ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2014Medizinische Diagnostik bei sexuellem Kindesmissbrauch

MEDIZIN: cme

Medizinische Diagnostik bei sexuellem Kindesmissbrauch

Konzepte, aktuelle Datenlage und Evidenz

Physical examination in child sexual abuse—approaches and current evidence

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(41): 692-703; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0692

Herrmann, Bernd; Banaschak, Sibylle; Csorba, Roland; Navratil, Francesca; Dettmeyer, Reinhard

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Hintergrund: Sexueller Kindesmissbrauch weist weltweit eine Prävalenz von 12–13 % auf (Mädchen 18 %, Jungen knapp 8 %). Dennoch bestehen Unsicherheiten im fachlich korrekten Vorgehen und hinsichtlich der wissenschaftlichen Grundlagen von mit sexuellem Missbrauch assoziierten körperlichen Befunden. Dieser Beitrag fokussiert auf die körperlichen Verletzungsbefunde, nicht auf die psychischen beziehungsweise psychiatrischen Folgen.

Methodik: Selektive Literaturrecherche in verschiedenen Datenbanken: PubMed und Gesamtverzeichnis des „Quarterly Update“.

Ergebnisse: Bei der überwiegenden Mehrzahl missbrauchter Kinder finden sich keine auffälligen körperlichen Befunde. Die korrekte Erhebung, Dokumentation und auf aktueller Evidenz basierende Interpretation der Gesamtsituation hat erhebliche Implikationen für den Schutz betroffener Kinder.

Schlussfolgerung: Voraussetzung für eine fachgerechte medizinische Betreuung sind kinder- und jugendgynäkologische sowie forensische Kenntnisse und die Kenntnis der eingeschränkten Aussagekraft medizinischer Befunde bei Berücksichtigung aktueller Empfehlungen, Leitlinien und Klassifikationen. Trotz der medizinischen Befunderhebung beruht die Diagnose des sexuellen Missbrauchs von Kindern in erster Linie auf einer qualifiziert erhobenen Aussage des Kindes. Die hohe Rate an Normalbefunden (> 90 %) und die Gründe dafür müssen jedem Arzt bekannt sein. Die medizinische Untersuchung kann dazu beitragen, ein missbrauchsbedingtes pathologisches Körperselbstbild durch die Bestätigung körperlicher Normalität und Integrität zu entlasten.

LNSLNS

„Child sexual abuse is more common than childhood cancer, juvenile diabetes and congenital heart disease combined...“ (1).

Eine Zusammenfassung von 39 Prävalenzstudien aus 28 Ländern aus den Jahren 1994–2007 ergab für sexuellen Kindesmissbrauch Prävalenzen von 10–20 % bei Mädchen und 5–10 % bei Jungen, was frühere Daten bestätigt (2, e1). Eine Metaanalyse von 323 Studien mit 9,9 Million Betroffenen weltweit ergab eine Prävalenz von 12,7 % (Mädchen 18 %, Jungen 7,6 %) (3). Das US-amerikanische Pflichtmeldesystem für Kindesmisshandlung verzeichnet 60 000–80 000 bestätigte Fälle jährlich mit rückläufigem Trend (4). Daten aus Deutschland sind kaum erhältlich, es wird eine hohe Dunkelziffer angenommen. Ebenso wenig gibt es seriöse Zahlen hinsichtlich der Häufigkeit von Unterformen des sexuellen Missbrauchs. In der Literatur wird ein lebenslang wirkender Zusammenhang zwischen sexueller Gewalterfahrung in Kindheit und Jugend und chronischen seelischen und körperlichen Erkrankungen im Erwachsenenalter gesehen (e2). Die ärztliche Auseinandersetzung mit dem Thema hat sich erst in den letzten Jahren hin zu evidenzbasierter Forschung und konsensusbasierter Festlegung der „Best Clinical Practice“ entwickelt (5, e3e6) und erfährt zunehmend auch in Deutschland fachliche Akzeptanz (6, 7, e7, e8). Dies gilt auch für die psychiatrischen und psychosomatischen Aspekte des sexuellen Missbrauchs von Kindern (e9).

