ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2014Interview mit Drs. Jakob Maske, Klemens Senger, Michael Tsokos, Sibylle Winter: Unentdeckte Kindesmisshandlung – Was läuft immer noch schief?

THEMEN DER ZEIT

Interview mit Drs. Jakob Maske, Klemens Senger, Michael Tsokos, Sibylle Winter: Unentdeckte Kindesmisshandlung – Was läuft immer noch schief?

Dtsch Arztebl 2014; 111(40): A-1688 / B-1456 / C-1388

Rieser, Sabine; Schlitt, Reinhold

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Zwei niedergelassene Berliner Kinderärzte, die stellvertretende Kinderschutzkoordinatorin der Charité und ein Rechtsmediziner debattieren über den Bruch der Schweigepflicht, die notwendige Dokumentation und Hürden der Zusammenarbeit.

Im Gespräch: PD Dr. med. Sibylle Winter, Prof. Dr. med. Michael Tsokos, Reinhold Schlitt, Sabine Rieser, Dr. med. Klemens Senger und Dr. med. Jakob Maske (von links), Fotos: Svea Pietschmann
Im Gespräch: PD Dr. med. Sibylle Winter, Prof. Dr. med. Michael Tsokos, Reinhold Schlitt, Sabine Rieser, Dr. med. Klemens Senger und Dr. med. Jakob Maske (von links), Fotos: Svea Pietschmann

Deutschland misshandelt seine Kinder“ – dieses Buch der beiden Rechtsmediziner Dr. med. Saskia Etzold (geborene Guddat) und Prof. Dr. med. Michael Tsokos hat vor einigen Monaten eine intensive Diskussion darüber ausgelöst, ob und warum das deutsche Kinder- und Jugendschutzsystem versagt. „Mehr als 200 000 Kinder werden pro Jahr Opfer von Gewalt durch Erwachsene“, konstatieren die Autoren, beide tätig am Institut für Rechtsmedizin des Berliner Universitätsklinikums Charité.

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„Wir Rechtsmediziner können leichter als Kinderärzte die Rolle der Bösen übernehmen.“ Michael Tsokos, Rechtsmedizin Charité
„Wir Rechtsmediziner können leichter als Kinderärzte die Rolle der Bösen übernehmen.“ Michael Tsokos, Rechtsmedizin Charité

Sie dokumentieren schwerste Fälle körperlicher Misshandlung, mit denen sie als Gutachter konfrontiert waren und analysieren das Verhalten und Versagen von Eltern, Jugendamtsmitarbeitern, Juristen – aber auch von Ärzten. Ihnen werfen sie unter anderem vor, dass sie die Spuren wiederholter Misshandlungen übersehen, Lügengeschichten der Eltern glauben und an ihrer Schweigepflicht festhalten, selbst wenn das einem Kind schadet.

Die Vorwürfe haben zu heftigen Reaktionen besonders von niedergelassenen Ärzten geführt, aber auch zu klärenden Gesprächen beispielsweise in Berlin – ohne Medienbegleitung. Die Redaktionen des Deutschen Ärzteblatts und des KV-Blatts Berlin wollten danach wissen, welche Probleme erfahrene Kinderärzte beim Thema Kindesmisshandlung wahrnehmen, an welchen Punkten sie die Einschätzungen der Rechtsmediziner teilen – und an welchen nicht.

Herr Senger, Herr Tsokos: Welche Erfahrungen haben Sie eigentlich als junge Ärzte, zu Berufsbeginn, mit dem Thema Kindesmisshandlung gemacht?

Klemens Senger, Kinderarzt in Neukölln: Bevor ich mich vor 30 Jahren niedergelassen habe, habe ich in der Kinderklinik Berlin-Neukölln gearbeitet. Ich erinnere mich an einen Jungen, der blau geschlagen war, aber angeblich die Treppe hinuntergefallen. Solche Erste-Hilfe-Fälle waren häufig, das waren für uns Assistenzärzte die ersten Berührungspunkte. Was das Thema Misshandlung betrifft, wurden wir ins kalte Wasser geschmissen, Hilfestellung gab es eher wenig.

