personen pro 100 000 Einwohner an pro Jahr, während die Zahlen beispielsweise für England mit 6–8 Fällen auf 100 000 Einwohner geringer ausfallen. In einer kürzlich publizierten Studie der eigenen Arbeitsgruppe zusammen mit den Berliner Notärzten ergab sich eine Inzidenz der Anaphylaxie von 2–3 Personen auf 100 000 Einwohner. Untersuchungen aus den USA und Australien legen nahe, dass die Zahl der Patienten mit Anaphylaxie in den letzten Jahrzehnten zugenommen hat. Dies betrifft vor allem schwere allergische Reaktionen, die durch Nahrungsmittel oder Medikamente ausgelöst wurden.

Gemäß der aktuellen Leitlinie zur Akuttherapie der Anaphylaxie sollten Patienten mit schweren allergischen Reaktionen, die respiratorische und/oder kardiovaskuläre Symptome aufweisen, medikamentös primär mit Adrenalin intramuskulär behandelt werden – obgleich die Evidenzlage aufgrund des Fehlens kontrollierter Studien gering ist.

Maßnahmen wie adäquate Lagerung, Zufuhr von Flüssigkeit (Blutvolumen) und die Gabe von Sauerstoff sind weitere essenzielle Bausteine der Therapie. Zusätzliche Medikamente, die in der akuten Situation appliziert werden sollten, sind H1- und H2-R-blockierende Antihistaminika und Kortikosteroide, wobei auch hier kontrollierte Studien zur Wirksamkeit bei der Therapie der Anaphylaxie fehlen. Bei asthmatischen Symptomen werden zusätzlich inhalative Beta-2-Sympathomimetika empfohlen.

Auslöserprofil

Betrachtet werden hier die von 2006 bis 2013 an das Anaphylaxie-Register gemeldeten 4141 Fälle aus Deutschland, Österreich und der Schweiz. Dabei wurden Nahrungsmittel überwiegend als Auslöser schwerer allergischer Reaktionen im Kindesalter (0–17 Jahre) genannt. Bei Erwachsenen (> 18 Jahre) wurden die Insektengifte überwiegend als Auslöser schwerer allergischer Reaktionen gemeldet. Bezüglich des detaillierten Auslöserprofils zeigten weiterführende Analysen, dass Nahrungsmittelallergene wie Hühnerei und Kuhmilch sowie Baum- und Erdnüsse überwiegend bei Kindern berichtet wurden. Bei Erwachsenen fanden sich die Nahrungsmittel an dritter Stelle als Auslöser schwerer allergischer Reaktionen, wenn die Daten aus dem Anaphylaxie-Register berücksichtigt wurden. Hier waren die überwiegend angegebenen auslösenden Nahrungsmittel Weizen, Sellerie, Soja sowie Krusten- und Schalentiere.

Auch Medikamente waren Auslöser schwerer allergischer Reaktionen, insbesondere die nichtsteroidalen Antiphlogistika. Hier fanden sich als auslösende Substanzen Diclofenac, Acetylsalicylsäure und Ibuprofen. Eine weitere große Medikamentengruppe als Auslöser anaphylaktischer Reaktionen waren die Antibiotika, vor allem die Beta-Lactam-Antibiotika mit Penicillinen und Cephalosporinen. Bei den Insektengiften wurde als Auslöser vor allem Wespengift angegeben (1 460 = 70,4 %), seltener Bienengift (419 = 19,9 %) oder andere.

Notfallversorgung

Die Daten zur Versorgung aus dem Anaphylaxie-Register werden aus Patientendaten generiert, dabei werden nicht immer Notfallprotokolle berücksichtigt. Daher haben die Autoren die Daten aus dem Anaphylaxie-Register im Vergleich zu Primärdaten von Notärzten aus der Berliner notärztlichen Versorgung und der ADAC-Luftrettung mitherangezogen.

Die Ergebnisse zeigen, dass der überwiegende Anteil der Patienten mit anaphylaktischen Reaktionen primär Antihistaminika und Kortikosteroide und zu einem geringen Prozentsatz Adrenalin im Rahmen der Notfallversorgung erhielt. Hier ist zu berücksichtigen, dass die Daten aus dem Anaphylaxie-Register und der Berliner Notärzte Ergebnisse sind, die die Schweregrade II bis IV nach Ring und Messmer (Tabelle) beinhalten. Die Luftrettungsdaten wurden in einer retrospektiven Auswertung erhoben, in der auch Schweregrad I berücksichtigt wurde. Die Anwendungsfrequenz von Adrenalin als Medikament der ersten Wahl ab Schweregrad II gemäß nationaler und internationaler Leitlinien war innerhalb der Schweregrade unterschiedlich. Für Schweregrad III lag die Anwendungsquote bei 14,5 % für die Daten aus dem Anaphylaxie-Register, bei 25 % für die Berliner Notärzte und bei 19 % der Luftrettung. Für Schweregrad IV lagen die Anwendungsquoten bei 43,9 % für die Daten aus dem Anaphylaxie-Register, bei 100 % für die Berliner Notärzte und bei 78 % für die Luftrettung.

Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen
Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen
Tabelle
Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen

Mit Hilfe des Anaphylaxie-Registers ist es erstmals gelungen, für den deutschsprachigen Raum anhand einer standardisierten Erhebung klinisch-epidemiologische Daten von Patienten mit Anaphylaxie zu erhalten. Die Daten zu den Auslösern der Anaphylaxie zeigen, dass ihre Häufigkeit altersabhängig ist. Die führenden Auslöser sind Nahrungsmittel, Insektengifte und Medikamente. Vergleichbare Daten finden sich in anderen Untersuchungen Europas, beispielsweise aus Frankreich oder Spanien.

