ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2014Regionale Unterschiede in der Versorgung: Mehr Fragen als Antworten

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Regionale Unterschiede in der Versorgung: Mehr Fragen als Antworten

Dtsch Arztebl 2014; 111(39): A-1625 / B-1405 / C-1337

Gerst, Thomas; Rieser, Sabine

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In 13 Ländern unterscheidet sich die jeweilige stationäre Versorgung regional zum Teil erheblich – auch in Deutschland. Die einen fordern Konsequenzen, die anderen noch genauere Analysen.

Wer krank ist oder aus einem anderen Grund medizinische Hilfe braucht, wird nicht überall gleich behandelt. Regionale Unterschiede sind ein deutlicher Hinweis darauf, dass die Gesundheitsversorgung nicht immer dem Bedarf der Bevölkerung entspricht.“ Dieses Fazit hat die Bertelsmann Stiftung aus ihrem „Faktencheck Gesundheit“ gezogen, der innerdeutsche Unterschiede für neun Eingriffe nachweist. Untersucht wurde die Häufigkeit bestimmter Operationen bei den Einwohnern aller 402 deutschen Kreise und kreisfreien Städte in den Jahren 2010 bis 2012. Analysiert wurden die folgenden OP-Verfahren: Kaiserschnitte, Entfernung der Gaumenmandeln, des Blinddarms, der Gebärmutter, der Prostata, der Gallenblase sowie Bypass-Operationen, Defibrillator-Implantationen und Kniegelenk-Erstimplantationen.

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Deutschland: keine Ausnahme

Bertelsmann hat mit dem zweiten „Faktencheck“ erneut für Diskussionen gesorgt. Eine Ausnahme ist Deutschland im Hinblick auf regionale Unterschiede allerdings nicht, wie eine gemeinsame Veranstaltung der Stiftung mit der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) am 16. September in Berlin zeigte. Die OECD hat das Thema gerade für 13 Länder aufgearbeitet.

Danach sind manche Unterschiede im Umfang der Versorgung innerhalb einiger Länder sogar noch größer als zwischen den analysierten Staaten. In Kanada, Portugal, Finnland oder auch England sind die Einweisungsraten in ein Krankenhaus in manchen Regionen zwei- bis dreimal so hoch wie in anderen Teilen des Landes.

Die Gründe für solche und andere Unterschiede sind vielfältig und meist nicht vollständig zu erklären. Dort, wo mehr Krankenhausbetten zur Verfügung stehen, ist die stationäre Auslastung auch höher. Mancherorts spielen auch Umfang und Qualität der Primärversorgung eine Rolle: In Kanada wurden in ländlichen Regionen 60 Prozent mehr Patienten, die man hätte ambulant behandeln können, in Kliniken eingewiesen als in städtischen Regionen. Auch den Einfluss medizinischer Schulen sowie sozio-ökonomischer Faktoren konnte man nachweisen.

Bertelsmann kommt im „Faktencheck“ unter anderem zum Ergebnis, dass die Häufigkeit von Operationen zur Entfernung der Gaumenmandeln zwischen den Bundesländern um etwa das Dreifache variiert. In einigen Kreisen wurden sogar achtmal so vielen Kindern die Mandeln entfernt wie in anderen. Auffällig ist auch, dass in manchen Kreisen scheinbar generell häufiger operiert wird. Allerdings zeigte sich, dass die Unterschiede stark schrumpfen, wenn man von den 402 Kreisen die jeweils 20 mit den höchsten und den niedrigsten Operationsraten herausrechnet.

„Wir reden nicht über gute oder schlechte Versorgung. Wir reden über Abweichungen vom Bundesdurchschnitt“, betonte zwar Dr. Jan Böcken, Projektmanager der Bertelsmann Stiftung, bei seiner Präsentation. Doch Dr. med. Brigitte Mohn, Vorstand der Bertelsmann Stiftung, hatte zuvor erklärt: „Es ist schwer zu verstehen, warum niemand nach den Ursachen forscht, denn hinter den Zahlen können sich in einigen Regionen echte Fehlentwicklungen zulasten der Patienten verbergen.“ Bei aller ärztlichen Entscheidungsfreiheit im Einzelfall müsse die Einhaltung von Leitlinien, die den Handlungskorridor der Ärzte definieren, strenger kontrolliert werden, fordert Mohn.

