ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2014Pay for Performance: Umsetzung noch in weiter Ferne

POLITIK

Pay for Performance: Umsetzung noch in weiter Ferne

Dtsch Arztebl 2014; 111(40): A-1672 / B-1444 / C-1376

Ankowitsch, Eugenie; Flintrop, Jens; Osterloh, Falk

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Union und SPD wollen gute Krankenhäuser künftig besser bezahlen als schlechte. Dafür müssen Instrumente gefunden werden, mit denen gute Qualität sicher gemessen werden kann. Doch ist das überhaupt möglich? Eine neue Aufgabe für den G-BA

Die Abkürzung „P4P“ steht für „Pay for Perfomance“, also die qualitätsorientierte Vergütung. Foto: Fotolia/Vege
Die Abkürzung „P4P“ steht für „Pay for Perfomance“, also die qualitätsorientierte Vergütung. Foto: Fotolia/Vege

Die Diskussion um Pay for Performance-Modelle ist nicht neu. Neu ist hingegen, dass sich eine Regierungskoalition auf die Fahnen geschrieben hat, eine qualitätsorientierte Vergütung einzuführen – zumindest für den stationären Bereich. „Gute Qualität muss sich für die Krankenhäuser auch finanziell lohnen“, heißt es im Koalitionsvertrag von Union und SPD. Leistungen mit nachgewiesen hoher Qualität sollen demnach künftig von Mehrleistungsabschlägen ausgenommen werden, besonders gute Krankenhäuser sollen sogar Zuschläge erhalten. Und bei besonders schlechten sollen Abschläge möglich werden. Gemessen werden soll die Qualität dabei „risikoadjustiert und anhand wesentlicher Indikatoren“.

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Die Basis jeder qualitätsorientierten Vergütung, das ist jedem klar, muss eine belastbare Qualitätsmessung sein. Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Hermann Gröhe (CDU) hat am 22. September angekündigt, dass der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) mit dieser Aufgabe betreut werden soll. „Um die Qualität der Krankenhäuser beurteilen zu können, braucht man verlässliche Kriterien. Solche Indikatoren mit gebotener Aussagekraft zu entwickeln, wird künftig eine wichtige Aufgabe des G-BA sein“, sagte er bei der Eröffnung der 6. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA.

Die Diskussion um die Auswahl der richtigen Indikatoren ist unterdessen in vollem Gange. „Die derzeitigen Qualitätsindikatoren nach § 137 Sozialgesetzbuch V sind für die qualitätsorientierte Vergütung vielfach ungeeignet, da sie überwiegend zu detail- und prozessorientiert sind“, meinte Prof. Dr. med. Thomas Mansky von der Technischen Universität Berlin auf der G-BA-Konferenz. Für Patienten sei der Erfolg einer Behandlung entscheidend. Details seien zwar für die interne Steuerung wichtig, in der externen Sicht aber nicht aussagekräftig genug. Die „Door-to-Ballon-Zeit“ etwa sei bei einem akuten Myokardinfarkt zwar eine wichtige Prozesskennzahl, sie korreliere jedoch nur sehr begrenzt mit dem Behandlungsergebnis. „Dagegen ist die Sterblichkeit ein wesentlicher Endpunkt bei dieser Erkrankung und misst damit aggregiert auch die Qualität aller vorgelagerten Prozessschritte“, sagte Mansky.

Die Sterblichkeit lasse sich dabei sehr gut aus den Routinedaten der Krankenkassen ablesen. Nach seiner Auffassung stellt die Nutzung von Routinedaten in der Langzeitmessung unter Aufwand-Nutzen-Gesichtspunkten die „einzig realisierbare Möglichkeit“ dar. Mansky betonte die „hohe Zuverlässigkeit“ solcher „harten“ Kennzahlen. Im Gegensatz dazu seien die Daten aus der klassischen stationären Qualitätssicherung, die ausschließlich auf gesondert dokumentierten Qualitätsdaten basiere, manipulationsanfällig. „Eine flächendeckende Kontrolle, ob Komplikationen eventuell verschwiegen wurden, ist in der Praxis kaum möglich“, befand der Experte. Daten abgerechneter DRGs gingen hingegen automatisch auch in die Qualitätsmessung mit ein.

