ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 2/2014Hypertonie: Die Krux der RR-Variabilität

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Hypertonie: Die Krux der RR-Variabilität

Dtsch Arztebl 2014; 111(39): [4]

Middeke, Martin

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Die verschiedenen Hypertonieformen und deren Charakterisierung für die richtige Einordnung der Patienten und als Leitschiene für die antihypertensive Therapie in der täglichen Praxis

Foto: geralt pixabay.com
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Die optimale Blutdruckmessung mit den modernsten Methoden zur korrekten Klassifizierung der Hypertonieform und zur individuellen Charakterisierung der Blutdrucksituation des einzelnen Patienten ist die Grundvoraussetzung für jede therapeutische Entscheidung. „One fits for all“ gilt weder für eine singuläre Blutdruckmessung in der Praxis/Klinik als diagnostisches Kriterium noch für ein therapeutisches Verfahren beziehungsweise ein Antihypertensivum unabhängig von der Substanzgruppe.

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Auch die Empfehlungen der zum Teil sehr effektiven, nicht medikamentösen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung müssen die individuelle Blutdrucksituation berücksichtigen. So kann tatsächlich eine personalisierte antihypertensive Therapie realisiert werden. Eine nur punktuelle Betrachtung des Blutdruckes ohne Berücksichtigung der Blutdruckvariabilität, des Tag-Nacht-Rhythmus und der Hypertonieform ist nicht mehr adäquat und erklärt unter anderem die „Pseudoerfolge“ in der Vergangenheit – zum Beispiel mit der renalen Denervierung (1).

Die pulsatile Komponente des Blutflusses erhöht sich

Mit zunehmendem Lebensalter steigt der Blutdruck stetig an. Während der diastolische Blutdruck in der 5. Lebensdekade wieder absinkt, steigt der systolische Blutdruck weiter. So kommt es zur isolierten systolischen Hypertonie (ISH) im Alter mit großer Blutdruckamplitude. Die ISH ist die häufigste Hypertonieform mit einer Prävalenz von > 75 Prozent bei den über 70-Jährigen (2). Die systolische Hypertonie ist nicht die „ausgebrannte“ Hypertonie aus jüngeren Jahren, sondern Folge der erhöhten Reflektion der Druckwelle bei arterieller Gefäßsteifigkeit mit einer Augmentation des systolischen Blutdruckes. Damit erhöht sich die pulsatile Komponente des Blutflusses bei gleichzeitiger Verminderung des diastolischen Druckes. Die Druckbelastung des Herzens nimmt zu und die Koronarperfusion wird vermindert. Die erhöhte systolische Pulsation ist auch schädlich für die Mikrozirkulation im Gehirn und in den Nieren.

Die systolische Blutdruckerhöhung bei jungen Menschen ist dagegen meistens bedingt durch eine starke Amplifikation (Erhöhung) der Druckwelle von der Brustaorta zum Messpunkt in der Brachialarterie. Betroffen sind insbesondere große, schlanke sportliche Jugendliche und junge Erwachsene. Die Amplifikation ist Ausdruck einer besonderen Gefäßelastizität und/oder eines erhöhten Schlagvolumens bei niedrigem aortalen Blutdruck. Die Prognose ist dementsprechend gut und eine blutdrucksenkende Therapie ist nicht erforderlich (3).

Hypertonieformen
Hypertonieformen
Tabelle
Hypertonieformen

Die konventionelle RR-Messung über der Armarterie überschätzt den aortalen/zentralen Blutdruck bei jungen Menschen mit elastischen Gefäßen und unterschätzt diesen bei älteren Patienten mit Gefäßsteifigkeit und Arteriosklerose. Eine Differenzierung ist nicht-invasiv mittels Pulswellenanalyse möglich. Hierbei wird der aortale Blutdruck über eine Transferfunktion errechnet und eine (vorhandene) Augmentation direkt abgeleitet.

Die primäre Hypertonie beginnt normalerweise in der 3. bis 5. Lebensdekade mit einer isolierten diastolischen Hypertonie als Folge des erhöhten peripheren Widerstandes. Die Ursachen sind vielfältig und individuell unterschiedlich. Häufig entwickelt sich im weiteren Verlauf eine systolische und diastolische Hypertonie.

Goldstandard in der Diagnostik jeder Hochdruckform ist die ambulante Blutdruck-Langzeitmessung über 24 Stunden (ABDM). Sie ist Voraussetzung für den Nachweis einer manifesten Hypertonie bevor eine antihypertensive Therapie eingeleitet wird. Mit der ABDM kann die Praxishypertonie ausgeschlossen werden und die maskierte Hypertonie demaskiert werden.

Die maskierte Hypertonie ist die klassische Form der stressinduzierten Hypertonie mit erhöhten Werten im Arbeitsalltag über 24 Stunden und normalen Werten in der Praxis oder unter standardisierter Belastung (Ergometrie). In der deutschen PHARAO-Studie* war die maskierte Hypertonie mit 35 Prozent doppelt so häufig wie die Praxishypertonie mit 16 Prozent (4). Die Selbstmessung des Blutdruckes ist als Alternative geeignet, um eine Praxishypertonie beziehungsweise maskierte Hypertonie zu erkennen.