Spielräume bei Mandel-OP

Diesen Aspekt griff der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, auf. Er bezog sich auf die regionalen Unterschiede bei Mandeloperationen und wies darauf hin, dass es Fächer mit verschiedenen Schulen gebe. „Hier fehlen verbindliche Leitlinien“, gab er zu bedenken. Dies sei nicht als Vorwurf zu verstehen. Leitlinien zu erstellen, sei mittlerweile so aufwendig und teuer, dass sich dies manche Fächer nicht im gewünschten Umfang leisten könnten.

Die Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie begründete die großen Schwankungen auch damit, „dass rein wissenschaftlich und medizinisch eine bindende operationalisierte Indikationsstellung für Mandeloperationen nicht erstellt werden kann“. Das Zusammenspiel von ärztlichem Ermessen und dem Einfluss der Beratung durch Kinder- oder Hausarzt auf die Eltern führe nachvollziehbar zu einer Variationsbreite bei der Entscheidung zu einer Mandelentfernung.

Thomas Gerst, Sabine Rieser

@5 Fragen an . . .
Dr. med. Dominik von Stillfried (ZI):
www.aerzteblatt.de/60186

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Avatar #691654
agidGilges
am Dienstag, 28. Oktober 2014, 14:44

Kamagra ist der beste Weg, um von ED

Jetzigen Zeitpunkt haben Männer ein häufiges Problem z.B. erektile Dysfunktion gefährlich für Männer und ihre Familie ist. Manchmal stehen Männer auch Verwandtschaft auflösen durch diese Gesundheitsfragen. Ich habe bemerkt, dass es eine großartige Lösung für dieses Problem heißt Kamagra - http://www.kamagra-hilfe.com die zur Verfügung steht online auf viele online-Drogerie. Dieses Medikament ist so effektiv und zuverlässig.
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Donnerstag, 25. September 2014, 22:45

Absurde Bertelsmann- und OECD-Studie nach dem Wohnort-Prinzip?

Der Brite Mark Pearson ist seit 2009 OECD-Direktor der dortigen "Gesundheits"-Abteilung: Nach eigenen Angaben sind die zentralen Arbeitsschwerpunkte auf die Ausrichtung von Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen, einschließlich verstärkter Anstrengungen bei der Prävention von Übergewicht und schädlichem Alkohol-Gebrauch fokussiert ... Vor seiner OECD-Tätigkeit war er Steuer- und Bankexperte ... mit Oxford-Abschlüssen in Politik, Philosophie und Ökonomie bzw. einem "Master of Science" in Ökonomie und Ökonometrie, Birkbeck, Universität London. ["... In 2009 he became Head of the Health Division where the central focus of work has been on how to deliver health care with greater efficiency, including putting much more effort into prevention of obesity and harmful use of alcohol. He gave evidence to the US Senate on ‘Obamacare’, and has been on a panel advising the Chinese government on its health reforms. Prior to joining the OECD, Mr. Pearson worked for the Institute for Fiscal Studies in London, and also as a consultant for the World Bank, the IMF and the European Commission. Mr. Pearson is British, and has a degree in Politics, Philosophy and Economics from Oxford, and an MSc in Economics and Econometrics from Birkbeck, University of London."] Alle Angaben lt. "OECD FORUM - BETTER POLICIES FOR BETTER LIVES": http://www.oecd.org/forum/programme/sessions/healthinnovation/speakers/markpearson.htm

Somit geradezu prädestiniert, um gemeinsam mit der Bertelsmann-Stiftung völlig haltlose, unbedarfte, abwegige und "Gesundheits-f r e m d e" Schlussfolgerungen über e r k r a n k t e Patienten/-innen mit Kaiserschnitt, Entfernung der Gaumenmandeln, der Gebärmutter, der Prostata, der Gallenblase, Bypass-Operationen, Defibrillator-Operation und Kniegelenk-Erstimplantation zu ziehen. "Große regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung sind ein klares Zeichen für Qualitäts-, Effizienz- und Gerechtigkeitsprobleme" behauptet OECD-Direktor Mark Pearson irrtümlich und liegt damit vollkommen neben der Spur.