„In der Dokumentation von Misshandlungen liegt heute sicher nicht mehr das allergrößte Problem.“ Klemens Senger, Kinderarzt
„In der Dokumentation von Misshandlungen liegt heute sicher nicht mehr das allergrößte Problem.“ Klemens Senger, Kinderarzt

Michael Tsokos, Direktor des Landesinstituts für gerichtliche und soziale Medizin: Ich habe vor rund zwanzig Jahren in Hamburg im Rahmen rechtsmedizinischer Bereitschaftsdienste die ersten Kinder untersucht. Vorbereitet war ich nicht, genauso wenig wie die Kollegen. Ob im Kurs Rechtsmedizin, ob beim Studium der Kinderheilkunde – das Thema Misshandlung als solches ist mir nicht begegnet. Von einem Professor habe ich dann später viel gelernt, auch was das Fallmanagement betrifft, dass wir Rechtsmediziner die Rolle der Bösen übernehmen können, zum Beispiel den Eltern leichter als Kinderärzte sagen können: Sie behaben Ihr Kind misshandelt.

Früher wurde man als junger Arzt beim Thema Kindesmisshandlung quasi ins kalte Wasser geworfen, sagen Sie beide. Und heute?

Senger: Ein Standard-Trainingsprogramm gibt es auch heute nicht. Wie verhalte ich mich bei einem Verdacht, wenn es ein Erstkontakt ist? Wie stelle ich eine Konfrontationssituation her? Welche Prognose hat das Kind? Meine ärztlichen Einschätzungen hierzu sind ja Voraussetzung, um das weitere Vorgehen festzulegen. Eine Anzeige bei der Polizei ist in vielen Fällen von Misshandlung sicher sinnvoll. Aber dann bin ich gleichzeitig nicht mehr flexibel, mit solchen Eltern Lösungen zu suchen, die einsichtig sind.

Jakob Maske, Kinderarzt in Schöneberg: Wir Kinderärzte diskutieren häufig, wie man Inhalte zum Thema Kindesmisshandlung schon in die Weiter­bildungs­ordnung integrieren könnte, aber das ist sehr schwierig. Ein weiterer Punkt: Es ist die persönliche Entscheidung jedes Arztes, wie viel er in das Thema investiert. Je mehr es ihn interessiert, umso mehr Fortbildungen wird er besuchen.

„Rund um die Uhr alle Professionen in mehreren Kinderschutzambulanzen – das ist finanziell nicht machbar.“ Jakob Maske, Kinderarzt
„Rund um die Uhr alle Professionen in mehreren Kinderschutzambulanzen – das ist finanziell nicht machbar.“ Jakob Maske, Kinderarzt

Tsokos: Das ist doch das Problem! Zu solchen Fortbildungen gehen immer nur die, die auch daran interessiert sind! Das Thema muss im Weiterbildungscurriculum für alle Kinderärzte verankert werden.

Maske: Ich denke, dass die meisten interessiert sind. Für unseren Berufsverband ist das seit langem ein Thema. Es bilden sich viele fort.

Welche Bedeutung hat das Aufspüren von Misshandlungen denn im Alltag in Ihrer Praxis?

Maske: Im Grunde achtet jeder Kinderarzt darauf, schon im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen. Wir gucken uns ein Kind doch genau an, auch die Haut, den Genitalbereich. Deshalb fallen einem Verletzungen sofort auf. Problematisch sind Misshandlungen, die erst einmal zu keinen auffälligen Verletzungen führen.

Senger: Wir spüren und registrieren doch auch vieles, die Interaktionen zwischen dem Kind und den Eltern. Es entsteht ein Bauchgefühl, das wir versuchen zu verifizieren: Ist etwas nicht in Ordnung, dem wir nachgehen müssen – oder liegen wir falsch? Die Entscheidung wird einem häufig dadurch erleichtert, dass wir die Familien schon lange kennen. Wir wissen um aktuelle Trennungen oder um Probleme infolge von Arbeitslosigkeit und können vor diesem Hintergrund anders reagieren als ein Arzt in einer Erste-Hilfe-Stelle.

200 000 Kinder pro Jahr werden in Deutschland misshandelt, manche jahrelang. Was kann, zum Beispiel in Praxen, zuvor schiefgegangen sein?

Senger: Viele Praxen stehen heute unter großem Druck. Die Kinderärzte behandeln oft im Minutentakt, im Winter auch mal sechzig Stunden in der Woche. Dazu kommt die Verwaltungsarbeit: Abrechnung, Anfragen, vielleicht Regressandrohungen. Sich in einer Situation, wo man viel um die Ohren hat, in jedem Fall auf sein Bauchgefühl zu verlassen, ist unmöglich. Da gebe ich Herrn Tsokos recht: Dann lässt man auch mal Fünfe gerade sein.

Aber sonst hat Sie an seinem Buch vieles geärgert, oder?

Senger: Geärgert haben mich die vielen Pauschalisierungen. Aber wir sind ja mittlerweile ins Gespräch gekommen über unsere verschiedenen Blickwinkel.

