ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 2/2014Minimal-invasive Mitralklappenchirurgie: Ziel ist die anatomisch gerechte Reparatur

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Minimal-invasive Mitralklappenchirurgie: Ziel ist die anatomisch gerechte Reparatur

Dtsch Arztebl 2014; 111(39): [20]

Diegeler, Anno

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Minimal-invasive Mitralklappenchirurgie mit exzellenter Sicht auf die Mitralklappe auf dem Endoskopie-Monitor. Foto: HGK Bad Neustadt GmbH
Minimal-invasive Mitralklappenchirurgie mit exzellenter Sicht auf die Mitralklappe auf dem Endoskopie-Monitor. Foto: HGK Bad Neustadt GmbH

Ein hohes Operationsvolumen und die damit verbundene Erfahrung des Chirurgen sind ein Garant für die Sicherheit der Patienten und das Langzeitergebnis.

Die minimal-invasive Mitralklappenchirurgie kann nur im Kontext mit der Therapie der verschiedenen Erkrankungen an der Mitralklappe und deren chirurgischer Behandlung beschrieben werden.

Anzeige

Die chirurgische Reparatur oder ein Ersatz der Mitralklappe ist die zweithäufigste Operation an den Herzklappen. Der Erkrankung zugrunde liegen entweder eine degenerative, eine funktionelle oder eine entzündliche Veränderung der Strukturen an der Mitralklappe – wobei heute die degenerativen und meistens myxomatösen Veränderungen des Mitralklappengewebes überwiegen.

Als deren Folge entsteht ein Prolaps eines oder mehrerer Segmente an einem oder beiden Mitralklappensegeln oberhalb der anatomischen Koaptationsebene, die sich physiologisch in gleicher Höhe zum Anulus der Klappe befindet. Hieraus folgt eine Insuffizienz der Klappe mit unterschiedlichem Schweregrad. Rheumatische verkalkende Veränderungen, die als Spätfolge einer Infektion mit Streptokokken früher recht häufig waren, finden sich heute nur noch selten, vor allem bei Patienten mit Migrationshintergrund. Eine ganz andere Entität bilden die akuten, bakteriell entzündlichen und oft gewebedestruktiven Erkrankungen.

Die degenerativen Erkrankungen der Mitralklappe betreffen auch jüngere Patienten. Eine genetische Disposition wird unterstellt. Eine Operationsindikation ergibt sich für die schwere symptomatische Mitralklappeninsuffizienz, insbesondere auch dann, wenn bereits eine Vergrößerung des linken Ventrikels zu verzeichnen ist. Die OP-Indikation folgt geltenden Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), die von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und Kreislaufforschung übernommen worden sind. In den Leitlinien ist verankert, dass eine operative Korrektur bei Patienten mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz ohne Symptomatik infrage kommt, wenn die Wahrscheinlichkeit für eine klappenerhaltende Korrektur mit über 80 Prozent erwartet werden kann.

Mitraclip an der Katheterspitze. Foto: Abbott, 2013
Mitraclip an der Katheterspitze. Foto: Abbott, 2013

Dieser Passus in der Leitlinie folgt der Datenlage und der medizinischen Überzeugung, dass die anatomisch korrekte Reparatur der Mitralklappe eine nachhaltig kurative Therapie der schweren Mitralklappeninsuffizienz bedeutet. Für deren Umsetzbarkeit spielt einerseits der individuelle Schweregrad und die Komplexität der morphologischen Veränderung eine Rolle, auf der anderen Seite steht die Erfahrung des Chirurgen demgegenüber.

Nicht verkalkte und nicht entzündlich veränderte Mitralklappen werden von erfahrenen Chirurgen in nahezu 100 Prozent rekonstruiert. Für die anderen Indikationen (funktionelle Insuffizienz, Verkalkungen, Entzündungen) hängt die Möglichkeit und Sinnhaftigkeit der Rekonstruktion vom Ausmaß der Veränderungen oder Zerstörungen der Mitralklappe ab. Die Langzeitergebnisse für die funktionelle Mitralklappeninsuffizienz einer dilatativen Kardiomyopathie (DCM) sind für den Klappenersatz nach einer neuen Studie im Vergleich zur Rekonstruktion sogar etwas nachhaltiger (1).