Der nächtliche Blutdruck (während des Schlafes) ist nur mittels Langzeitmessung erfassbar und hat hinsichtlich der Prognose die größte Bedeutung (5). Ob eine Nachtabsenkung des Blutdruckes vorhanden ist oder nicht und wie ausgeprägt die Senkung beziehungsweise der Anstieg im Vergleich zum Tagesdurchschnitt sind, hat wichtige diagnostische Bedeutung (sekundäre Hochdruckform) und therapeutische Konsequenzen (antihypertensive Chronotherapie).

Die permanenten Fluktuationen des Blutdrucks sind nicht nur für den Patienten immer wieder überraschend („Herr Doktor, mein Blutdruck schwankt so . . .“), sondern haben auch große klinische Bedeutung. Blutdruckvariabilität umfasst die Schwankungen mit jeder Herzaktion (beat-to-beat), den Tag-Nacht-Rhythmus sowie Schwankungen von Tag zu Tag und saisonale Variationen (höhere Werte im Winter). Eine erhöhte Blutdruckvariabilität am Tage (per ABDM erfasst) erhöht das kardiovaskuläre Risiko, während eine normale nächtliche BD-Senkung das Risiko vermindert. Die Blutdruckvariabilität ist bei Hypertonikern ausgeprägter und frequenter als bei Normotonikern und nimmt mit dem Alter zu. Ihre wichtigsten Determinanten sind in der Grafik dargestellt (6).

Determinanten der Blutdruckvariabilität
Determinanten der Blutdruckvariabilität
Grafik
Determinanten der Blutdruckvariabilität

Die klinisch relevanteste und einfach messbare Blutdruckvariabilität spielt sich in zirkadianen und saisonalen Rhythmen ab. Die größte Bedeutung hat der mittels ABDM ermittelte zirkadiane Rhythmus (Tag-Nacht-Rhythmus) mit einer Tag-Nacht-Differenz von normalerweise circa 10 bis 20 mmHg. Sowohl eine erhöhte Tag-Nacht-Differenz bei starker Nachtabsenkung des Blutdrucks (extreme dipper) als auch eine verminderte Differenz bei unzureichender Nachtabsenkung (non dipper) und damit verminderter Blutdruckvariabilität sind mit einem erhöhten Risiko verbunden (7). Hierzu liegen prospektive Studiendaten vor, die sowohl das erhöhte Risiko bei Normabweichungen vom normalen Rhythmus zeigen als auch für die individuelle Wahl des Dosierungszeitpunkts und der -intervalle von Bedeutung sind (6).

Auch wenn viele Patienten und auch manche Ärzte immer wieder überrascht sind vom Ausmaß kurzfristiger Blutdruckschwankungen bis zu krisenhaften Anstiegen bei der konventionellen (Selbst-)Messung, so handelt es sich hierbei nicht um ein Mysterium, sondern es gibt immer eine fassbare Ursache! Mit der ambulanten Blutdruck-Langzeitmessung lässt sich am besten überprüfen,

  • ob tatsächlich eine abnorme Blutdruckvariabilität und eventuell krisenhafte Anstiege vorliegen,
  • wie ausgeprägt sie sind,
  • wie lange sie andauern und
  • welche Alltagssituation hierfür verantwortlich ist.

Die Selbstmessung des Blutdruckes im Alltag (Normwerte < 135/85 mmHg) ist für viele Patienten in vielen Situationen eine sehr hilfreiche und ergänzende Methode zur Charakterisierung der Blutdrucksituation und zur Therapieanpassung. Allerdings können eine unzureichende Durchführung und die Fehlinterpretation einzelner Blutdruckwerte zu schwerwiegenden Fehlentscheidungen und Konsequenzen führen; vor allem, wenn die Blutdruckmessung in einer besonderen emotionalen Lage und/oder negativen Erwartungshaltung erfolgt.

Die Patienten (häufiger Patientinnen) fühlen sich dem erhöht gemessenen Blutdruck schutzlos ausgesetzt und interpretieren ihn als Ausdruck einer schwerwiegenden, bisher nicht geklärten medizinischen Störung (wie hormonelle oder andere Regulationsstörungen) oder einer unzureichenden Medikamentenwirkung. Der Blutdruck kann sich bei weiteren Nachmessungen regelrecht aufschaukeln und zur hypertensiven Krise führen. Die Patienten suchen ärztlichen Rat wegen „starken Blutdruckschwankungen“, die ihnen unerklärlich erscheinen. Nicht selten haben sie Angst vor einem Schlaganfall.

