MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Behandlung chronisch-rezidivierender oraler Aphthen

The treatment of chronically recurring aphthous mouth ulcers

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(40): 665-73; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0665

Altenburg, Andreas; El-Haj, Nadine; Micheli, Christiana; Puttkammer, Marion; Abdel-Naser, Mohammed Badawy; Zouboulis, Christos C.

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Hintergrund: Chronisch-rezidivierende Aphthen gelten als die häufigsten entzündlichen Effloreszenzen der Mundschleimhaut mit einer Prävalenz von 2 bis 10 %. Die Therapie setzt Kenntnisse über die klinischen Erscheinungs- und Verlaufsformen, konditionierende Faktoren und Grunderkrankungen sowie der Differenzialdiagnosen voraus.

Methode: Es wurde eine selektive Literatursuche in PubMed und im Cochrane Central Register of Controlled Trials durchgeführt.

Ergebnisse: Harte, saure und salzige Speisen und Zahnpasta mit Natriumlaurylsulfat sollten neben Alkohol und kohlensäurehaltigen Getränken gemieden werden. In Deutschland sind zur Behandlung nur Kortikosteroide sowie topische Antiseptika/Antiphlogistika (beispielsweise Triclosan, Diclofenac) und Anästhetika wie Lidocain zur Behandlung von Aphthen zugelassen. Wenn Antiseptika und Anästhetika nicht ausreichend wirksam sind, sollten Kortikosteroide lokal aufgetragen werden. Bei schweren Verläufen kommen ebenfalls lokale Maßnahmen in Kombination mit einer systemischen Therapie, beispielsweise mit Colchicin, Pentoxifyllin oder Prednisolon, in Betracht. Die Wirksamkeit der systemischen Therapie wird kontrovers diskutiert. Systemtherapien mit anderen Immunsuppressiva beschränken sich auf therapieresistente oder besonders schwere Aphthosen im Rahmen des Morbus Adamantiades-Behçet.

Schlussfolgerung: Die Therapie chronisch rezidivierender oraler Aphthen erfolgt symptomatisch und vorrangig lokal. Sie richtet sich nach der individuellen Schwere der Erkrankung, das heißt nach der Frequenz und Schmerzintensität, und dem jeweiligen Ansprechen der Läsionen auf die Therapeutika. Die Therapie kann die Schmerzhaftigkeit und die funktionellen Beeinträchtigungen sowie die Frequenz des Auftretens und den Schweregrad der Rezidive reduzieren.

Das typische klinische Erscheinungsbild der oralen Aphthen entspricht schmerzhaften, mit Fibrin belegten, scharf begrenzten Ulzerationen mit hyperämischem Randsaum an der Mundschleimhaut.

Chronisch rezidivierende Aphthen treten in drei klinisch-morphologischen Erscheinungsformen und in zwei Verlaufsformen auf: Kleine orale Aphthen vom Minor-Typ (Mikulicz) unter 1 cm Durchmesser (zumeist 2–5 mm) heilen in der Regel spontan nach 4–14 Tagen. Sie machen 80–90 % aller rezidivierenden Aphthen aus (1, e1). Narben bilden sich nur selten in etwa 8 % der Fälle (1, e2) (Abbildung 1a). Große orale Aphthen vom Major-(Sutton-)Typ präsentieren sich in der Regel mit 1–3 cm Durchmesser, sind oft tiefer induriert und können zwischen 10 Tagen und 6 Wochen oder selten länger bestehen bleiben (1, e3) (Abbildung 1b). Sie machen etwa 10 % der benignen rezidivierenden Aphthen aus. In etwa 64 % der Major-Typ-Aphthen können Narben entstehen. Herpetiforme Aphthen sind gruppierte, sehr kleine orale Aphthen von jeweils 1–2 mm Durchmesser (1, e4) (Abbildung 1c). Sie betragen maximal 5 % der benignen Aphthosen, gelten als hochschmerzhaft und können 7–10 Tage persistieren. Sie können in einer Anzahl von bis zu 100 auftreten, zu größeren erosiven Plaques konfluieren und bei etwa 32 % der Patienten narbig abheilen. Die 3 morphologischen Varianten können gelegentlich gleichzeitig auftreten (2).

