THEMEN DER ZEIT

Evidenzbasierte Medizin: In der Versorgung angekommen, aber noch nicht heimisch

Dtsch Arztebl 2014; 111(39): A-1636 / B-1416 / C-1348

Baethge, Christopher

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Die evidenzbasierte Medizin ist nicht bruchlos, ist kein widerspruchsfreies System. Aber für ihre Probleme gibt es Lösungen, oder man kann mit ihnen mindestens vernünftig umgehen.*

Fotos: dpa, canstockphoto [m]
Fotos: dpa, canstockphoto [m]

Evidenzbasierte Medizin (Evidence based Medicine, EbM) könnte man auch als „patientenzentrierte Wissenschaftlichkeit“ bezeichnen, als das Bemühen, sich mit Hilfe bestimmter wissenschaftlicher Studien um wirkliche Probleme von Patienten zu kümmern, indem man etwa Herzinfarkte verhindert und nicht nur den Cholesterinwert reduziert. Diese scheinbar selbstverständliche Hilfestellung ist bemerkenswert, weil sie eine Ergänzung und manchmal auch einen Gegensatz bildet zur alleinigen klinischen Erfahrung der Ärzte. Denn Skepsis ist angebracht gegenüber der reinen praktischen Erfahrung; auch Ärztinnen und Ärzte neigen dazu, sich selektiv zu erinnern, etwa bevorzugt an positive therapeutische Erfahrungen. Aber die Erfahrung kann täuschen. Wir erleben das jeden Tag beim Blick aus dem Fenster: Es ist doch sichtbar, dass die Sonne um die Erde kreist, und doch ist es falsch. Die EbM fordert – was auch das Wesensmerkmal anderer Wissenschaften ist –, der persönlichen Erfahrung des Wissenschaftlers skeptisch gegenüberzustehen und an ihre Stelle die objektive Messung zu setzen. Dies ist nichts grundsätzlich Neues in der Medizin.

Neu war mit dem Aufkommen der EbM eher eine Akzentverschiebung hin zu bestimmten Studien und eine Hierarchisierung der Wertigkeit von Studientypen. Besondere Wertschätzung erfahren die systematische Übersichtsarbeit – das ist die Art der Expertise, die das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erstellt – und die randomisierte kontrollierte Studie, also ein Versuch, in dessen Verlauf aus einer Gruppe von Patienten zum Zwecke des Vergleichs zwei gemacht werden: Die zufällig Ausgewählten, die ein neues Medikament erhalten, und die zufällig Ausgewählten, die ein Placebo zu sich nehmen.

Folgt man genannter Definition dieser ersten Annäherung an EbM als eine bestimmte patientenzentrierte Wissenschaftlichkeit, so ist nicht zu übersehen, dass die EbM in Deutschland angekommen ist: So sind seit den 1980er Jahren in Deutschland mehr als 15 000 randomisierte klinische Studien durchgeführt worden – mehr als in Frankreich oder Italien übrigens, weniger allerdings als in Großbritannien. Die Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften verzeichnet inzwischen mehr als 700 Leitlinien zu klinischen Fragen, davon 130 S3-Leitlinien, also Zusammenfassungen klinischen Wissens auf höchstem Niveau, auf der Basis systematischer Übersichtsarbeiten und eines ausgeklügelten Expertenkonsenses. Aus Großbritannien hat sich die Cochrane Collaboration nach Deutschland verbreitet, die sich besonders um systematische Übersichten verdient macht: Es gibt das Deutsche Cochrane Zentrum in Freiburg und je eine Cochrane Review Gruppe in Köln und Düsseldorf.

Leitlinien oft nicht umgesetzt

Vor allem aber hat sich evidenzbasiertes Denken in der Medizin weit verbreitet. Offenbar ist die Einsicht Allgemeingut geworden, dass randomisierte kontrollierte Studien (RCT) Wirksamkeit und Qualität von Therapien am besten einzuschätzen vermögen und dass systematische Übersichtsarbeiten auf besonders hochwertige Weise helfen, Wissen zusammenzufassen. Als Schriftleiter einer medizinisch-wisenschaftlichen Zeitschrift sehe ich, dass Autoren zwar nicht immer evidenzbasiert argumentieren, sie aber in der Regel Argumente aus systematischen Übersichtsarbeiten und RCT als schlagkräftig akzeptieren.

