ArchivDeutsches Ärzteblatt21/1996Kassenärzte: Mit Praxisbudgets zum stabilen Punktwert

POLITIK: Leitartikel

Kassenärzte: Mit Praxisbudgets zum stabilen Punktwert

Maus, Josef

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LNSLNSLNSLNS Ab dem dritten Quartal dieses Jahres sollen fachgruppenspezifische, fallzahlabhängige Praxisbudgets für die niedergelassenen Ärzte eingeführt werden. Mit dieser Maßnahme will die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) der Mengenentwicklung begegnen, die im ersten Quartal 1996 von einem Zuwachs der Punktzahlanforderungen in Höhe von voraussichtlich rund 30 Prozent gekennzeichnet ist. Das Konzept über eine weitgehende Budgetierung des EBM wird zur Zeit zwischen der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen verhandelt. Mit Blick auf das bereits abgeschlossene und das jetzt laufende Quartal sind als Reaktion auf die Mengenentwicklung verschiedene Maßnahmen im Gespräch – von garantierten Mindestpunktwerten bis hin zur Budgetierung der Gesprächs- und Betreuungsleistungen.


Angesichts der drastischen Punktzahlsteigerungen im ersten Quartal dieses Jahres und des damit einhergehenden Punktwertverfalls sucht die Kassen-ärztliche Bundesvereinigung den Weg aus der Krise über ein Modell der weitgehenden Budgetierung. Eine Gleichung aus drei Größen soll die niedergelassenen Ärzte aus dem gegenwärtigen Honorardilemma führen. "Praxisbudget = Fallzahl x Fallpunktzahl x praxisspezifischer Korrekturfaktor" lautet die kurze Formel einer komplizierten Rechnung, an deren Ende ein stabiler Punktwert und eine gerechtere Verteilung der knappen Gesamtvergütung stehen sollen. Tragen die Spitzenverbände der Krankenkassen das neue Konzept mit, soll ab dem dritten Quartal dieses Jahres das Problem der Mengenentwicklung vom Tisch sein und endlich Ruhe an der "Honorarfront" einkehren.
Bei der Berechnung der fachgruppenspezifischen, fallzahlabhängigen Praxisbudgets geht die KBV zunächst von der voraussichtlichen Gesamtvergütung (West) für das Jahr 1996 in Höhe von 33,8 Milliarden DM aus. Von diesem Betrag werden die Honoraranteile der ermächtigten Ärzte und derjenigen Ärzte abgezogen, die ausschließlich auf Überweisung tätig werden. Unterm Strich verbleiben rund 28,2 Milliarden DM.
Nächster Schritt: der Abzug von Praxiskosten. In der Modellrechnung sind dies etwa 15,4 Milliarden DM, so daß am Ende 12,8 Milliarden DM als "ärztliches Einkommen vor Steuern" zur Verteilung übrigbleiben.
Bis zu diesem Punkt geht die Rechnung vom "Durchschnittsarzt" ohne Berücksichtigung der Besonderheiten der jeweiligen Arztgruppen aus. Auf den "Durchschnittsarzt" entfallen damit zirka 150 000 DM an Einkommen. Dennoch sollen keineswegs alle Ärzte über einen Kamm geschoren werden.