Behandlung chronisch-rezidivierender oraler Aphthen
Abbildung 1
Behandlung chronisch-rezidivierender oraler Aphthen

Eine andere Klassifikation berücksichtigt den Verlauf: Die einfach chronisch rezidivierende (habituelle) Aphthose geht mit 3–6 Episoden/Jahr von wenigen schnell heilenden, gering schmerzhaften und auf die Mundhöhle beschränkten Läsionen einher. Bei der komplexen Aphthose entstehen einige bis viele hochschmerzhafte, nur langsam heilende orale oder gegebenenfalls auch genitale aphthöse Läsionen (3). Letztere können auch perigenital im Bereich des Skrotums, der Vulva, des Anus, des Perineums und der Inguinalregion auftreten. Die komplexe Aphthose weist häufig rezidivierende Aphthen mit nur kurzen läsionenfreien Intervallen bis hin zu kontinuierlich auftretenden Läsionen, starken Schmerzen und gelegentlich mit Auswirkungen auf den Gesamtorganismus, zum Beispiel durch Beeinträchtigung und dadurch Reduktion der Nahrungsaufnahme, auf (3).

Methode

Basierend auf einer selektiven Literaturrecherche randomisierter, kontrollierter Therapiestudien wurde eine Übersicht erstellt. Die Literatursuche erfolgte in PubMed und im Cochrane Central Register of Controlled Trials. Leserbriefe und Kongressbeiträge wurden nicht berücksichtigt. Aufgrund der kleinen Zahl publizierter kontrollierter Studien wurden bei Übereinstimmung mit eigener klinischer Erfahrung auch Arbeiten ohne Kontrollgruppe oder ohne signifikantes Ergebnis nach eigener klinischer Erfahrung in Ausnahmefällen miteinbezogen.

Epidemiologie

Chronisch-rezidivierende orale Aphthen sind die häufigsten entzündlichen Effloreszenzen der Mundschleimhaut mit einer Prävalenz von 2–10 % in der Bevölkerung (Kaukasier), wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind (2, 4). Eine Untersuchung von 40 693 Schulkindern in den USA ergab eine Punktprävalenz von 1,23 % und eine Lebenszeitprävalenz von 36,5 % (5).

Ätiopathogenese

Die Ätiologie der habituellen Aphthose ist nicht geklärt. Die Entstehung von rezidivierenden oralen Aphthen kann durch konditionierende Grunderkrankungen wie Eisenmangelanämie, Neutropenie, Folsäure-, Vitamin-B12-Mangel oder eine selektive Vitamin-B12-Resorptionsstörung begünstigt werden (e5e7). Eine entsprechende Substitution konnte in Fallserien zu einer Reduktion der Schwere der Erkrankung führen (e8) (Evidenzebene [EL] 4). Lokale Verletzungen der Schleimhaut sind ebenfalls mögliche Auslösefaktoren (6, e9). Darüber hinaus scheinen erbliche Faktoren von Bedeutung zu sein: Die Familienanamnese ist bei bis zu 40 % positiv (7). Eine Konsistenz assoziierter HLA-Haplotypen ist jedoch nicht bekannt (e10).

Differenzialdiagnosen

Aphthen sind nosologisch klar definiert, von heterogenen ähnlichen (aphthoiden) Erosionen und Ulzera jedoch oft schwer zu unterscheiden. Differenzialdiagnostisch müssen Erkrankungen, die das klinische Bild habitueller Aphthen imitieren, unterschieden werden (Kasten).