Die interventionelle, katheterbasierte Rekonstruktion der Mitralklappe mittels Clip-Verfahren (MitraClip©) hat in den letzten Jahren eine begrenzte Bedeutung gewonnen. Dieses Verfahren stellt die anatomische Integrität der Herzklappen nicht wieder her, das kann aber eine Mitralklappeninsuffizienz im Schweregrad rein funktionell. Der MitraClip© kommt als Alternative zur chirurgischen Therapie in Ausnahmefällen bei Hochrisikopatienten und bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Kardiomyopathie infrage.

Die wesentlichen Unterschiede zur konventionellen Chirurgie

Der Begriff minimal-invasiv ist nicht standardisiert. Für die Chirurgie an der Mitralklappe (Kasten) bezieht er sich im Wesentlichen auf die Vermeidung der Sternotomie und die Operation über eine kleine Inzision in der Brustwand. Mit einer mehr oder weniger lateral ausgerichteten Thorakotomie durch den 3. oder 4. ICR lässt sich die Mitralklappe gut erreichen. Der Zugang zum Herzen erfolgt oberhalb der rechten Lungenvenen und unterhalb des Vorhofseptums.

Die Mitralklappe kann von hier aus in direkter Sicht oder aber mit Hilfe einer endoskopischen Kamera eingesehen werden. Mit letzterer Technik lässt sich die Hautinzision auf bis zu vier Zentimeter reduzieren. Da die chirurgische Rekonstruktion einer Mitralklappe „offen“ im Herzen erfolgt, ist der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine (HLM) und das „Ausklemmen“ des Herzens aus dem Blutkreislauf erforderlich. Die Klappe selbst erreicht man mit endoskopischen Instrumenten.

Die Technik der Rekonstruktion an der Mitralklappe folgt, sowohl in der Bewertung als auch in der Umsetzung verschiedener Techniken, den gleichen Prinzipien, wie sie bereits vor vielen Jahren von Alain Carpentier aus Paris beschrieben wurde (2). Moderne Techniken und Device helfen, diese Prinzipien der Rekonstruktion zu vereinfachen – wie zum Beispiel das Einknüpfen von künstlichen GoreTech©-Sehnenfäden oder die neueren „Fadenplomben“ Cor-knot©, die das Knoten ersetzen. An den chirurgischen Zielen einer anatomischgerechten Wiederherstellung der Klappengeometrie, der Beweglichkeit der beiden Klappensegel, der Stabilität des Halteapparates und des Klappenrings (letzteres durch künstliche „Ringe“) hat sich durch den minimal-invasiven Zugang nichts geändert. Ziel der anatomischgerechten Reparatur sind nachhaltig gute Langzeitergebnisse.

Statistik der minimal-invasiven Eingriffe an der Mitralklappe

Operationen an der Mitralklappe werden zunehmend in minimal-invasiver Technik durchgeführt. Von den 80 herzchirurgischen Kliniken in Deutschland wenden inzwischen 61 diese Methode an, sodass 45,2 Prozent aller isolierten Operationen an der Mitralklappe in minimal-invasiver Technik durchgeführt wurden (3). In den Zentren mit hoher Expertise sind es sogar bis zu 90 Prozent der isolierten Operationen an der Mitralklappe. Dies unterstreicht die Wichtigkeit der Expertise eines Zentrums. In der Statistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie wurde für 2013 eine Hospitalletalität von 1,2 Prozent angegeben (3). Die Langzeitergebnisse in den international veröffentlichten Studien zeigen eine Freiheit von Re-Operationen von über 90 Prozent für einen Zeitraum von etwa zehn Jahren (4).

Vorteile: Durch das Vermeiden einer Sternotomie bleibt die Integrität und Stabilität des Brustkorbes weitgehend intakt. Eine kleine seitliche Thorakotomie verursacht wenig Schmerzen im Wundgebiet. Auch entfallen die häufig nach einer Sternotomie beklagten Rückenschmerzen. Der geringere Blutverlust unter minimal-invasiver Technik erfordert zudem seltener eine Fremdblutgabe (5). Insgesamt wird die Rekonvaleszenz des Patienten begünstigt. Vielleicht spielt sogar die Vorstellung „kleiner Schnitt – kleine Operation“ eine positive Rolle für eine schnellere Rekonvaleszenz.