Prozessindikatoren messen

Auch Prof. Dr. med. Matthias Schrappe von der Universität Köln hält die derzeit verwendeten Indikatoren als Basis für eine qualitätsorientierte Versorgungsplanung und Vergütung im Gesundheitswesen für ungeeignet – allerdings aus ganz anderen Gründen als Mansky. Die aktuelle Qualitätssicherung in Deutschland orientiere sich in erster Linie an Prozeduren und operativ zu behandelnden Akut- statt chronischen und Mehrfacherkrankungen, kritisierte er. Genau diese würden aber das Gesundheitswesen in Zukunft prägen. „Wir müssen eine Gesundheitsversorgung entwickeln, die ältere chronische und mehrfach erkrankte Patienten im Blick hat, die Prävention, Integration und Koordination, Qualitäts- statt Mengenorientierung sowie Patienten- statt Anbieterbezug in den Vordergrund stellt. Dafür müssen wir Qualitätssicherung machen“, lautete sein Appell. Das deutsche Gesundheitssystem sei dagegen derzeit sehr mengenorientiert, stark sektoral gegliedert und habe keinen Präventions- und Patientenbezug.

Den Aufwand im Blick

Schrappe forderte, die Qualitätsindikatoren künftig an diesen übergeordneten Zielen auszurichten: „Bei der Qualitätsmessung sind daher Prozessindikatoren zu bevorzugen, wie es im Übrigen in den großen internationalen Referenzprojekten in den USA oder Großbritannien auch der Fall ist. Diese Projekte verwenden praktisch ausschließlich Prozessindikatoren.“ Zwar seien Patienten an Ergebnissen wie der Mortalität interessiert, diese hätten aber immer eine retrospektive Betrachtungsweise auf die Versorgung – „da ist das Kind schon in den Brunnen gefallen“. Dagegen würden Prozessindikatoren eine prospektive und damit auch präventive Perspektive einnehmen, meinte Schrappe. Eines der größten Hemmnisse von Ergebnisindikatoren sei zudem die Notwendigkeit einer möglichst optimalen Risikoadjustierung. „Selbst wenn die Risikoadjustierung perfekt entwickelt wäre, werden kleine Einrichtungen mit geringer Fallzahl systematisch schlechter gestellt.“ Prozessindikatoren bedürften dagegen keiner Risikoadjustierung.

Auch bei dem Diskussionsforum „Qualitätsorientierte Vergütung“ der „4QD – Qualitätskliniken.de GmbH“ am 18. September in Berlin wurde die Messung von Qualität im stationären Sektor diskutiert. Der Geschäftsführer der Katholischen Hospitalvereinigung Ostwestfalen, Dr. rer. pol. Georg Rüter, kritisierte dabei die bislang vorgenommene Messung von Strukturqualität auf der Basis von Personalstärke, Bettenzahl oder der Anzahl von Fachabteilungen. „Das hat mit Qualität wenig zu tun“, sagte er. So gebe es hochkompetente Fachkrankenhäuser mit nur einer Klinik. Bei der Prozessqualität sei die Organisation darüber hinaus wichtiger als die Ausstattung. „Man muss ein Krankenhaus ordentlich organisieren, dann wird man auch durch das DRG-System belohnt“, befand Rüter, zugleich Vorstandsvorsitzender des Zweckverbandes freigemeinnütziger Krankenhäuser Münsterland und Ostwestfalen.

Die Messung von Ergebnisqualität ist Rüters Ansicht nach bereits möglich: „Wir haben milliardenfach Routinedaten, wir haben Zertifizierungen, wir haben Benchmark-Systeme. Lasst uns doch nehmen, was da ist.“ Pay-for-Performance-Modelle gehörten dabei in die Entgeltverhandlungen zwischen Krankenhäuser und Krankenkassen. Die Verhandlungspartner sollten hier „mehr Mut zum Experimentieren“ haben. Dann sei auch eine qualitätsorientierte Vergütung möglich.

Wenn man die Vergütung an Ergebnisqualität koppeln möchte, ist eine Risikoadjustierung unerlässlich. Diese ist jedoch mit sehr viel Dokumentationsaufwand verbunden. Davor warnte der Präsident der Bundes­ärzte­kammer. „Bereits heute sind die Ärzte und Pflegekräfte mit der Datenerhebung für Qualitätssicherungsmaßnahmen stark belastet“, sagte Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery am 23. September beim Gesundheitswirtschaftskongress in Hamburg. Jede zusätzliche Maßnahme würde eine weitere Arbeitsbelastung mit sich bringen, was nicht zu verantworten sei. Der BÄK-Präsident hofft deshalb auf Lösungen, bei denen die Ergebnisqualität mit den ohnehin vorhandenen Routinedaten ermittelt wird.