Wichtige Differenzialdiagnosen der Aphthen
Kasten
Wichtige Differenzialdiagnosen der Aphthen

Der Morbus Adamantiades-Behçet (MAB) ist eine chronisch-rezidivierende Systemvaskulitis (e11) bei der orale und genitale Aphthen ein Hauptkriterium darstellen. Eine Einteilung des MAB zu den autoinflammatorischen Erkrankungen wurde vorgeschlagen. Beim MAB treten rezidivierende orale Aphthen bei 98,5 % der Patienten auf und stellen damit die häufigste Manifestationsart dar (8). Rezidivierende genitale Aphthen (Ulzera) treten bei 64,7 % der Patienten auf (8). In 84,5 % der Fälle beginnt die Erkrankung mit rezidivierenden oralen Aphthen, in 3,5 % treten Genitalulzera als Erstsymptom auf, außerdem sind sie das häufigste Zweitsymptom (8). Nach Schätzungen könnte sich hinter 10 % der komplexen Aphthosen in Westeuropa und Nordamerika ein MAB verbergen, während die Wahrscheinlichkeit für ein MAB im östlichen Mittelmeerraum, Mittleren Osten und Asien höher liegt (9). Zur Unterscheidung werden klinische Diagnosekriterien, zum Beispiel die der International Study Group for Behçet’s Disease (e12) oder die auf epidemiologischer Grundlage erstellten New International Criteria of Behçet’s Disease (9) (eKasten), herangezogen.

Internationale Kriterien für Morbus-Adamantiades-Behçet (2014) (9)
eKasten
Internationale Kriterien für Morbus-Adamantiades-Behçet (2014) (9)

Allgemeines zur Therapie

Bei den ausgesuchten Studien erreichte die jeweilige Therapieempfehlung in der Regel einen EL 2A aufgrund von Einschränkungen wie zum Beispiel geringer Probengrößen, lediglich Eigenangaben der Patienten, unklaren Angaben zur jeweiligen Randomisierung, inkompletter oder fehlender Verblindung oder ungenauen Angaben zur Art des Placebos.

Auswirkungen auf die allgemeine Lebensqualität der Patienten wurden in den Studien nicht ausgewertet. Unerwünschte Wirkungen im Rahmen der topischen Therapien waren entweder mild oder fehlten. Bei Studien zur systemischen Therapie wurde das Ausmaß der unerwünschten Wirkungen nicht immer aufgeführt.

Mit Ausnahme der Kortikosteroide und der topischen Antiseptika und Anästhetika handelt es sich bei den untersuchten Substanzen um Therapeutika, die in Deutschland Off-Label genutzt werden. Nicht in Deutschland erhältlich sind Rebamipid, Clofazimin und Kameldorndestillat.

Diätetische und allgemeine Maßnahmen

Aussagekräftige Studien bezüglich Nahrungsmittel und Aphthenbildung fehlen bisher. Nahrungsmittel, von denen eine Mehrheit der Erkrankten immer wieder berichtet, dass sie neue Aphthen hervorrufen beziehungsweise ihr Auftreten begünstigen, sollten insbesondere bei anamnestisch erhobenem Zusammenhang gemieden werden. Im Allgemeinen sollte man auf harte, saure und salzige Speisen wie Obstsäfte, Zitrusfrüchte und Tomaten, Gewürze und stark gewürzte Speisen wie Pfeffer, Paprika und Curry sowie alkoholische oder CO2-haltige Getränke verzichten. Die Verwendung Natriumlaurylsulfat(SLS)-freier Zahnpflegeprodukte ist vorteilhaft. Eine SLS-freie Zahnpasta verringerte signifikant die Dauer bis zur Abheilung und die Schmerzhaftigkeit der Aphthen (10) (EL1B).

Topische Therapie

Lokalanästhetika

Durch die lokale Applikation von Anästhetika ist oftmals eine zufriedenstellende Schmerzlinderung zu erreichen (6). Lidocain ist als 1-prozentige Creme (randomisierte, placebokontrollierte Studie; EL2A [11]), 2-prozentiges Gel oder als Spray, Polidocanol als Paste und Benzocain in Form von Lutschpastillen erhältlich. Als Kombinationspräparat steht zum Beispiel ein Pumpspray mit Tetracain 0,5 % und Polidocanol 0,1 % zur Verfügung. Als fertige Mundspülung ist eine Lösung mit Benzocain und Cetylpyridiniumchlorid erhältlich.

