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Die Forschungskollegen Hoffmann und Schink weisen auf mögliche Limitationen in der medizinisch-ambulanten Versorgungsforschung hin. Dies ist grundsätzlich zu begrüßen. Bedauerlicherweise sind bei einer versorgungsforschungsorientierten Betrachtung von Patienten und Behandlungsergebnissen in der Routinebehandlung Grenzen gesetzt.

Es wurde außer Acht gelassen, bereits vor der Einführung von krankheitsspezifischen Versorgungsprogrammen eine Grundlage für eine wissenschaftlich hochwertige Evidenz zur Bewertung der Kosten und des medizinischen Nutzens zu ermöglichen. Dies ist unter anderem auch darauf zurückzuführen, dass es unter Alltagsbedingungen tendenziell schwierig ist, einen Haus- oder Facharzt in seiner täglichen Routineversorgung dafür zu gewinnen, entsprechende Patienten- und Behandlungsdaten zu Evaluations- und Forschungszwecken zu erheben. Darüber hinaus gestaltet es sich noch schwieriger, analoge Daten eines Vergleichskollektivs zu erheben. Demzufolge wurde in unserer Studie mit Hilfe des Prospensity-Score-Matchings auf die Routinedaten der beteiligten gesetzlichen Krankenkasse zurückgegriffen (1).

Aufgrund limitierten Datenumfangs ist die gewählte Vorgehensweise mit qualitativen Einschränkungen hinsichtlich der theoretischen wissenschaftlichen Anforderungen an die Datenqualität in der Versorgungsforschung verbunden. Da weder Zusatzdaten zu Komorbiditäten noch soziodemografische Daten seitens des Kostenträgers für die Untersuchungen zur Verfügung gestellt werden konnten, wurden in das Matchingverfahren lediglich die Variablen „Alter, Geschlecht und Krankheitsschweregrad (NYHA-Stadium)“ einbezogen. Die damit verbundenen Einschränkungen hinsichtlich der Gruppenheterogenität (Selection-Bias) wurden diskutiert und sind den Autoren grundsätzlich bewusst. Allerdings stellt sich die Frage, inwieweit wir bei der heutigen Diskussion um HTA-basierte (HTA, „Health Technology Assessment“) Ergebnisse und deren Limitationen nicht bereit sein müssen, auf der Basis der verfügbaren Routinedaten, erste zukunftsorientierte Aussagen aufzuzeigen, um so die Versorgungsqualität der Patienten weiter zu verbessern, und dies vor allem bei begrenzten Ressourcen.

Überlegungen hinsichtlich eines möglichen „immeasurable time bias“ sind aus Sicht des Lesers möglich – würden aber den Anforderungen der Autoren nicht entsprechen. Nach den vorliegenden Daten der gesetzlichen Krankenkasse sind in den ersten sechs Monaten keine in das Versorgungsprogramm eingeschriebenen Patienten verstorben. Es folgt weiterhin der Einwand hinsichtlich der „ausgewiesenen ärztlichen Kontakte“; dabei muss bei einem Evaluationsverfahren ein Maßstab definiert werden, nachdem beispielsweise die Arztkontakte als Studienkriterium integriert werden. Hier wurde das Kriterium „diagnosebezogene Arztkontakte“ definiert.

Alle Untersuchungen, die Analysen von primär für Abrechnungszwecke erhobenen GKV-Routinedaten enthalten, unterliegen bestimmten Limitationen (24). Gerade im Hinblick auf die Einschränkungen in der Umsetzung von HTA sowie von prospektiven randomisierten kontrollierten Studien (RCT) zur Bewertung von Ergebnissen der Routineversorgung multimorbider Patienten ist es dringend erforderlich, Versorgungsforschungsdaten zu evaluieren und zu publizieren (5).

Es wäre ein Fehler, wenn man aufgrund methodischer Einschränkungen, die sich bedauerlicherweise bei den meisten gesundheitsökonomischen Bewertungen der bisher etablierten Behandlungsprogramme von multimorbiden Patienten finden lassen, auf die Nutzung der bisher gewonnen Daten und Erkenntnisse zur Optimierung der Versorgungssituation verzichten würde. Vielmehr müssen Ergebnisse aus Versorgungsroutine-Studien gerade den gesundheitspolitischen Entscheidern Impulse geben, valide und reliable Daten für eine bestmögliche wissenschaftliche Evidenz zu generieren und die HTA-Perspektive vor der Umsetzung von Versorgungsprogrammen zu berücksichtigen.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0681

Für die Autoren

Prof. Dr. med. Dipl.-Kfm. (FH) Rainer Riedel

Verena Hendricks, M.Sc.

Institut für Medizin-Ökonomie & Medizin

Versorgungsforschung Rheinische Fachhochschule Köln gGmbH

University of Applied Sciences, Köln

riedel@rfh-koeln.de

Interessenkonflikt

Das Institut für Medizin-Ökonomie & Medizinische Versorgungsforschung der Rheinischen Fachhochschule Köln, das mit der wissenschaftlichen Begleitung des CorBene-Programms beauftragt war, erhielt von den teilnehmenden Betriebskrankenkassen eine Aufwandsentschädigung für die Erfassung und Analyse der Daten.

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Hendricks V, Schmidt S, Vogt A, et al.: Case management program for patients with chronic heart failure—effectiveness in terms of mortality, hospital admissions and costs. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 264–70. VOLLTEXT
2.
Stock S, Drabik A, Büscher G, et al.: German diabetes management programs improve quality of care and curb costs. Health Aff (Millwood) 2010; 29: 2197–205. CrossRef MEDLINE
3.
Miksch A, Laux G, Ose D, et al.: Is there a survival benefit within a German
primary care-based disease management program? Am J Manag Care 2010; 16: 49–54. MEDLINE
4.
Lindner R, Ahrens S, Köppel D, Heilmann T, Verheyen F: The benefit and efficiency of the disease management program for type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 155–62. VOLLTEXT
5.
Gartlehner G, West SL, Mansfield AJ, et al.: Clinical heterogeneity in systematic reviews and health technology assessments: synthesis of guidance documents and the literature. Int J Technol Assess Health Care 2012; 28: 36–43. CrossRef MEDLINE
1.Hendricks V, Schmidt S, Vogt A, et al.: Case management program for patients with chronic heart failure—effectiveness in terms of mortality, hospital admissions and costs. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 264–70. VOLLTEXT
2.Stock S, Drabik A, Büscher G, et al.: German diabetes management programs improve quality of care and curb costs. Health Aff (Millwood) 2010; 29: 2197–205. CrossRef MEDLINE
3.Miksch A, Laux G, Ose D, et al.: Is there a survival benefit within a German
primary care-based disease management program? Am J Manag Care 2010; 16: 49–54. MEDLINE
4.Lindner R, Ahrens S, Köppel D, Heilmann T, Verheyen F: The benefit and efficiency of the disease management program for type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 155–62. VOLLTEXT
5.Gartlehner G, West SL, Mansfield AJ, et al.: Clinical heterogeneity in systematic reviews and health technology assessments: synthesis of guidance documents and the literature. Int J Technol Assess Health Care 2012; 28: 36–43. CrossRef MEDLINE

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