ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2014Unfallversicherungsträger kann sich Heilmittelkosten von der Krankenkasse erstatten lassen

RECHTSREPORT

Unfallversicherungsträger kann sich Heilmittelkosten von der Krankenkasse erstatten lassen

Dtsch Arztebl 2014; 111(39): A-1624 / B-1404 / C-1336

Berner, Barbara

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Eine Krankenkasse kann gegenüber der Unfallversicherung die in den Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) vorgesehenen Leistungseinschränkungen bei der Erstattung von Heilmittelkosten nicht geltend machen. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Im vorliegenden Fall hatte die Versicherte der beklagten Krankenkasse einen Arbeitsunfall erlitten. Die klagende Berufsgenossenschaft ließ zunächst die Folgen des Unfalls behandeln. Darüber hinaus hatte der Arzt auf den Vordrucken des Unfallversicherungsträgers eine Physiotherapie verordnet, obwohl diese nicht wesentlich unfallbedingt erfolgte. Die Berufsgenossenschaft übernahm zunächst die Kosten für die Physiotherapie, forderte den Betrag aber von der Krankenkasse zurück.

Die Berufsgenossenschaft habe als unzuständiger Unfallversicherungsträger anstelle der zuständigen Krankenkasse Leistungen erstattet, erklärte das BSG. Dabei begrenzten die Heilmittel-Richtlinien, wonach auf der Grundlage einer Erst- und Folgeverordnung maximal zwei Heilmittel zu je sechs Einheiten zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) hätten verordnet werden dürfen, den Umfang des Erstattungsanspruchs des unzuständigen Sozialversicherungsträgers nicht. Zwar gewährten die Unfallversicherungsträger in der Regel Heilbehandlungen einschließlich Heilmittel nur, um den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen, zu verbessern, eine Verschlimmerung zu verhüten oder seine Folgen zu vermindern. Hieran fehle es im vorliegenden Fall vorwiegend, weil die an sich notwendige Heilbehandlung nicht durch den Unfall verursacht war. Allerdings habe sich die Verordnung des Arztes im Rahmen dessen gehalten, was die Unfallversicherungsträger an Heilmitteln erstatten dürften.

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Der Versorgungsanspruch eines GKV-Versicherten umfasse Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich seien und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprächen. Der G-BA konkretisiere diesen Anspruch in Richtlinien. Soweit aufgrund der ärztlichen Verordnung Abweichungen von den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinien erfolgten, stehen diese einer Bejahung des Anspruchs des Unfallversicherungsträgers nicht entgegen. Denn die Abweichungen betreffen nach Auffassung des BSG nur unterschiedlich geregelte Modalitäten bei der Erfüllung vergleichbarer Leistungspflichten. Da die Heilbehandlung notwendig gewesen sei, stehe dem Unfallversicherungsträger ein Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse der Versicherten zu.

(BSG, Urteil vom 12. November 2013, Az.: B 1 KR 27/12 R) RAin Barbara Berner

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