Antiseptische/antiphlogistische Therapeutika

Mittels Triclosan-Mundspülung (0,15 % Triclosan in Ethanol und Zinksulfat) wurden die Anzahl neuer Aphthen in 43 % der Fälle und die Schmerzintensität oraler Aphthen um 45 % reduziert und die Aphthen-freien Intervalle verlängert (12) (Tabelle 1) (EL1B). Zu einer signifikant stärkeren Schmerzlinderung kam es 2–6 h nach der Gabe von 3 % Diclofenac in 2,5-prozentigem Hyaluron-Gel im Vergleich mit 3-prozentigem Lidocain-Gel (13) (Tabelle 2) (EL2A).

Therapiemöglichkeiten zur Reduktion der Frequenz des Auftretens und/oder Anzahl der Aphthen
Tabelle 1
Therapiemöglichkeiten zur Reduktion der Frequenz des Auftretens und/oder Anzahl der Aphthen
Therapiemöglichkeiten vorwiegend zur symptomatischen Schmerzlinderung
Tabelle 2
Therapiemöglichkeiten vorwiegend zur symptomatischen Schmerzlinderung

Chlorhexidin-Mundspülungen und Kamillenextrakt besserten Inzidenz, Dauer bis zur Abheilung und Schwere von Aphthen in nichtrandomisierten Studien (6, 14) (EL2B). Auch Chlorhexidin-Gel oder Spray stehen zur Verfügung. Als Adjuvans kann Dexpanthenol in verschiedenen Applikationsformen (Spray, Lösung und Tabletten) eingesetzt werden.

Kauterisierung

Bereits einen Tag nach der lokalen Applikation von Wasserstoffperoxidlösung 0,5 % oder Silbernitratlösung 1–2 % wurde eine signifikante Schmerzabnahme, jedoch keine schnellere Abheilung einzelner Aphthen verzeichnet (15) (EL2A). Eine sofortige Schmerzabnahme bei oralen Aphthen wurde nach jeweils einer Sitzung mit dem CO2- (16) oder Nd:YAG-Laser (17, e13) beobachtet und hielt über 4–7 Tage an (Tabelle 2) (EL2A).

Lokale Tetracyclin-Behandlung

Eine topisch angewendete Mundspülung mit 2,5 % Chlortetracyclin erhöhte signifikant die aphthen- beziehungsweise schmerzfreien Tage um über 40 % gegenüber der Placebogruppe (18) (Tabelle 1) (EL2A). Bezüglich der Schmerzreduktion erwies sich eine 0,2-prozentige Minocyclin-Mundspülung gegenüber einer 0,25-prozentigen Tetracyclin-Mundspülung als überlegen (19, e13) (Tabelle 2) (EL2A).

Zur Stabilisation von Tetracyclinhydrochlorid in wässriger Lösung zur Mundspülung werden jeweils vor der Anwendung 250 mg Tetracyclinhydrochlorid-Pulver mit 10 mL Trinkwasser vom Patienten selbst zubereitet. Aufgrund des sauren pH-Wertes kann es zu einem kurz andauernden Schleimhautbrennen kommen, wonach im Allgemeinen eine Befundbesserung eintritt. Eine chemische Stabilisierung lässt sich durch die Neutralisation des Tetracyclinhydrochlorid und gezielte Fällung als Base erreichen (6).

Eine solche standardisierte Rezeptur bewirkte – ebenso wie die jeweils frisch mit gereinigtem Wasser zubereitete, chemisch weniger stabile Tetracyclinhydrochloridlösung – bei den eigenen Patienten eine rasche Abheilung von auch gegenüber Lokalsteroiden therapieresistenten großen Aphthen.