Auch Claudia Haschke, Project Managerin Faktencheck Gesundheit, offenbart Bildungsferne in der Versorgungsforschung. Angesichts eines Höchstmaßes von Mobilität, Berufspendlertum und Fernbeziehungen in einer postindustriellen Informations-, Bildungs- und Dienstleistungsgesellschaft bzw. bei Wanderungsbewegungen von Patientenströmen in die Schwerpunkt- und Kompetenz-Klinik-Zentren die Berechnungen von Studiendaten sich a u s s c h l i e ß l i c h auf den Wohnort der Patienten beziehen zu lassen, ist grober Unfug. Der Einfluss der kreisspezifischen Alters- und Geschlechtsstruktur sei berücksichtigt worden, wird eher trotzig betont. Aber wenn die Studienergebnisse angeblich zeigten, dass die OP-Häufigkeit bei Entfernungen der Gebärmutter und der Gallenblase, Kniegelenk-Erstimplantationen in Städten eher u n t e r-durchschnittlich häufig sei, lässt dies auf ein irregeleitetes Studiendesign oder andere "Bias" schließen: Denn auf dem Land und in den Dörfern gibt es in Deutschland gar keine nennenswerten Klinik-Infrastrukturen.

Die 600.000 Einwohner fassende Großstadt Dortmund z. B., hat ein kinderchirurgisches Zentrum, mehrere Abdominal-Chirurgie-Abteilungen, eine HNO-Klinik und Belegabteilungen bzw. allein drei urologische Kliniken. Wie dabei im großen Dortmunder Umland, von der größten Kinderklinik Deutschlands in Datteln bis zum privaten Universitätsklinikum Herdecke (Nord-Süd), von Erwitte im Sauerland bis an die Stadtgrenze der Universitätsklinik-Stadt Bochum (Ost-West) "Qualitäts-, Effizienz- und Gerechtigkeitsprobleme" entstehen können, bleibt vollkommen unerfindlich. Denn die W a n d e r u n g s b e w e g u n g e n unserer Patientinnen und Patienten wurden nicht erfasst.

Oder fordert die absolute Medizin-Bildungsferne von OECD-Direktor Mark Pearson bzw. der Bertelsmann-Stiftung eine mit Dortmund vergleichbare Infrastruktur und Krankenversorgung auch für die direkt angrenzenden Städte Castrop-Rauxel, Waltrop, Lünen, Kamen, Holzwickede, Schwerte, Hagen, Wetter und Witten? Denn wie sollen dort, bitteschön, Bypass-Operationen bzw. Defibrillator-Implantationen (ICD) a u ß e r h a l b von den beiden Dortmunder Schwerpunktkliniken der Maximalversorgung mit 24-Stunden-Kardiologie-Herzkatheterlabor, Cardio-CT, Cardio-NMR, NMR-Angiografie, Rhythmologie-Labor mit 3-D-Mapping, Anästhesie mit Herz-Lungen-Maschine, Kardiotechnikern, Herz- und Hybrid-OPs, Intensivtherapie (ICU) und „intermediate care“ (IMCU) realisiert werden?

Über die anderen Verfahren wie Sectio caesarea, Hysterektomie, Prostatektomie, Cholezystektomie und Knie-TEP-Erstimplantation will ich aus Platzgründen gar nicht erst polemisieren. Aber im Umgebungsbereich a l l e r Schwerpunktkliniken und medizinischen Maximalversorgungseinrichtungen dieser Welt nimmt der Versorgungsgrad u n a b h ä n g i g von der Bevölkerungsdichte direkt proportional zur Entfernung des individuellen Aufenthaltsortes der (potenziellen) Patienten ab, um bei geografischer Annäherung an das nächstgelegene Krankenhaus wieder zuzunehmen. Die dazwischen wohnenden Kranken haben deutlich längere Wege, Anfahrten zu Spezialeinrichtungen, Termin- und Versorgungslücken. Aber dies sind k e i n e s f a l l s von Ärzten oder gar der Medizin i n s g e s a m t zu verantwortende Infrastruktur-Probleme: Sie sind mit intelligenter Logistik fernab von medizinischer Kernkompetenz, Versorgungsauftrag, Klinik und Praxisressourcen jederzeit lösbar.