Angekommen ist die EbM in Deutschland. Aber ist sie auch heimisch geworden? Ist sie mittlerweile so etwas wie die unumstrittene Leitwährung der Medizin? So weit ist die Entwicklung noch nicht vorangeschritten. Es gibt immer wieder Studien, die zeigen, dass der Inhalt von Leitlinien häufig von den Ärztinnen und Ärzten nicht umgesetzt wird oder nicht umgesetzt werden kann – übrigens keineswegs nur in Deutschland. Das ist durchaus ein Thema innerhalb der Ärzteschaft: So hat die Arbeitsgruppe von Prof. Dr. med. Petra Thürmann im Deutschen Ärzteblatt darüber berichtet, dass das Blutdruckmedikament Nifedipin bei älteren Patienten zu oft in seiner sich schnell im Körper verteilenden Form angewandt wird, die wegen des Risikos von Herzinfarkten eigentlich vornehmlich bei jüngeren Patienten eingesetzt werden sollte. Dabei stünden nach den Leitlinien andere Medikamente zur Verfügung (DÄ, Heft 12/2012). Ein zweiter Hinweis auf und gleichzeitig bereits ein Grund für die mangelnde Beheimatung der EbM ist die geringe Wertschätzung von Leitlinienarbeit und Autorenschaft systematischer Übersichtsarbeiten an vielen Fakultäten, an denen diese Beiträge nicht bei Habilitationen, Berufungen, Personal- oder Mittelzuteilungen berücksichtigt werden.

Auch im europäischen Rahmen wird es der EbM nicht leicht gemacht: Verwiesen sei auf die Veröffentlichung zulassungsrelevanter Daten durch die European Medicines Agency (EMA): Bis vor kurzem sollte eine Einsicht in diese Daten nur am Bildschirm möglich sein – angesichts des Umfangs der Dokumente ein abstruser und wissenschaftsfeindlicher Plan. Und nach wie vor ist nicht ganz klar, ob ab Oktober auch wirklich alle relevanten Daten verfügbar sein werden. Wenn das nicht passiert, wäre systematischen Übersichtsarbeiten ein wesentliches Instrument aus der Hand geschlagen – so wie dies bereits bei der Diskussion über das Grippemedikament Tamiflu deutlich wurde, als erforderliche Studiendaten nur auf öffentlichen Druck und erst nach vier Jahren frei gegeben wurden. Nicht zuletzt Forscher des IQWiG haben am Beispiel des Antidepressivums Reboxetin gezeigt, wie wichtig nichtpublizierte Studien sind: Zwar berichteten die Autoren einer Studie in einer Fachzeitschrift von einer positiven Wirkung des Medikaments gegenüber Placebo, und Reboxetin war auch bereits zugelassen, aber drei Viertel aller Patienten, denen in randomisierten Tests Reboxetin gegeben worden war, hatten an Studien teilgenommen, die nicht veröffentlicht wurden. Nach Berücksichtigung dieser Daten ergab sich, dass die Substanz einem Scheinmedikament eben nicht überlegen war.

„Don’t think, try“

Die mangelnde Berücksichtigung der EbM durch die EMA, die Diskrepanz zwischen den Empfehlungen der EbM und der Praxis sowie die geringe Wertschätzung für Autoren von Leitlinien und systematischen Übersichten – das sind drei Hinweise darauf, dass die EbM noch nicht überall Wurzeln geschlagen hat. Warum ist das so? Die Beantwortung dieser Frage erfordert es, den Pfad der strengen Evidenzbasierung zu verlassen und zu einigen subjektiven Überlegungen überzugehen.