Lokale Kortikosteroide

Wenn kombinierte lokalanästhetische/antiphlogistische Behandlungen nicht zum erwünschten Therapieerfolg führen, sind lokale Kortikosteroide einzusetzen. Gängig und zugelassen ist die 1–2-malige tägliche Anwendung einer Mundheilpaste mit Prednisolon (20). Die Kombination eines lokalen Anästhetikums tagsüber (zum Beispiel Lidocain-Gel) mit einer Triamcinolon-Haftsalbe zur Nacht hat sich ebenfalls bewährt (21). In Studien war die Behandlung mit einer Triamcinolon-Salbe einer Therapie mit Phenytoin-Sirup überlegen (22) (Tabelle 3) (EL2A). Bei vergleichbarer Schmerzreduktion bewirkte Dexamethason-Paste eine schnellere Abheilung der Aphthen als Triamcinolon-Paste (23) (Tabelle 3) (EL2A).

Möglichkeiten einer topischen Therapie vorwiegend zur Reduktion der Dauer der Erkrankung und Aphthengröße
Tabelle 3
Möglichkeiten einer topischen Therapie vorwiegend zur Reduktion der Dauer der Erkrankung und Aphthengröße

Unter kontinuierlicher Anwendung von Lokalsteroiden sollte an ein gehäuftes Auftreten lokaler Hefepilzinfektionen gedacht werden (24). Bei besonders schmerzhaften tiefen Aphthen sind intrafokale Infiltrationen mit einer Triamcinolon-Kristallsuspension 0,1–0,5 mL pro Läsion möglich (21).

Weitere lokaltherapeutische Behandlungsansätze

In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie konnte die Anwendung einer 5-prozentigen 5-Aminosalicylsäure-Creme eine Schmerzreduktion und eine schnellere Abheilung oraler Aphthen erzielen (25) (Tabelle 3) (EL2A). Eine 5-prozentige Amlexanox-Paste beziehungsweise Amlexanox 2-mg-Tabletten führten, angewendet im Prodromalstadium, zur Abnahme von Anzahl und Größe der Läsionen und Schmerzen (26, 27) (Tabelle 3) (EL2A).

Eine Assoziation zwischen Rauchen und Abnahme der Rezidivhäufigkeit oraler Aphthen wurde beobachtet. Die Anzahl der Läsionen und die Frequenz des Auftretens scheinen während Phasen des Rauchens gegenüber abstinenten Phasen abzunehmen (28, e14). Experimentelle Daten konnten antiinflammatorische Effekte von Nikotin auf Keratinozyten belegen (6, 14). Nikotinpflaster können vermutlich den Effekt des lokal einwirkenden Zigarettenrauches nicht imitieren (eigene unpublizierte Daten). In einer Vorstudie mit 3 Patienten konnte eine komplette Remission rezidivierender Aphthen unter Anwendung von Nikotinkautabletten gezeigt werden (e15) (EL4). In lokaler Applikationsform erwiesen sich weder Ciclosporin-A (70 mg/g Oralpaste) noch Interferon-α-2c-Gel gegen orale Aphthen als wirksam (14).

Systemische Therapie

In einer aktuellen Übersicht der Cochrane Collaboration über die systemische Therapie der rezidivierenden oralen Aphthen konnte bei 25 begutachteten Studien (22 davon Placebo-kontrolliert) keine genügende Evidenz der Wirksamkeit nachgewiesen werden (29) (eTabellen 1, 2).

Colchicin

Colchicin (0,5–2 mg/Tag) zeigt bei der Mehrzahl der Patienten mit habituellen Aphthen eine Wirkung. Ein Off-Label-Therapieversuch über 6 Wochen in einer Dosierung von 1–2 mg/Tag peroral mit einer anschließenden Dauertherapie – je nach Verträglichkeit und Schwere der Aphthose – wird empfohlen (20). In einer größeren offenen Studie von Fontes et al. (30) konnte Colchicin bei Patienten mit chronisch rezidivierenden Aphthen in 63 % der Fälle die Beschwerdesymptomatik über einen Zeitraum von 3 Monaten und bei 37 % über einen Zeitraum von mehreren Jahren deutlich verbessern. Bei 22 % der Patienten bestand Aphthenfreiheit und bei 41 % eine Reduktion von Aphthenanzahl und Dauer der Erkrankung um mindestens 50 %. Bei 37 % der Patienten hielt die Besserung über einen Zeitraum von insgesamt 5 Jahren an. In weiteren kontrollierten Studien führte Colchicin 1–2 mg/Tag zu signifikant weniger oralen und genitalen Aphthen bei Patienten mit MAB (e16, e17) (EL2A). Allerdings rezidivieren die Aphthen häufig nach dem Absetzen der Behandlung (20). Empfängnisverhütende Maßnahmen sind angezeigt bei Frauen bis 3 und bei Männern bis 6 Monate nach Absetzen der Therapie. Gastrointestinale Beschwerden traten bei bis zu 45 % der Patienten auf.