Strukturbereinigung als Ziel

Nach dem Willen der Bundesregierung sollen Krankenhäuser, in denen schlechte Qualität gemessen wurde, Abschläge hinnehmen müssen. Mit dieser Regelung will die Politik diese Häuser jedoch wohl weniger motivieren, bessere Qualität abzuliefern, sondern vielmehr eine Handhabe für eine Strukturbereinigung der Krankenhauslandschaft schaffen. Das ließ die Gesundheitssenatorin der Hansestadt Hamburg und derzeitige Vorsitzende der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder, Cornelia Prüfer-Storcks (SPD), bei der 4QD-Veranstaltung durchblicken: „Wir haben in Deutschland zu viele Standorte und zu viele Fachabteilungen.“ Prüfer-Storcks will die Kliniken jedoch nicht komplett aus der Versorgung nehmen, sondern in Gesundheitszentren umwandeln. Dafür hatten die Bundesländer im Frühjahr einen Fonds vorgeschlagen, in den Bund und Länder jeweils 500 Millionen Euro einzahlen sollen.

Einen solchen Fonds hält Rüter für falsch. Er bezeichnete Insolvenzen als „das einzige friedliche Mittel, die Leute zum Umdenken zu bewegen“. In einer Marktwirtschaft klappe das auch. Ihm widersprach Matthias Mohrmann, Vorstandsmitglied der AOK Rheinlan

„Selbst bei perfekter Risikoadjustierung werden kleine Einrichtungen mit geringer Fallzahl systematisch schlechter gestellt.“ Matthias Schrappe, Universität Köln, Foto: iStockphoto
„Selbst bei perfekter Risikoadjustierung werden kleine Einrichtungen mit geringer Fallzahl systematisch schlechter gestellt.“ Matthias Schrappe, Universität Köln, Foto: iStockphoto
d/Hamburg. Werde ein Krankenhaus, das an der Grenze zur Insolvenz steht, sparen, wo es nicht mehr vertretbar sei? „Ich kann mir ein freies Herrschen des Wettbewerbs bei einer mangelnden Qualitätstransparenz nicht vorstellen“, sagte Mohrmann. Er kritisierte auch, dass schlechte Krankenhäuser finanzielle Abschläge hinnehmen sollen: „Wenn Krankenhäuser schlechte Qualität erbringen, sollten sie ganz aus der Versorgung genommen werden.“

Mansky bezeichnete die Pläne der Bundesregierung, schlechte Krankenhäuser zu schließen, bei der G-BA-Konferenz als nicht realisierbar. „Messbarkeit vorausgesetzt: Ist ein Krankenhaus mit guter Viszeralchirurgie und schlechter Kardiologie nun gut oder schlecht?“, fragte er. Bei kleinen Leistungsmengen sei außerdem die Wahrscheinlichkeit schlechter Ergebnisse am größten, die statische und justiziable Nachweisbarkeit aber nicht gegeben.

Einzelne Selektivverträge

Konkrete Erfahrungen mit Pay for Performance-Modellen gibt es in Deutschland im Übrigen kaum. Im ambulanten Bereich hat eine qualitätsorientierte Vergütung vereinzelt über Selektivverträge Eingang in die Versorgung gefunden, etwa über den Hausarztvertrag, den die Hausärzteverbände Niedersachsen und Braunschweig mit der Kassenärztlichen Vereinigung und der AOK des Landes abgeschlossen haben. Seit Anfang 2013 ist in der Praxissoftware der Ärzte ein Modul enthalten, das Hinweise auf eine wirtschaftliche Verordnung von Arzneimitteln gibt. Die Ärzte erhalten von der AOK eine zusätzliche Pauschale, wenn sie bei der Verordnung von Präparaten, für die die AOK Niedersachsen Rabattverträge mit Pharmafirmen hat, eine bestimmte Quote erreichen: zwei Euro pro eingeschriebenem Patient und Quartal ab 80 Prozent, vier Euro ab 85 Prozent und sechs Euro ab 90 Prozent.