Tsokos: Wir wollten zu keinem Zeitpunkt alle Kinderärzte pauschal angreifen. Aber praxisfern sind wir nicht. Trotz mancher heftigen Reaktion und diversen Klagen habe ich aber auch gemerkt, dass alle ähnliche Interessen haben. Unsere Netzwerke sind durch den Austausch sicher enger geworden.

Wie kommt es aber, dass offenbar immer noch so viele misshandelnde Eltern Erfolg mit ihren Geschichten über die Ursachen von Verletzungen haben?

Sibylle Winter, Leitende Oberärztin der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Charité: Für die Klinik kann ich sagen: Oft ist sowieso sehr viel los, manche Eltern sind schwierig. Die Assistenzärzte sind gefordert, die Oberärzte, die manchmal noch für mehrere Stationen zuständig sind, auch. Was aber auch passiert: Einem Verdacht auf Misshandlung wird nachgegangen, die Befunde sind da und rechtsmedizinisch abgeklärt, und die mit dem Fall befassten Ärzte sagen: Aber die Eltern sind doch so nett ...

„Die Befunde sind da – und die mit dem Fall befassten Ärzte sagen: Aber die Eltern sind doch so nett ...“ Sibylle Winter, Kinderschutzgruppe Charité
„Die Befunde sind da – und die mit dem Fall befassten Ärzte sagen: Aber die Eltern sind doch so nett ...“ Sibylle Winter, Kinderschutzgruppe Charité

Tsokos: ... und deshalb glauben sie es nicht.

Winter: Da kommen meine Kollegen und Kolleginnen von der Kinderschutzgruppe ins Spiel. Wir können ganz anders reagieren, wenn wir gerufen werden, weil wir quasi von außen kommen. Wir kennen die Eltern zunächst nicht. Wenn sie mit dem Verdacht konfrontiert werden, erscheinen wir auch zu zweit oder zu dritt zum Gespräch.

Tsokos: Ich denke, dass es oft gar nicht das Problem ist, eine Misshandlung zu erkennen, wenn man sie erkennen will. Das Problem ist, wie man mit dieser Erkenntnis umgeht. Ich erlebe häufig, dass es viel Unsicherheit in der Frage gibt, ob und wie ich die Schweigepflicht gegenüber den Eltern breche.

Im neuen Kinderschutzgesetz ist diese Frage doch recht genau geregelt.

Maske: Es gibt einem die Möglichkeit, die Schweigepflicht zu brechen, ohne die Eltern zu informieren, wenn das Kindeswohl gefährdet ist. Und es zeigt auf, wen man informieren darf, nämlich Ermittlungsbehörden, das Jugendamt, aber auch Großeltern oder Verwandte, die helfen könnten. Das Gesetz weist viele Wege. Ich habe keine Schwierigkeit damit, meine Schweigepflicht auch mal zu brechen, aber ich gebe zu,
dass das manche Kollegen anders sehen.

Aber warum? Das Berliner Kammergericht hat jüngst geurteilt, dass ein Arzt bei einem begründeten Verdacht auf Misshandlung Anzeige erstatten darf, auch wenn sich die Vorwürfe nachher zerstreuen.

Senger: Vielleicht weil das Gefühl da ist, vor Gericht und auf hoher See sei man schnell alleingelassen, wie es heißt.

Winter: Dabei ist überhaupt nur einmal ein Arzt wegen Bruchs der Schweigepflicht verurteilt worden. Und der hatte gar nichts dokumentiert, was seinen Verdacht auf Kindesmisshandlung ursprünglich begründete, wirklich gar nichts.

Maske: Vielleicht fehlt manchen Kinderärzten am Kinderschutzgesetz doch die Eindeutigkeit. Es müsste für alle ganz klar ersichtlich sein, dass ein Arzt, dem deutliche Anzeichen für einen Verdacht auf Kindesmisshandlung vorliegen, seine Schweigepflicht brechen darf, ohne mit den Eltern darüber zu sprechen.

Senger: Bei mancher gerichtlichen Auseinandersetzung, in die Ärzte verwickelt sind, geht es ja heute gar nicht mehr so sehr um Inhalte, sondern darum, ob alles genau dokumentiert wurde. Auch das kann möglicherweise zur Unsicherheit von Kollegen beitragen, dazu, dass jemand bei einem Verdacht auf Kindesmisshandlung sagt: Nein, da engagiere ich mich lieber nicht.

Wie könnte man das ändern?

Senger: Wir benötigen eine stärkere kindzentrierte Rechtsprechung. Die Frage des Schweigepflichtbruchs wäre dann zweitrangig.

Tsokos: In Nordrhein-Westfalen wird gerade im Rahmen der Landeszuständigkeit über ein Gesetz zum Ausbau des regionalen Kinderschutzes beraten. Bei einer Anhörung wurde gefordert, das Heilberufegesetz so zu ändern, dass es Kinderärzten erlaubt ist, sich interkollegial über misshandlungsverdächtige Befunde auszutauschen. Das passiert heute bereits im Rahmen des Projekts „RISKID“, an dem sich mehr als 100 Ärzte aus dem westlichen Ruhrgebiet beteiligen.

Ein Kinderarzt hat in der Anhörung betont, dass das Bundeskinderschutzgesetz bei Verdachtsfällen nicht wirklich weiterhilft. Und man müsse Befunde zusammentragen können. Weil Misshandler gern den Kinderarzt wechseln, habe man sonst ein Problem.

Tsokos: Man versucht in Nordrhein-Westfalen die Schweigepflichtvorgaben für die Kinderärzte aufzuweichen. Aber sind es nicht viele Politiker, die hinter solchen Vorstößen stehen. Bei Podiumsdiskussionen sind sich zwar immer alle einig, dass man an einem Strang ziehen müsse. Aber mit dem Thema Kindesmisshandlung, mit dem Einsatz für Gewaltschutzambulanzen für Kinder zum Beispiel, gewinnen Sie keine Wähler. Solange sich die Politik nicht wirklich mehr Engagement auf die Fahnen schreibt, ist es schwierig mit einem umfassenden Kinderschutz.

Senger: Da sind wir einer Meinung. Aus seriösen Untersuchungen lernt man ja, auf welcher Basis Kindesmisshandlung entstehen kann: Armut, Bildungsferne und so weiter. Bei all diesen Faktoren muss Politik ansetzen, um so Misshandlung zurückzudrängen.

Kommen wir noch einmal zurück zur Frage, ob Ärzte vor einer Anzeige zurückschrecken, weil sie befürchten, ihren Verdacht auf Kindesmisshandlung nicht gut genug dokumentiert zu haben. Was sind Ihre Erfahrungen?

Senger: Hier hilft uns in der Praxis die moderne Technik doch sehr. Wir fotografieren ja auch verunfallte Kinder. Mit Hilfe einer modernen Praxis-EDV kann man Dokumentationen anlegen, die sicher als gerichtsfeste Beweise durchgehen. Zur Not kann man sogar mit dem Handy fotografieren. In der Dokumentation liegt heute sicher nicht mehr das allergrößte Problem.

Maske: Man muss aber schon wissen, was gefordert ist, also Aufnahmen aus verschiedenen Positionen, ein beigefügtes Zentimetermaß zur Einschätzung der Größe von Verletzungen et cetera.

Tsokos: Mit der Spurensicherung übernehmen die Kinderärzte schon eine große Verantwortung. Aber eine gute Dokumentation ist wichtig. Wenn es lange nach einem Praxistermin zu einer Gerichtsverhandlung wegen Kindesmisshandlung kommt, dann reicht es nicht, wenn ein Kinderarzt sich an rote Flecken am Bauch erinnert. Er muss belegen können, ob das Hämatome waren, wie alt und wo genau lokalisiert, ob geformt oder nicht. Aber dieses Bewusstsein ist mittlerweile vorhanden. Vor zehn Jahren, als noch kaum einer eine Digitalkamera hatte oder ein Handy zum Fotografieren, sah das anders aus.

Maske: Kinder mit bestimmten Verletzungen schicken wir in die Klinik. Dort werden die auf jeden Fall gerichtsfest dokumentiert.

Wie gut oder schlecht arbeiten Sie in Berlin beim Kinderschutz zusammen?

Winter: Aus meiner Kliniksicht ist die Zusammenarbeit mit den Kinderärzten, dem Gesundheits- und dem Jugendamt und mit der bundesweit einzigartigen Abteilung für Gewaltdelikte an Schutzbefohlenen und Kindern beim Landeskriminalamt ausgezeichnet.

Senger: Die Mitarbeiter dort leisten sehr sinnvolle Arbeit, auch präventiv. Dort fühlen sich auch niedergelassene Kinderärzte mit ihren Anliegen gut aufgehoben, wenn es um einen Verdachtsfall geht und Ermittlungen vor Ort nötig sind. Die können wir ja nicht übernehmen.

Winter: Zusätzlich brauchen wir dringend eine oder mehrere interdisziplinäre Kinderschutzambulanzen in der Stadt, in denen Kinderärzte mit verschiedenen Qualifikationen arbeiten, dazu Rechtsmediziner, Psychologen, Kinderpsychiater, Sozialpädagogen. Ohne diese Expertise können Kinderschutzfälle nicht gut geklärt werden.

Maske: Das sehe ich anders. Ich gebe Frau Dr. Winter recht, dass wir alle zusammenarbeiten müssen. Aber dass rund um die Uhr alle Professionen in mehreren Kinderschutzambulanzen verfügbar sind, ist nicht machbar, und zwar aus finanziellen Gründen nicht.

Der Berliner Senat hat angekündigt, mehrere solcher Kinderschutzambulanzen an Kliniken einrichten zu wollen. Grund: die deutlich gestiegene Zahl von Kindesmisshandlungen.

Maske: Aber das ist extrem schwierig. Solche Ambulanzen müssten, soweit ich weiß, von drei verschiedene Senatsstellen finanziert werden. Und wie sollen sie genau arbeiten? Welche Kinder könnte man dort hinschicken?

Winter: Damit haben wir doch Erfahrung, es gibt längst Konzepte. Wir brauchen doch solche speziellen Kinderschutzambulanzen vielleicht auch nicht gleich fünf- oder siebenmal in der Stadt. Aber zumindest eine muss es geben, mit großer Expertise in den medizinischen Fächern. Dafür würde ich mir Unterstützung von Ihnen wünschen.

Herr Prof. Tsokos: Was ist Ihr Wunsch im Kampf gegen Kindesmisshandlung?

Tsokos: Ich wünsche mir, dass die Diskussion über Kinderschutzambulanzen vorangetrieben wird. Dafür müssen die politisch Verantwortlichen merken, dass wir Beteiligten uns engagieren. Dann müssen wir vom reaktiven hin zum präventiven Kinderschutz, also Babylotsen oder Kinderlotsen einsetzen zum Beispiel. Und wir benötigen Fachstandards für den Jugendschutz. Darüber haben wir noch gar nicht gesprochen. Wenn Herr Senger eine Blutprobe ins Labor schickt, bekommt er Auswertungen nach demselben Standard, egal ob aus Flensburg oder München. Wenn er als Kinderarzt das Jugendamt einschaltet bei einem Verdacht auf Misshandlung, dann kommt in Bremen oder Flensburg etwas ganz anderes heraus als in Berlin.

Das Interview führten Sabine Rieser
und Reinhold Schlitt.

Im DÄ 41: cme-Fortbildung zum Thema „Medizinische Diagnostik bei sexuellem Kindesmissbrauch“

KINDERSCHUTZ: GUT GENUG?

  • Informationen zum Team der Charité:
    www.kinderschutzgruppe.charite.de
  • Risikokinderinformationssystem Duisburg (RISKID): Ein Pilotprojekt zum innerärztlichen Informationsaustausch mit dem Ziel, frühzeitig eine richtige Diagnose stellen zu können: Kindesmisshandlung – ja oder nein? Seit 2008 haben sich weitere Netze außerhalb Duisburgs gegründet. Der Ansatz von RISKID im Video:
    http://www.riskid.de/das-projekt/kurzinfo

DAS KinderschutzgESETZ UND DIE SCHWEIGEPFLICHT

Das „Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz“ vom Januar 2012 enthält mehrere Vorgaben für den Fall, dass Ärzte sich mit einem Fall von Kindeswohlgefährdung auseinandersetzen müssen.

  • Bei wichtigen Anhaltspunkten für eine Gefährdung sollen Ärzte mit dem Kind und den Eltern die Situation erörtern und auf Hilfe hinwirken – soweit dies den Kinderschutz nicht infrage stellt.
  • Ärztinnen und Ärzte können sich von erfahrenen Fachkräften der Jugendhilfe beraten lassen, wenn sie einen Fall besser einschätzen wollen. Dazu können sie – anonymisierte – Daten übermitteln.
  • Bei Konstellationen, in denen nach Ansicht eines Arztes das Jugendamt zum Schutz des Kindes tätig werden muss, darf die Behörde informiert werden. Die betroffenen Eltern sind darüber in Kenntnis zu setzen – „es sei denn, dass damit der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen infrage gestellt wird“.

Eine Zwischenbilanz der Umsetzung des Bundeskinderschutzes hat die Bundesarbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendschutz herausgegeben. Nähere Informationen zum Bezug unter: www.kjug-zeitschrift.de/Archiv/2014. Rie

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