Bei resistenten Aphthen unter Monotherapie mit Colchicin sind Kombinationsbehandlungen möglich. Bei Patienten mit MAB war die Therapie von oralen Aphthen mit Colchicin und Benzanthin-Penicillin im Hinblick auf eine geringe Besserung der Frequenz des Auftretens und einer deutlichen Verkürzung der Dauer bis zur Abheilung der Aphthen (um mehr als 50 %) der Behandlung mit Colchicin allein überlegen (e18) (eTabelle 1) (EL2A).

Möglichkeiten einer systemischen Therapie vorwiegend zur Reduktion der Dauer der Erkrankung und Aphthengröße
eTabelle 1
Möglichkeiten einer systemischen Therapie vorwiegend zur Reduktion der Dauer der Erkrankung und Aphthengröße

Nach eigener Erfahrung wird die Off-Label-Verordnung von Colchicin, zum Beispiel in Tablettenform, bei chronisch-rezidivierender Aphthose von den Kostenträgern nicht beanstandet.

Pentoxifyllin

In Fallberichten und nichtkontrollierten, älteren Studien wurden Pentoxifyllin (300 mg 1- bis 3-mal/Tag) und Oxypentoxifyllin (400 mg 3-mal/Tag) gegen orale Aphthen zum Beispiel bei Kindern, als wirksam angesehen (Ansprechraten von 36–50 %) (6). In einer neueren, kontrollierten Studie konnte mit Pentoxifyllin (400 mg 3-mal/Tag) jedoch lediglich eine Reduktion der Aphthengröße (p = 0,05) erreicht werden (31) (eTabelle 1) (EL2A).

Systemische Kortikosteroide

Systemische Kortikosteroide können bei ausbleibendem Therapieerfolg von Colchicin oder auch Pentoxifyllin eingesetzt werden (20). Prednisolon beziehungsweise Prednisolonäquivalente (10–30 mg/Tag) werden während eines Schubs nur kurzfristig (bis zu einem Monat) mit dem Ziel einer Verkürzung der Dauer bis zur Abheilung der Aphthen eingesetzt. In einer kleinen kontrollierten Studie führte eine Prednisolon-Dosis von 5 mg/Tag über 3 Monate zu einem mit Colchicin 0,5 mg/Tag vergleichbaren Therapieerfolg. Es konnte eine deutliche Verringerung von Schmerz, Anzahl und Größe der oralen Aphthen erzielt werden (32) (eTabellen 1, 2) (EL2A). Prednison (25 mg in absteigender Dosierung über 2 Monate) war in einer Vergleichsstudie bei oraler Aphthose effektiver als der Leukotrieninhibitor Montelukast (33) (eTabelle 1) (EL2A).

Sucralfat

Sucralfat wird bei Ulzera des Magens und des Duodenums als Antazidum angewendet. Sucralfat-Suspension erwies sich in Studien bei oraler Aphthose und auch bei Genitalulzera hinsichtlich einer schnelleren Abheilung und einer Verringerung der durch die Läsionen verursachten Schmerzen als wirksam (34, e19) (Tabelle 3, eTabelle 1) (EL2A).

Dapson

Dapson verringerte signifikant die Anzahl und Größe oraler und genitaler Aphthen bei MAB (e20) (eTabelle 1) (EL2A).