Von der OECD und der Bertelsmann-Stiftung andernorts eingeforderte Qualitätsstandards, Mindestmengen an Eingriffen, Vorhaltung von Kapazitäten und Ressourcen, "Manpower" und Notfalltraining, Infrastruktur, Routinesicherheit, Ökologie und Ökonomie können nur mit Ausbau und Verbesserung bestehender Systeme gehalten und optimiert werden. Statistisch ist nun mal die OP-Häufigkeit unabhängig von Bevölkerungsdichte und Wanderungsbewegungen i n n e r h a l b der Klinikmauern zwangsläufig h ö h e r als anderswo.

Als weiteres Beispiel für die Unbedarftheit der OECD-Bertelsmann-Studie (OECD-BMS), sozusagen als "pars pro toto": Im genannten Landkreis (LK) Warendorf mit 272.623 Menschen auf 1.319,41 km² bzw. 207 Einwohnern je km² (31. Dez. 2013) gibt es das St.-Josephs-Hospital in Warendorf, wo s e l t e n e r Tonsillektomien bei Kindern als anderswo durchgeführt werden, weil die HNO-Belegabteilung nur 9 Betten umfasst. In Belegabteilungen arbeiten Facharzt-Kollegen/-innen, die n e b e n ihrer Vollzeit-Praxis-Tätigkeit z u s ä t z l i c h ambulante und stationäre Eingriffe unter dem Dach einer Klinik durchführen.
http://www.gesundheit-muensterland.de/einrichtungen/kliniken/warendorf-josephsH.html
Weitere kleine HNO-Belegabteilung gibt es im St. Franziskus-Hospital in Ahlen,
http://www.sfh-ahlen.de/de/medizinische-kompetenzen/hno.html
und im Marienhospital in Oelde
http://www.marienhospital-oelde.de/kliniken__hno.shtml
o h n e kinderchirurgische Schwerpunkte.

Dies ist selbstverständlich n i c h t wertend gemeint. Dient aber als Beleg, dass viele Eltern ihre Kinder bevorzugt in a n d e r e n HNO-Fachabteilungen mit 24-Stunden-Facharzt-Präsenz der d i r e k t angrenzenden kreisfreien Stadt Münster (Westfalen) mit Universitätsklinik, den Krankenhäusern der Stadt Hamm, dem LK Steinfurt (NRW), LK Osnabrück (NS), LK Soest und LK Coesfeld an den Gaumenmandeln operieren lassen.

Für den LK Gütersloh gilt Entsprechendes. Auch dort übernehmen benachbarte Kreise und kreisfreie Städte die stationäre operative HNO-Versorgung bei Kindern, was bei hohem Motorisierungsgrad und Infrastrukturen auch für ihre Eltern keine größere logistische Herausforderung bedeutet.

Im Eifelkreis Bitburg-Prüm werden deshalb so s e l t e n Prostata-Operationen durchgeführt, weil es im größten und zugleich am d ü n n s t e n besiedelten Landkreis von Rheinland-Pfalz gar n i c h t genügend Männer als potenzielle Patienten gibt. Auf einer Fläche von 1.626,12 km² leben dort nur 95.946 Menschen (31. Dez. 2012), das sind gerade 59 Einwohner je km².

Aber, hochverehrte OECD-und Bertelsmann-"Experten" und hochverehrtes Publikum, sollte dort auch nur ein einziger Patient eine Prostata-Operation benötigen, wird er sich im d i r e k t angrenzenden Luxemburg, im LK Trier-Saarburg oder im belgischen Lüttich erfolgreich und risikoadäquat operieren lassen bzw. sich sogar in seinem regionalen Dialekt verständigen können.

Die Medizin-Bildungsferne vieler sozialpsychologisch durchaus positiv motivierter, versorgungskritischer Studien nimmt Gesundheits-, Krankheits- und Interventions-Epidemiologie allein auf den Patienten-W o h n o r t bezogen für bare Münze. Dies verkennt jedoch die psycho-soziale, beruflich-private und gesellschaftsökonomische Mobilität unserer Patientinnen und Patienten in postindustriellen Zeiten. Allein deshalb sind OECD-Vergleiche zwischen Deutschland und Kanada, Portugal oder Finnland obsolet, weil die drei letztgenannten nicht mit Ländern hoher Versorgungs- und Bevölkerungsdichte wie Groß-Britannien, Japan, Schweiz, Niederlande o. ä. vergleichbar sind.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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