Zunächst vergisst man im Alltag vielleicht zu oft, dass die Medizinkultur, in der die EbM entwickelt wurde – sie ist ja in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts in der empirischen Tradition Großbritanniens und Kanadas entstanden –, eine andere als die deutsche ist. In der deutschen Wissenschaftstradition besteht ein starkes Bedürfnis, natürliche Phänomene, wie etwa Krankheiten, von Grund auf zu begreifen. Diesem Ringen um Durchdringung, das man durchaus auch und ohne Abwertung romantisch nennen kann – romantisch im Sinne einer Sehnsucht, den tiefen Grund der Welt zu erfassen, sie ganzheitlich zu verstehen –, verdankt die Wissenschaft viel. Dieses Bestreben steht aber in der britischen medizinischen Tradition nicht so sehr im Vordergrund. Dort geht es eher – wohl auch angesichts der erheblichen Lücken im Verständnis vieler Erkrankungen – um das Ausprobieren aktuell vielversprechend erscheinender Behandlungsideen. In der englischen Fachzeitschrift The Lancet stand diesbezüglich einmal zu lesen: „Don’t think, try.“ So wird wohl gelegentlich einem besonders an Pathophysiologie interessierten Forscher in Deutschland das Trial-and-error-Verfahren der EbM wie oberflächliche Erbsenzählerei anmuten.

Ein zweiter Unterschied ist die Publikationskultur. Da sich auch die Medizin des Englischen als Lingua franca bedient, werden die wichtigsten Forschungsergebnisse – auch die aus Deutschland und gerade randomisierte Studien und systematische Übersichtsarbeiten – in englischsprachigen Zeitschriften veröffentlicht. Diese Journale aber werden hierzulande außerhalb der Universitäten nur wenig gelesen, so dass Ärztinnen und Ärzte randomisierte Studien und systematische Übersichten sehr viel seltener zu Gesicht bekommen als ihre Kollegen und Kolleginnen in der anglophonen Welt. Tatsächlich sind RCT und systematische Übersichtsarbeiten aus der deutschsprachigen Medizinpublizistik – und hierbei handelt es sich um mehr als 1 000 Fachzeitschriften – seit zwei Jahrzehnten verschwunden.

Noch zu lösende Probleme

Es ist der evidenzbasierten Medizin leider aber auch eigen, dass hochwertige Studien oft niedrigere Effekte von Therapien ermitteln, als es der Erfahrung von Ärzten aus der klinischen Anwendung entspricht. Bei dieser Erfahrung mischen sich Erinnerungen und Hoffnungen mit Plausibilitätsvorstellungen. Beispiel Krebsbehandlung: Es wirkt plausibel, in dem Bemühen, jede Krebszelle im Körper auszurotten, den Krebs möglichst aggressiv zu bekämpfen. Dieser wissenschaftlich und psychologisch nachvollziehbaren Idee folgend, hat man etwa Brustkrebs eine lange Zeit enorm invasiv behandelt. In den 1960er Jahren ging das soweit, erkrankten Frauen nicht nur, was heute die Ausnahme ist, die gesamte Brust zu entfernen, sondern auch den großen und den kleinen Brustmuskel sowie alle Lymphknoten aus der Achselhöhle. Von Operationen, in denen dazu Lymphknoten aus dem Brustkorb und Drüsen, wie Eierstöcke und Nebennieren, entfernt wurden, einmal ganz zu schweigen. Tatsächlich weiß man heute durch randomisierte Studien, dass dieses damals rationale radikale Operieren nicht effektiver ist als ein weit schonenderes Vorgehen.

Besonders bei schweren Erkrankungen folgen die Ärztinnen und Ärzte, aber auch die Patienten einem Bedürfnis nach Aktion. Auch das ist nachvollziehbar, selbst wenn es oft genug falsch ist. Vielleicht zeigt sich hier auch die unterschiedliche Erfahrungswelt zwischen Ärztinnen und Ärzten in der Patientenversorgung, die jeden Tag die Hoffnungen ihrer Patienten erleben und zu ihnen eine Beziehung aufbauen, und manchem, nicht jedem, wissenschaftlichen Vertreter der EbM, der nicht kurativ tätig ist. Natürlich erschöpft sich der Konflikt zwischen Handeln und Abwarten, zwischen intensiver und zurückhaltender Therapie keineswegs nur in diesen unterschiedlichen beruflichen Kontexten.