Antimetaboliten: Azathioprin und Methotrexat

Azathioprin konnte in einer placebokontrollierten Studie Frequenz des Auftretens und die Schwere orogenitaler Aphthen bei MAB, für dessen Behandlung es in Deutschland zugelassen ist, bessern (35) (eTabelle 1) (EL1B). In Fallserien war Methotrexat in einer Dosierung von 7,5–20 mg 1-mal wöchentlich bei schwerer orogenitaler Aphthose wirksam (4) (EL4).

Ciclosporin-A

Insgesamt sind die Daten von mehr als 350 MAB-Patienten, die mit einer breiten Dosisspanne von Ciclosporin-A 1–10 mg/kg KG/Tag und einer divergierenden Anwendungszeit von 1–77 Monaten therapiert wurden, dokumentiert (36). In einer kontrollierten Studie konnten von einer Therapie mit Ciclosporin-A bis zu 70 % der Patienten in Bezug auf orale Aphthen profitieren (37) (eTabelle 2) (EL2A). Nebenwirkungen wurden in der Ciclosporin-A-Gruppe häufiger als in der Colchicin-Kontrollgruppe registriert: 92 % der weiblichen und 32 % der männlichen Patienten zeigten Hirsutismus, Fieber, Fatigue und gastrointestinale Beschwerden, die sich nach Dosisreduktion besserten. Im Gegensatz zu Colchicin verursachte Ciclosporin-A erhöhte Kreatinin- und Blut-Harnstoff-Stickstoff(BUN)-Werte. Ciclosporin-A ist bei MAB-Uveitis in Deutschland zugelassen.

Möglichkeiten einer systemischen Therapie zur Reduktion von Frequenz des Auftretens und/oder Anzahl der Aphthen
eTabelle 2
Möglichkeiten einer systemischen Therapie zur Reduktion von Frequenz des Auftretens und/oder Anzahl der Aphthen

Thalidomid

Thalidomid gilt als wirksam gegen orogenitale aphthöse Ulzerationen. In älteren, offenen oder retrospektiven Studien wurden initiale Dosen von 100–300 mg/Tag auf 50 mg/Tag reduziert oder die Therapie nach 3 Monaten eingestellt, um eine sensorische Neuropathie zu vermeiden (e21, e22). Von 8 Patienten mit chronisch rezidivierender Aphthose wurde Thalidomid 100 mg/Tag für eine mittlere Zeit von knapp 5 Monaten gut vertragen (21). Thalidomid sollte allenfalls in Ausnahmefällen angewendet werden. Aufgrund der Teratogenität ist es in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert (e23). Nach Absetzen kommt es häufig rasch zu Rezidiven (e22, e25). In Deutschland ist Thalidomid lediglich für das multiple Myelom zugelassen.

Interferon-α

Interferon-α bewirkt komplette oder partielle Remissionen (Schmerz, Dauer und Frequenz der Erkrankung) rezidivierender orogenitaler Aphthen des MAB innerhalb von 1–4 Monaten (14, 38, e26) (eTabelle 2) (EL2A). Eine niedrige Erhaltungsdosis von 10 Mill. I.E. 3-mal/Woche wird bei MAB-Patienten nach 6 Monaten empfohlen (14). Eine Kombination mit Kortikosteroiden, Colchicin oder Benzathin-Penicillin ist möglich (e27).

Weitere Ansätze systemischer Behandlung

In einer kontrollierten Studie verlängerte eine subantimikrobielle Doxycyclin-Dosis (40 mg/Tag) die aphthenfreien Intervalle (e28) (Tabelle 1) (EL2A). Zinksulfat 300 mg/Tag verringerte Aphthenanzahl und -größe im Vergleich zu Placebo (e29) (eTabelle 1) (EL2A). Bei prämenstruell vorkommenden Aphthen konnte einmal jährlich subkutan verabreichtes Testosteron in Einzelfällen Erfolg zeigen (39). Auch können östrogenbetonte Kontrazeptiva verwendet werden (14, 21) (EL4). Ein Effekt ist erst nach 3–6 Monaten zu erwarten.