Das kosmetische Ergebnis nach minimal-invasiver Mitralklappenchirurgie ist je nach Größe und Lage der thorakalen Inzision exzellent. Bei den doch häufig jüngeren Patienten, die zu einer Operation an der Mitralklappe kommen, ist dies ein starkes Argument für die minimal-invasive Technik. Die in der Medizin verwendeten „Major Cardiac and Cerebral Events“ wie Sterblichkeit, Herzinfarkt und zerebraler Insult, die gerne als Indikator für das Risiko eines Eingriffes verwendet werden, sind im Vergleich von konventioneller Operationstechnik und minimal-invasiver Technik nicht unterschiedlich (6, 7). Dies verdeutlicht, dass der minimal-invasive Zugang heute mit der gleichen Sicherheit eingesetzt werden kann. Wenn man berücksichtigt, dass die wesentlichen Elemente der Operation am und im Herzen selbst gleich geblieben sind, demonstriert dies die positive Weiterentwicklung der Chirurgie an der Mitralklappe.

Mögliche Nachteile und Grenzen

Jeder in minimal-invasiver Technik durchgeführte Eingriff birgt ein Risikoprofil, das Technik-immanente Unterschiede zu einem konventionellen Verfahren aufweist. Dafür fallen andere Komplikationsmöglichkeiten weg.

  • Für die minimalinvasive Mitralklappenchirurgie ist die Irritation des Nervus phrenicus auf der linken, also der Operationsseite ein Beispiel. Er kann durch Zug am Perikard entstehen und ist meist reversibel. Er tritt sehr selten auf und wird gelegentlich auch übersehen. Daher sind verlässliche Daten zur Inzidenz nicht dokumentiert.
  • Aus den Daten großer Metaanalysen ist eine ganz gering erhöhte Inzidenz des „perioperativen cerebralen Insults“ und der „Aortendissektion“ gegenüber der konventionellen Technik verzeichnet (8). Die Komplikation ist aber per se sehr selten.
  • Nicht in jedem Fall zu vermeiden ist eine harmlose, aber in manchen Fällen zu einem längeren Kranken­haus­auf­enthalt führende Lymphozele in der Leiste – also in dem operativen Gebiet, in dem die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen wird.

Es gibt Grenzen für die sichere Durchführbarkeit einer minimal-invasiven Operationstechnik an der Mitralklappe:

  • Vorangegangene Verletzungen des Brustkorbs mit anschließenden Verwachsungen zwischen Lunge und Brustwand (zum Beispiel nach Rippenfrakturen) verstellen den freien Zugangsweg zum Perikard und zum Herzen.
  • Verkalkungen an der Aorta ascendens sind bei älteren Patienten nicht selten. In dieser Situation sollte ein minimal-invasiver Zugang nicht gewählt werden.
  • Bei einer höhergradigen Undichtigkeit der Aortenklappe kann die Einstellung eines kardioplegischen Herzstillstandes erschwert sein. Die Protektion des Myokards ist in diesen Fällen dann unsicher, und auch hier ist ein Abwägen der Risiken und Vorteile zu empfehlen.
  • Bei Zweitoperationen können Verwachsungen derart komplex sein, dass auch hier ein minimal-invasiver Zugangsweg zum Herzen nicht empfohlen werden kann.

Je nach Umfang der Operation – insbesondere wenn gleichzeitig eine Ablation von Rhythmusstörungen und/oder ein Eingriff an der Trikuspidalklappe erfolgen soll – kann die konventionelle Operation über eine Sternotomie Vorteile bieten, da sie in der Regel zeitlich schneller umsetzbar ist.

In allen Fällen ist der Chirurg gefordert, den Umfang und die technischen Herausforderungen jeder einzelnen Operation mit seinen eigenen Erfahrungen abzugleichen, bis hin zu der ehrenvollen Entscheidung, einen Patienten an ein Zentrum zu verweisen, welches eine besondere Expertise in dieser Operationstechnik hat.

Resümee: Die minimal-invasive Chirurgie an der Mitralklappe ist eine erfolgreiche Weiterentwicklung der chirurgischen Techniken in der Herzchirurgie. Sie ist in den letzten fünf Jahren an fast allen herzchirurgischen Zentren eingeführt worden. Die Erfahrungen mit dieser Technik nehmen stetig zu. In vielen Zentren ist sie inzwischen die Standardtechnik für die isolierte Operation an der Mitralklappe. Ein hohes Operationsvolumen und die damit verbundene Erfahrung sind ein Garant für die Sicherheit und das Langzeitergebnis. Beides wird erreicht.

Die Vorteile für den Patienten liegen in der Möglichkeit eines kürzeren Kranken­haus­auf­enthaltes, einer schnelleren Rekonvaleszenz und einem sehr guten kosmetischen Ergebnis.