Aber wie bei anderen gesellschaftlichen Auseinandersetzungen geht es auch bei der EbM um Werte, und zwar um weltanschauliche und materielle Werte. Man sollte nicht vergessen, dass manche Ärzte die EbM vor allem als Trojanisches Pferd einer Kostensenkungsdynamik fürchten. Während einige EbM-Vertreter die Information und die Partizipation von Patienten in den Mittelpunkt stellen, verweisen andere auf die Patienten, die sich ganz in ihre Hände begeben und gerade nicht vollständig informiert werden wollten. Und dann gibt es die eher skeptisch veranlagten Kollegen, wie die des IQWiG – und skeptisch heißt immer auch kritisch gegenüber Autoritäten –, wohingegen andere eher bereit sind, bekannten Fachvertretern zu folgen. Ich habe für die der EbM entgegengesetzten Positionen nicht die Schlagworte Paternalismus und eminenzbasierte Medizin benutzt, um sie nicht zu denunzieren. Die Existenz und Verbreitung dieser Schlagworte allein zeigen allerdings, welche Seite gegenwärtig die Deutungshoheit ausübt – es ist die der EbM.

Aber auch die EbM ist nicht bruchlos, ist kein widerspruchsfreies intellektuelles System – sonst handelte es sich ja entweder um die Weltformel oder um eine Ideologie. Auch innerhalb der EbM ergeben sich Probleme, die gelöst werden müssen. So ist zwar immer die Rede davon, dass sich therapeutische Empfehlungen à la EbM aus der Kombination von persönlicher Erfahrung und wissenschaftlichen Ergebnissen bilden sollen. Aber wie genau soll ein Arzt mit seinem Patienten einen Therapieplan erarbeiten, wenn sich der Patient durch Begleiterkrankungen, Alter und Risikofaktoren von den in die Studien eingeschlossenen Patienten unterscheidet? Viele Studien wenden enge Einschlusskriterien an und sind für einen großen Anteil der Patienten nicht repräsentativ. Nur für eine Minderheit klinischer Fragestellungen dürfte man hochwertige Evidenz einfach in den Alltag übertragen können. Hier bedarf es diffiziler Überlegungen, die wohl auch nicht standardisiert werden können.

Rückenwind von vielen Seiten

Problematisch ist auch, dass viele RCT nur noch von der Industrie finanziert werden können. Damit werden wichtige Fragestellungen gar nicht mehr bearbeitet, etwa in der Chirurgie oder in der Psychotherapie. Bei den Arzneimittelstudien fehlen unabhängige Studien. Hier unterstützend einzugreifen, wäre eine vordringliche Aufgabe für Gesundheitspolitiker und Kostenträger.

Für diese Probleme gibt es Lösungen, oder mindestens kann man mit ihnen vernünftig umgehen. Gleichwohl sind sie ein Teil der Antwort auf die Frage, warum die EbM zwar angekommen, aber noch nicht heimisch ist.

Die EbM wird sich weiter ausbreiten: Es wird zu immer mehr Fragen relevante Studien geben, die Ärztinnen und Ärzte werden besser darin werden, die richtige Kombination aus Erfahrung und Evidenz zu finden. Vor allem aber folgt die evidenzbasierte Medizin allgemeinen gesellschaftlichen Trends, ob man sie begrüßt oder kritisch sieht: mehr Transparenz, mehr Partizipation und mehr Demokratisierung, aber auch mehr Formalisierung, mehr Regelungsdichte, mehr Verrechtlichung. Die EbM erfährt also Rückenwind von vielen Seiten. Und sie hat – nicht zuletzt mit dem vor zehn Jahren begründeten IQWiG – bisher eine beeindruckende Wegstrecke zurückgelegt.