Die Nahrungsmittelallergene als Auslöser einer Anaphylaxie wird auch von den Essgewohnheiten der Bevölkerung bestimmt, so sind beispielsweise Krusten- und Schalentiere häufige Auslöser einer Anaphylaxie in Asien. Bei Erwachsenen dominieren im deutschsprachigen Raum Insektengifte als Auslöser der Anaphylaxie. Hier ist die Notwendigkeit einer geeigneten allergologischen Diagnostik und Therapieeinleitung besonders hervorzuheben, da die spezifische Immuntherapie eine kausale Behandlungsmöglichkeit darstellt, um einen hohen Schutz im Falle eines erneuten Stichs aufzubauen.

Die Daten zu den Medikamenten als Auslöser zeigen hohe Reaktionszahlen, vor allem für Schmerzmittel und Antibiotika. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass diese Medikamente sehr verbreitet eingesetzt werden. Inwieweit hier zusätzliche Faktoren wie beispielsweise das Vorliegen einer aktiven Infektion für die Auslösung der Anaphylaxie bedeutsam ist, muss in zukünftigen Untersuchungen geklärt werden.

Auch wenn Nahrungsmittel oder Medikamente Auslöser einer Anaphylaxie waren, sollte gemäß der Leitlinie zum Management der Anaphylaxie immer eine weitere allergologische Diagnostik – einschließlich Haut- (bevorzugt als Pricktest), Blut- (sIgE-) und gegebenenfalls Provokationstestungen – erfolgen, um eine entsprechende Beratung zu ermöglichen). Da bis zu einem Drittel der Patienten mit schweren allergischen Reaktionen wiederholt reagieren können, ist neben der Ausstellung eines Allergiepasses, in dem Zeitpunkt, Auslöser und Symptome der stattgehabten Reaktion dokumentiert werden, die Verordnung eines Notfallsets, bestehend aus Adrenalinautoinjektor, Antihistaminikum und Kortikosteroid, sowie eine ausreichende Aufklärung über deren Anwendung im Notfall erforderlich.

Für die Insektengifte (Biene und Wespe) stehen geeignete Hauttestlösungen und spezifische IgE-Testverfahren zur Verfügung, während bei Medikamenten (Haut- und IgE-Test) und auch Nahrungsmitteln (vor allem Hauttest) die Diagnostik nur eingeschränkt möglich ist. Die weitere Diagnostik nach einer Anaphylaxie sollte immer durch entsprechend ausgewiesene ärztliche Kollegen erfolgen.

Die Daten zur Notfallversorgung von Patienten mit schweren allergischen Reaktionen zeigen eine Diskrepanz zwischen den aktuell in den Leitlinien genannten Behandlungsempfehlungen (Adrenalineinsatz ist ab Schweregrad II empfohlen) und der tatsächlichen Versorgung von Patienten. Diese Diskrepanz wird besonders deutlich, wenn die Daten stadienunabhängig betrachtet werden.

Die Evidenz für einen positiven Einfluss der Verabreichung von Adrenalin auf das Überleben eines Anaphylaxie-Patienten ergibt sich aus früheren Studien. Aufgrund dieser Studienergebnisse wird Adrenalin in den Leitlinien zur Akuttherapie schwerer allergischer Reaktionen als Medikament der Wahl empfohlen, obwohl prospektive kontrollierte Studien zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Adrenalin in der Behandlung der Anaphylaxie fehlen. Es wurde gezeigt, dass Patienten, die zwei Adrenalingaben vor Erreichen in der Notaufnahme erhalten hatten, weniger häufig hospitalisiert wurden als Patienten, die die zweite oder beide Gaben erst in der Notaufnahme bekommen hatten. Allerdings ist hier zu berücksichtigen, dass es sich bei dieser Kohorte um kleine Fallzahlen (n = 58) handelt. Umgekehrt wurde bei Personen, die infolge einer Anaphylaxie gestorben waren, beobachtet, dass Adrenalin nicht oder verspätetet eingesetzt worden war.

Es ist zu hoffen, dass durch die Daten aus dem Anaphylaxie-Register in Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaften und anderen Facharztgruppen sowie durch eine Etablierung standardisierter Patientenschulungen die Versorgungssituation von Anaphylaxie-Patienten mit schweren allergischen Reaktionen in Deutschland verbessert wird. Dies ist nicht zuletzt deshalb erforderlich, da es sich um die schwerste und potenziell tödliche Manifestation einer mastzellabhängigen Reaktion handelt.

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Margitta Worm, Charite Universitätsmedizin Berlin

margitta.worm@charite.de

Allergie-Centrum-Charité, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Worm, Dr. rer. medic. Dölle, Dr. rer. medic. Hompes. ADAC Luftrettungszentrum Senftenberg: Eckermann. Hautklinik, Universitätsklinikum Graz, Österreich: Prof. Dr. med. univ. Aberer. Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie und Immunologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Beyer, Prof. Dr. med. Niggemann. Allergieambulanz, Universitätsklinik für Dermatologie, SALK, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg, Österreich: Dr. med. Hawranek. Allergologie, University Children’s Hospital Zurich, Zürich, Schweiz: Dr. med. Koehli. Hautklinik, Universitätsklinikum Erlangen: Prof. Dr. med. Mahler. Kinderpneumologie und Allergologie am Kinderzentrum Dresden-Friedrichstadt (Kid), Dresden: Dr. med. Nemat
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar: Prof. Dr. med. Pföhler. Fachabteilung Allergologie, Johanniter-Krankenhaus im Fläming Treuenbrietzen GmbH, Treuenbrietzen: Dr. med. Rabe. Pneumologie & Allergologie, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität, Jena: PD Dr. med. Reissig
Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen
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