Die Hausärzte sind mit dem Modell sehr zufrieden. „Wir haben ausgesprochen gute Erfahrungen damit gemacht“, sagte Dr. med. Heinz Jarmatz, Erster Vorsitzender des Landesverbandes Niedersachsen, dem DÄ: „Wir liefern Mehrleistung und Qualitätsverbesserung ab und werden dafür vergütet.“ Etwas Besseres könne weder der Krankenkasse noch den Ärzten passieren. Zumal dieses Projekt in naher Zukunft auch dazu führen soll, dass für teilnehmende Ärzte bei Erreichen bestimmter Quoten keine Regresse mehr erfolgen. „Solchen Modellen gehört die Zukunft“, so Jarmatz.

Im stationären Bereich sind die Erfahrungen noch spärlicher. Im integrierten Versorgungssystem Gesundes Kinzigtal denkt man zumindest darüber nach, Ergebnisqualität gesondert zu vergüten. „Wir planen eine Erfolgsausschüttung für Krankenhäuser, die ihre Patienten so gut behandeln und einstellen, dass sie aufgrund der gleichen Erkrankung innerhalb eines Jahres nicht noch einmal in ein Krankenhaus eingewiesen werden müssen“, erläuterte der Geschäftsführer der Gesundes Kinzigtal GmbH, Helmut Hildebrandt, gegenüber dem DÄ. Der Startschuss soll fallen, wenn die Erfolgsboni der Krankenkassen, die die GmbH durch eine optimierte Versorgung erhält, einen bestimmten Schwellenwert überschritten haben. „Ich gehe davon aus, dass dies im kommenden Jahr der Fall sein wird“, sagte Hildebrandt.

Die vielstimmige Kritik an den Vorhaben der Bundesregierung zeigt, wie zahlreich die Fallstricke sind, die vor der Implementierung einer qualitätsorientierten Vergütung im Krankenhausbereich umgangen werden müssen. Die Kritik hält die Politik gleichwohl nicht davon ab, ihre Pläne weiterzuverfolgen. Dies haben sowohl Gröhe als auch Prüfer-Storcks jüngst wiederholt betont. Beide sind auch Mitglieder der Bund-Länder-Arbeitsgruppe, die bis Ende des Jahres Vorschläge für eine Krankenhausreform erarbeiten soll – auch für den Pay-for-Performance-Ansatz. Einem internen vorläufigen Papier dieser Bund-Länder-Arbeitsgruppe ist jedoch zu entnehmen, dass die Umsetzung der qualitätsorientierten Vergütung noch in weiter Ferne liegen dürfte: Zunächst sei vom G-BA ein Katalog von geeigneten Leistungen, Qualitätsindikatoren und Qualitätszielen zu entwickeln, heißt es darin. Dafür soll dem G-BA eine Frist bis Ende 2016 gesetzt werden. Ebenfalls bis Ende 2016 solle das Gremium zudem erste Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität entwickeln, die geeignet sind, rechtssichere Kriterien und Grundlagen für qualitätsorientierte Krankenhausplanungsentscheidungen der Länder zu sein.

Bereits vorher in Kraft treten könnten Vorgaben zur Strukturqualität in den Kliniken. Prüfer-Storcks bestätigte beim Gesundheitswirtschaftskongress, dass in der Arbeitsgruppe über Vorgaben für die Personalausstattung im Pflegebereich nachgedacht werde. Zehn Jahre nach Einführung der DRGs gebe es hier eine gefährliche Abwärtsspirale: „Wenn sich in Deutschland eine Pflegefachkraft um doppelt so viele Patienten kümmert wie in anderen Ländern, kann das der Qualität nicht förderlich sein.“

Verunsicherte Patienten

Unterdessen weist der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Alfred Dänzer, darauf hin, dass die Diskussion über die Qualität in den Krankenhäusern die Patienten massiv verunsichert. „Viele Menschen denken inzwischen, sie gingen ein Risiko ein, wenn sie ins Krankenhaus gehen“, sagte er auf dem Gesundheitswirtschaftskongress. Ja, man könne immer besser werden, aber das Qualitätsniveau sei hoch. Man dürfe das Vertrauen in die Krankenhausversorgung nicht leichtfertig aufs Spiel setzen.

Eugenie Ankowitsch, Jens Flintrop,
Falk Osterloh

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