Fazit

Solange die Ätiologie der chronisch rezidivierenden Aphthose nicht geklärt ist, bleiben die Therapieoptionen symptomatisch ausgerichtet. Lokalpräparate sollten bei habituellen Aphthen aufgrund des niedrigeren Risikos systemischer Nebenwirkungen als First-Line-Therapie eingesetzt werden (Grafik).

Algorithmus der Behandlung rezidivierender oraler Aphthen zur Reduktion der Erkrankungsdauer und der Aphthengröße
Grafik
Algorithmus der Behandlung rezidivierender oraler Aphthen zur Reduktion der Erkrankungsdauer und der Aphthengröße

Nur bei schweren Verläufen mit komplexer Aphthose kommen neben lokalen Maßnahmen systemische Therapien, zum Beispiel mit Sucralfat, Colchicin, Pentoxifyllin oder Prednisolon und ihrer Kombinationen, in Betracht. Systemtherapien mit anderen Immunsuppressiva bleiben auf therapieresistente oder besonders schwere Aphthosen bei MAB beschränkt.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 1. 2014, revidierte Fassung angenommen: 18. 6. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Christos C. Zouboulis
Klinik für Dermatologie,
Venerologie und Allergologie/Immunologisches Zentrum
Städtisches Klinikum Dessau
Auenweg 38, 06847 Dessau
christos.zouboulis@klinikum-dessau.de

Zitierweise
Altenburg A, El-Haj N, Micheli C, Puttkammer M, Abdel-Naser MB, Zouboulis CC: The treatment of chronically recurring aphthous mouth ulcers. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 665–73. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0665

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eKasten, eTabellen:
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Apotheke, Städtisches Klinikum Dessau: Puttkammer
Klinik für Dermatologie und Andrologie, Ain Shams Universität, Kairo (Ägypten): Prof. Dr. med. Abdel-Naser
Behandlung chronisch-rezidivierender oraler Aphthen
Abbildung 1
Behandlung chronisch-rezidivierender oraler Aphthen
Algorithmus der Behandlung rezidivierender oraler Aphthen zur Reduktion der Erkrankungsdauer und der Aphthengröße
Grafik
Algorithmus der Behandlung rezidivierender oraler Aphthen zur Reduktion der Erkrankungsdauer und der Aphthengröße
Wichtige Differenzialdiagnosen der Aphthen
Kasten
Wichtige Differenzialdiagnosen der Aphthen
Therapiemöglichkeiten zur Reduktion der Frequenz des Auftretens und/oder Anzahl der Aphthen
Tabelle 1
Therapiemöglichkeiten zur Reduktion der Frequenz des Auftretens und/oder Anzahl der Aphthen
Therapiemöglichkeiten vorwiegend zur symptomatischen Schmerzlinderung
Tabelle 2
Therapiemöglichkeiten vorwiegend zur symptomatischen Schmerzlinderung
Möglichkeiten einer topischen Therapie vorwiegend zur Reduktion der Dauer der Erkrankung und Aphthengröße
Tabelle 3
Möglichkeiten einer topischen Therapie vorwiegend zur Reduktion der Dauer der Erkrankung und Aphthengröße
Internationale Kriterien für Morbus-Adamantiades-Behçet (2014) (9)
eKasten
Internationale Kriterien für Morbus-Adamantiades-Behçet (2014) (9)
Möglichkeiten einer systemischen Therapie vorwiegend zur Reduktion der Dauer der Erkrankung und Aphthengröße
eTabelle 1
Möglichkeiten einer systemischen Therapie vorwiegend zur Reduktion der Dauer der Erkrankung und Aphthengröße
Möglichkeiten einer systemischen Therapie zur Reduktion von Frequenz des Auftretens und/oder Anzahl der Aphthen
eTabelle 2
Möglichkeiten einer systemischen Therapie zur Reduktion von Frequenz des Auftretens und/oder Anzahl der Aphthen
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