Prof. Dr. med. Anno Diegeler

Klinik für Kardiochirurgie (Cardiac Surgery Center),
Herz- und Gefäß-Klinik GmbH, Bad Neustadt an der Saale

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3914

Minimal-invasives Vorgehen

Während bei der herkömmlichen Herzoperation über eine Sternotomie die Kanülen der Herz-Lungen-Maschine (HLM) in die Aorta ascendens im rechten Vorhof platziert werden, wählt man für den minimal-invasiven Zugang die beiden Leistengefäße – Arteria femoralis communis und Vena femoralis. Die Kanülierung der Vene kann perkutan in Seldinger-Technik erfolgen.
Die venöse Kanüle wird unter TEE-Kontrolle (transösophageale Echokardiographie) in den rechten Vorhof vorgeschoben. Die arterielle Kanüle in der Arteria femoralis wird über eine kleine Inzision in der Leiste offen und ebenfalls in Seldinger-Technik durchgeführt.

Die notwendige Okklusion der Aorta ascendens erfolgt mit einer Spezialklemme, die transthorakal über eine kleine Inzision eingeführt wird. Alternativ bietet sich ein Verfahren an, bei dem ein Okklusionsballon, der mit einem Katheter retrograd durch die Aorta über den Aortenbogen bis zur Basis der Aortenklappe vorgebracht wird, die Aorta von innen her verschließt. Das Herz wird zumeist mit kristalloider Kardioplegie ruhiggestellt. Die gekühlte Lösung bietet eine Ischämietoleranz zwischen 90 und 120 Minuten – also genug Zeit, um die operativen Korrekturen an der Klappe zu ermöglichen. Nach der Eröffnung des linken Vorhofes oberhalb der rechten Lungenvenengruppe lässt sich das Vorhofseptum mit einem transthorakal eingeführten Retraktor leicht anheben. Die Achse zur Ebene des Mitralkappenanulus ist dann nahezu perpendikulär. Die Klappe selbst erreicht man mit endoskopischen Instrumenten.

1.
Acker M, et al.: Mitral valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. NEJM 2014; 370: 23–32 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Carpentier A: Cardiac valve surgery – the „French correction“.
J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 323–37 MEDLINE
3.
Funkat A, et al.: Cardiac surgery in Germany during 2013: A report on behalf of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62: 380–92 CrossRef MEDLINE
4.
Davierwala PM, et al.: Minimally invasive mitral valve surgery: The Leipzig experience. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 744–50 MEDLINE PubMed Central
5.
Perier P, et al.: Rate of repair in minimally invasive mitral valve surgery. Annals of Cardiothorac Surgery 2013; 2: 751–7 MEDLINE PubMed Central
6.
Cao C, et al.: A meta-analysis of minimally invasive versus conventional mitral valve repair for patients with degenerative mitral disease. Annals of Cardiothoracic Surgery 2013; 2: 693–703 MEDLINE PubMed Central
7.
Cheng DCH, et al.: Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: A meta-analysis and systematic review. Innovations: Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2011; 6: 84–103 CrossRef MEDLINE
8.
Gammie JS, et al.: Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database. Ann Thorac Surg 2010; 90: 1401–8 CrossRef MEDLINE
1.Acker M, et al.: Mitral valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. NEJM 2014; 370: 23–32 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Carpentier A: Cardiac valve surgery – the „French correction“.
J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 323–37 MEDLINE
3.Funkat A, et al.: Cardiac surgery in Germany during 2013: A report on behalf of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62: 380–92 CrossRef MEDLINE
4.Davierwala PM, et al.: Minimally invasive mitral valve surgery: The Leipzig experience. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 744–50 MEDLINE PubMed Central
5.Perier P, et al.: Rate of repair in minimally invasive mitral valve surgery. Annals of Cardiothorac Surgery 2013; 2: 751–7 MEDLINE PubMed Central
6.Cao C, et al.: A meta-analysis of minimally invasive versus conventional mitral valve repair for patients with degenerative mitral disease. Annals of Cardiothoracic Surgery 2013; 2: 693–703 MEDLINE PubMed Central
7.Cheng DCH, et al.: Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: A meta-analysis and systematic review. Innovations: Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2011; 6: 84–103 CrossRef MEDLINE
8.Gammie JS, et al.: Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database. Ann Thorac Surg 2010; 90: 1401–8 CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema