ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2014Intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM): EBM-Ziffer für Augenoperationen

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Intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM): EBM-Ziffer für Augenoperationen

Dtsch Arztebl 2014; 111(40): A-1678 / B-1450 / C-1382

Korzilius, Heike

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Die Injektion von Medikamenten ins Auge, unter anderem zur Therapie der altersbedingten feuchten Makuladegeneration, ist vom 1. Oktober an Kassenleistung. Einzelverträge gelten weiter.

Eine Injektion, enorme Preisun- terschiede: Das off label eingesetzte Avastin kostet 50 Euro, das zugelassene Lucentis 1 200 Euro je Spritze. Es gibt jedoch vielfach Rabatte auf den offiziellen Listenpreis. Foto: SPL Agentur Focus
Eine Injektion, enorme Preisun- terschiede: Das off label eingesetzte Avastin kostet 50 Euro, das zugelassene Lucentis 1 200 Euro je Spritze. Es gibt jedoch vielfach Rabatte auf den offiziellen Listenpreis. Foto: SPL Agentur Focus

Die Injektion von Medikamenten ins Auge gehört vom 1. Oktober an zum Leistungskatalog der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV). Das Verfahren wird unter anderem zur Behandlung der altersbedingten feuchten Makuladegeneration (AMD) eingesetzt, an der in Deutschland rund eine halbe Million Menschen leiden. Mit der Einführung einer entsprechenden Abrechnungsziffer können niedergelassene Augenärzte die Leistung künftig über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abrechnen. Darauf haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband geeinigt.

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Die Leistung wird der KBV zufolge ohne Mengenbegrenzung zu festen Preisen vergütet. Für den Eingriff erhalten die Augenärzte je Auge 164 Euro, für die Operation beider Augen können sie 216 Euro abrechnen. Zehn Euro gibt es für die Kontrolle nach der Injektion. Allerdings benötigen Augenärzte, die die neue EBM-Ziffer abrechnen wollen, eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung. Die Voraussetzungen regelt eine Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung, die ebenfalls vom 1. Oktober an gilt. Sie definiert fachliche Voraussetzungen sowie Anforderungen an die räumliche und technische Ausstattung und die Dokumentation.

Therapieengpässe befürchtet

Bislang wird die IVOM im ambulanten Bereich überwiegend im Rahmen von Einzelverträgen zwischen den Krankenkassen einerseits und dem Bundesverband Deutscher Ophthalmochirurgen (BDOC) oder regionalen Augenarztnetzen andererseits abgerechnet. Allerdings finden nach Angaben des BDOC 30 bis 40 Prozent der Eingriffe in Kliniken statt. Diese hätten entweder individuelle Verträge mit den Kassen geschlossen, oder die Patienten würden auf der Basis einer Kostenübernahmeerklärung ihrer Krankenkasse behandelt. Letztere Möglichkeit entfalle mit der Einführung der EBM-Ziffer. Denn der Versorgung in einer angemessen ausgestatteten Augenarztpraxis steht damit nichts mehr im Weg.

Sollte es dadurch zu Versorgungsengpässen kommen, könnten die Zulassungsausschüsse vor Ort Ärzte in Krankenhäusern zur Behandlung ermächtigen, heißt es bei der KBV. Das habe man gemeinsam mit den Kassen beschlossen. Der BDOC geht noch einen Schritt weiter. Um auch weiterhin eine flächendeckende Versorgung sicherzustellen, fordert er, das Injektionsverfahren neben dem EBM auch in den Leistungskatalog für ambulantes Operieren aufzunehmen.

Darüber führt der GKV-Spitzenverband derzeit nach eigenen Angaben „intensive Gespräche“ mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Ob an deren Ende die Aufnahme des Injektionsverfahrens in den Katalog ambulanter Operationen steht, ist aber noch völlig offen. Es sei die klassische Aufgabe niedergelassener Ärzte, ambulante Leistungen wie die IVOM zu erbringen, sagte Florian Lanz, Sprecher des GKV-Spitzenverbands.

Obwohl die Medikamenteninjektion ins Auge künftig reguläre Kassenleistung ist, gelten die alten Einzelverträge zunächst einmal weiter. Daran dürfte auch den Kassen gelegen sein, denn für sie bedeutet die Einführung der neuen Leistung möglicherweise beträchtliche Mehrausgaben. Denn während in den Einzelverträgen Therapiefreiheit herrscht – die Ärzte können auch das preiswerte Avastin außerhalb seiner zugelassenen Indikation verabreichen –, dürfen im Rahmen der EBM-Abrechnung nur zugelassene Medikamente verwendet werden. GKV-Sprecher Lanz fände es deshalb nicht überraschend, wenn auf die Kassen höhere Kosten zukämen. „Aber wir kennen die Verträge nicht und können deshalb auch keine genaueren Prognosen abgeben.“

EBM ohne Verlaufskontrolle

Der BDOC hat im vergangenen Jahr die Augenärzte nach der Wahl ihrer Therapie gefragt: Danach wurden bei 116 000 Medikamenteninjektionen (42 Prozent) die zugelassenen Präparate Lucentis, Eylea und Ozurdex verabreicht. In 49 Prozent der Fälle wurde off label therapiert, entweder mit Avastin, ausgeeinzeltem Lucentis oder Eylea und mit Triamzinolon. Denn, so der Verband, Wirkung und Risikoprofil der Medikamente seien vergleichbar.

Kritisch sieht der BDOC, dass die Verlaufskontrolle der AMD nach wie vor keine Kassenleistung ist. Es gebe keine Ziffer für die optische Kohärenztomographie, anhand derer sich klären lasse, ob eine weitere Medikamenteninjektion notwendig sei, bevor sich Visusverschlechterungen einstellten. „Man muss also im Zweifelsfall häufiger injizieren“, heißt es im Verband. Das sei ein Kostentreiber und ein Risikofaktor für die Patienten.

Heike Korzilius

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