Der wichtigste ärztliche Rat für diese Patientinnen ist, die Blutdruckmessung in körperlicher Ruhe und entspannter Haltung durchzuführen und bei erhöhten Werten unbedingt eine zweite (und eventuell dritte) Messung nach ein bis zwei Minuten Entspannung durchzuführen; dabei kann schon allein mehrmaliges tiefes Durchatmen (Tiefenatmung) sehr wirksam sein. In der Regel sind die Werte der Nachmessungen deutlich niedriger. Dies ist eine sehr wichtige Erfahrung für die Patienten, denn sie lernen aktiv selbst den Blutdruck zu senken und fühlen sich einem ersten erhöhten RR-Wert nicht schutzlos ausgeliefert.

Hilfreich ist auch die moderne telemetrische Übertragung der Blutdruckwerte aus der Häuslichkeit, um dieses in der Praxis gehäuft zu beobachtende Problem bei inzwischen vielen Millionen Selbstmessern zu lösen.

Prof. Dr. med. Martin Middeke
Hypertoniezentrum München

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3914

*PHARAO = Prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure

Kasten

EUSTAR: Europäische Sammlung telemedizinischer Daten

Um die Versorgung von Hypertoniepatienten zu verbessern, wird Anfang 2015 das erste europäische Telemedizinregister EUSTAR* unter Koordination des Hypertoniezentrums München (HZM) und des Nephrologischen Zentrums Göttingen GbR (NZG) starten. Ziel ist es, telemedizinische Daten in den europäischen Exzellenzzentren zu sammeln. „Wir haben in verschiedenen Studien gezeigt, dass mit telemedizinischer Unterstützung eine bessere Blutdruckeinstellung auch bei komplizierten Fällen in wenigen Wochen gelingt. Das Register ist eine logische Konsequenz“, sagt Prof. Dr. med. Martin Middeke aus München. Die Initiatoren von EUSTAR (www.eustar.eu) vertreten die Meinung, dass in einer Zeit, in der kostenintensive Verfahren zur invasiven Blutdrucksenkung bei angeblicher Therapieresistenz auf den Markt drängen, die Qualität der konservativen Blutdrucktherapie wieder in den Fokus zu rücken ist. „Bei sorgfältiger Untersuchung mit Suche nach organischen, behebbaren Blutdruckursachen und optimaler Medikamenteneinstellung mit Hilfe moderner Telemedizin liegt die Häufigkeit einer Resistenz nicht bei 30 bis 40  Prozent, sondern kann auf zwei bis fünf Prozent gesenkt werden. Die Datensammlung soll dies belegen“, so Dr. med. Egbert Schulz aus Göttingen.

*European Society of Hypertension Telemedicine in Arterial Hypertension Register

1.
Bhatt DL, Kandzari DE, O´Neill WW, et al.: A controlled trial of renal denervation for resistent hypertension. NEJM 2014; 370: 1393–401 CrossRef MEDLINE
2.
Neuhauser H, Thamm M, Ellert U: Blood pressure in Germany 2008–2011. Results of German health interview and examination survey fort adults (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt 2013; 56: 795–801 CrossRef MEDLINE
3.
2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). ESH/ESCTask force for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31: 1925–38 CrossRef MEDLINE
4.
Lüders S, Schrader J, Berger J, Unger T, Zidek W, Böhm M, Middeke M, et al., PHARAO study group: The PHARAO study: prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure: a prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens 2008; 26: 1487–96 CrossRef MEDLINE
5.
Dolan E, et al.: Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005; 46: 156–61 CrossRef MEDLINE
6.
Middeke M: Blutdruckvariabilität. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2361–6 CrossRef MEDLINE
7.
Middeke M: Chronopathologie der Hypertonie und antihypertensive Chronotherapie. Aktuel Kardiol 2013; 2: 183–8 CrossRef
Determinanten der Blutdruckvariabilität
Determinanten der Blutdruckvariabilität
Grafik
Determinanten der Blutdruckvariabilität
Hypertonieformen
Hypertonieformen
Tabelle
Hypertonieformen
1. Bhatt DL, Kandzari DE, O´Neill WW, et al.: A controlled trial of renal denervation for resistent hypertension. NEJM 2014; 370: 1393–401 CrossRef MEDLINE
2. Neuhauser H, Thamm M, Ellert U: Blood pressure in Germany 2008–2011. Results of German health interview and examination survey fort adults (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt 2013; 56: 795–801 CrossRef MEDLINE
3. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). ESH/ESCTask force for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31: 1925–38 CrossRef MEDLINE
4. Lüders S, Schrader J, Berger J, Unger T, Zidek W, Böhm M, Middeke M, et al., PHARAO study group: The PHARAO study: prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure: a prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens 2008; 26: 1487–96 CrossRef MEDLINE
5. Dolan E, et al.: Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005; 46: 156–61 CrossRef MEDLINE
6. Middeke M: Blutdruckvariabilität. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2361–6 CrossRef MEDLINE
7. Middeke M: Chronopathologie der Hypertonie und antihypertensive Chronotherapie. Aktuel Kardiol 2013; 2: 183–8 CrossRef

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