Prof. Dr. med. Christopher Baethge
Leiter der medizinisch-wissenschaftlichen
Redaktion des Deutschen Ärzteblattes
baethge@aerzteblatt.de
*Überarbeitete Fassung eines Festvortrags beim Parlamentarischen Abend des IQWiG in Berlin am 24. Juni 2014 in der Landesvertretung Sachsen-Anhalt

Zitrusfrüchte gegen Skorbut

Evidence based Medicine – dieser Begriff wurde Anfang der 1990er Jahre von Gordon Guyatt aus der Gruppe um David Sackett an der McMaster University, Hamilton, Kanada, geprägt. Im deutschen Sprachraum wurde erstmals 1995 darüber publiziert.

Historisch geht die Idee der evidenzbasierten Medizin auf die in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts von britischen Ärzten entwickelte „medical arithmetic“ zurück. Der Begriff „evidence“ im medizinischen Kontext findet sich erstmalig in dem 1793 publizierten Artikel „An Attempt to Improve the Evidence of Medicine“ des schottischen Arztes George Fordyce. In Großbritannien wurde auch eine der ersten kontrollierten klinischen Studien durchgeführt. Bereits 1753 veröffentlichte James Lind die Ergebnisse seines Versuchs, Skorbut mit Orangen und Zitronen zu behandeln.

Das 1972 erschienene Buch „Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services“ von Archie Cochrane, einem britischen Epidemiologen, steht am Anfang der aktuellen internationalen Bemühungen um eine evidenzbasierte Medizin. Seine weiteren Arbeiten führten zu einer zunehmenden Akzeptanz von klinischer Epidemiologie und kontrollierten Studien. EB

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. med. Jürgen Windeler, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

Wie stark orientiert sich mittlerweile das Handeln der Ärzte in Deutschland an der Idee der evidenzbasierten Medizin?

Jürgen Windeler: Die Idee verbreitet sich allmählich, aber noch lange nicht in dem Maß, wie es für eine gute Versorgung notwendig wäre. Vielerorts wird das Konzept immer noch belächelt oder als praxisfern wahrgenommen. Den einen gilt die persönliche Erfahrung als wesentliche Erkenntnisquelle. Anderen gilt Grundla

genforschung als „Wissenschaft“ par excellence, deren Erkenntnisse daher als handlungsleitend angesehen werden. Im spezialärztlichen Bereich finden sich zwar zahlreiche evidenzbasierte Leitlinien, über ihre praktische Umsetzung weiß man aber zu wenig. Und etwas alarmierend finde ich, dass EbM bei den jüngeren Kollegen zu wenig Anklang zu finden scheint.

Was entgegnen Sie Ärzten, die sich in ihrer Therapiefreiheit, in ihrer ärztlichen Kunst allzu sehr durch Leitlinien eingeschränkt fühlen?

Windeler: Therapiefreiheit kann nicht Beliebigkeit bedeuten. Patienten erwarten sicher einen subjektiv empathisch zuhörenden Arzt; sie erwarten aber auch, dass ein Arzt den aktuellen Stand des Wissens kennt, der über seine persönliche Erfahrung hinausgeht, und dass er selbstkritisch mit seinen eigenen Erfahrungen umgeht. Weder das sture Befolgen von Leitlinien-Empfehlungen noch das alleinige Beharren auf Subjektivität und Individualität machen hohe ärztliche Kunst aus, sondern die kluge Kombination von beidem. Das genau ist EbM.

Das IQWiG befasst sich insbesondere mit dem Nutzen von Arzneimitteln. Wie haben sich die Arzneimittelhersteller mittlerweile mit den Methoden der evidenzbasierten Medizin bei der Überprüfung neu auf den Markt gebrachter Arzneimittel arrangiert?

Windeler: Oberflächlich betrachtet haben sie sich sehr gut mit dem Konzept arrangiert. Aber viele wichtige Fragen der Anwendung werden durch ihre Studien nicht oder nur unzureichend beantwortet. Nach der Zulassung verlieren Hersteller das Interesse, ergänzende Evidenz, etwa zum Langzeitnutzen oder zum Vergleich mit anderen Arzneimitteln, vorzulegen. Das eigentliche Ziel von EbM, Entscheidungsgrundlagen zu liefern, wird durch Studien, die auf die Zulassung zielen, oft nicht erreicht. Die Fragen stellte Thomas Gerst

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