Sollpunktwert von 9,13 Pfennig
Dafür sorgt die Berechnung des "arztgruppenspezifischen Sollumsatzes", der sich aus der Addition der durchschnittlichen, ziemlich genau kalkulierbaren Kosten der jeweiligen Arztgruppe und dem zuvor ermittelten "Durchschnittseinkommen" zusammensetzt. Der Sollumsatz wird geteilt durch die durchschnittliche Anzahl der Fälle je Arztgruppe, was im Ergebnis auf eine arztgruppenspezifische Fallpunktzahl hinausläuft. Letzter Schritt der Budgetberechnung ist schließlich die einheitliche Ausrichtung der Fallpunktzahl auf einen Soll-Punktwert von 9,13 Pfennig.
Am (fiktiven) Beispiel eines Allgemeinarztes dargestellt, könnte die Rechnung demnach folgendermaßen aussehen: Bei einem Sollumsatz von 309 000 DM und einer (durchschnittlichen) Fallzahl von 3 250 ergibt sich eine Fallpunktzahl von 1 040 Punkten. Bei dem zugrundeliegenden Punktwert von 9,13 Pfennig steht am Ende ein Fallwert von 94,95 DM. Derselbe "Beispiel-Arzt" hätte im Jahr 1994 einen Fallwert von rund 85 DM gehabt.
Außerhalb der jeweiligen Praxisbudgets wird es weiterhin Leistungen geben, die einzeln vergütet werden. Die KBV glaubt, daß diese einen Honoraranteil von bis zu zehn Prozent der Gesamtvergütung ausmachen werden. Das Modell Praxisbudgets berücksichtigt dies mit einer gegenseitigen Abhängigkeit von Budget- und Einzelleistungen – etwa nach dem Prinzip der kommunizierenden Röhren: je höher der Anteil der Einzelleistungen, desto niedriger das jeweilige Praxisbudget.
Die Vorteile der fachgruppenspezifischen und fallzahlabhängigen Praxisbudgets sind aus Sicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vielfältig. Einerseits kann die Mengenentwicklung über die Budgetierung wirksam gestoppt werden, andererseits gewinnen die Ärzte – in Abhängigkeit von ihren Fallzahlen – kalkulatorische Sicherheit. Einzelleistungen können nach wie vor abgerechnet werden, und jeder einzelne Arzt kann innerhalb seines Praxisbudgets von Fall zu Fall entscheiden, welche Maßnahmen sinnvoll und notwendig sind. Die Praxisbudgets werden – sofern darüber im gemeinsamen Bewertungsausschuß von KBV und Krankenkassen eine Einigung erzielt wird – ab dem dritten Quartal dieses Jahres in Kraft treten. Zugleich verhandeln Kassen und KBV aber über die Maßnahmen, die für das erste Halbjahr 1996 zu treffen sind. Zunächst sollen die endgültigen Abrechnungsergebnisse des ersten Quartals abgewartet werden, da sich aufgrund der üblichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung, der Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Abrechnungen noch einiges ändern wird. Sollte sich dann herausstellen, daß tatsächlich eine große Zahl von Ärzten oder gar ganze Arztgruppen wegen eines zu geringen Punktwertes und nicht ausreichender Punktzahlen in wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten, kämen verschiedene Maßnahmen in Betracht. Denkbar ist die Vereinbarung von garantierten Mindestpunktwerten für die hausärztliche Grundvergütung, ambulante Operationen, Psychotherapie, für Leistungen der interventionellen Kardiologie, für histologische und zytologische Leistungen, für die hohe Koloskopie, die Strahlendiagnostik, nuklearmedizinische In-vivo-Diagnostik, für MTR und Strahlentherapie.

Bedenken gegen rückwirkende Budgetierung
Nach wie vor im Gespräch ist auch die Budgetierung der Gesprächs- und Betreuungsleistungen – eventuell sogar rückwirkend für das erste Quartal. Dagegen sprechen allerdings gewichtige Gründe. Zum einen gibt es gegen eine rückwirkende Budgetierung erhebliche rechtliche Bedenken, zum anderen würden mit der Budgetierung der Gesprächs- und Betreuungsleistungen überwiegend die Ärzte getroffen, deren Leistungen mit dem neuen EBM eigentlich besser bewertet werden sollten.
In einer der nächsten Ausgaben des Deutschen Ärzteblattes wird Dr. med. Lothar Wittek, der Vorsitzende der KBV-Gebührenordnungskommission, näher auf die Überlegungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Weiterentwicklung des EBM eingehen. Josef Maus

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