Lernziele des vorliegenden Beitrages sind

  • die stärkere Beachtung des Stellenwertes medizinischer Diagnostik und des obligat multiprofessionellen Umgangs bei sexuellem Kindesmissbrauch als umfassende ärztliche Versorgung eines Patienten zu fördern.
  • ein intensiveres Verständnis für den Nutzen und die potenziell günstige Auswirkung der medizinischen Untersuchung auf betroffene Kinder trotz relativ selten nachweisbarer diagnostisch wegweisender Befunde zu wecken und
  • die Würdigung medizinischer Befunde mit ihrer unterschiedlichen Hinweiskraft und den Beschränkungen ihrer Evidenz zu verbessern.

Definition

Sexueller Kindesmissbrauch beschreibt die Einbeziehung von Kindern und Jugendlichen in sexuelle Aktivitäten, die sie nicht vollständig erfassen können und bei denen sie entwicklungsbedingt außerstande sind, als gleichberechtigt agierende Person einzuwilligen. Soziale Tabus werden dabei verletzt, Erwachsene nutzen den Macht- und Altersunterschied durch Überreden und/oder Zwang. Die Absicht Erwachsener, Kinder für eigene sexuelle Erregung und Befriedigung zu nutzen, ist zentrales Merkmal des Missbrauchs. Das Spektrum reicht von nichtberührenden, nichtinvasiven Handlungen („Hands-off-Kontakte“) bis zur Vergewaltigung. Der Missbrauch ist ein meist chronisches, komplexes und häufig stark traumatisierendes Ereignis für das Opfer, häufig verübt von Angehörigen oder Vertrauenspersonen im Kontext von Beziehungsabhängigkeit und starken Autoritätsbeziehungen (e10). Für die Opfer beängstigend, emotional verstörend und verbunden mit einer fundamentalen Störung der sexuellen Entwicklung, kann der Missbrauch tiefgreifende Schuld- und Schamgefühle erzeugen sowie zu einem geringen Selbstwertgefühl mit familiärer sowie sozialer Isolation führen (e11). Er hat erheblichen, aber variablen Einfluss auf die seelische, emotionale und körperliche Gesundheit (5, e7).

Umgang mit Verdacht auf sexuellen Missbrauch

Der Umgang mit Kindern bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch erfordert einen hohen zeitlichen Aufwand, Fortbildung und Engagement. Ärzte sind gefordert, ein empathisches, zugleich rationales und fachlich fundiertes Vorgehen zu praktizieren („Cool science for a hot topic“). Entscheidend ist es, die Problematik zu erkennen, was Aufmerksamkeit und Vertrautheit mit anamnestischen, somatischen und psychischen Hinweisen erfordert. Auch wenn über 90 % missbrauchter Kinder einen unauffälligen körperlichen Untersuchungsbefund aufweisen (8, 9), ist der forensisch-diagnostische Aspekt der Untersuchung nicht zu vernachlässigen, weil auch der fehlende Nachweis von Befunden forensisch bedeutsam sein kann. In den meisten Fällen beruht die Diagnose auf einer einfühlsam und nicht suggestiv erhobenen Aussage durch einen hierfür qualifizierten Arzt beziehungsweise Gutachter. Eine Vielzahl von psychischen Auffälligkeiten und Verhaltensauffälligkeiten können Folge sexuellen Missbrauchs sein, ohne dass eine einzelne Auffälligkeit oder auch eine Kombination von Auffälligkeiten eine verlässliche Diagnose erlauben. Die fachlich korrekte Erhebung, Dokumentation und Interpretation vorliegender Befunde auf der Grundlage aktueller Empfehlungen, Leitlinien und Klassifikationen, kann dennoch erhebliche Implikationen für den Schutz dieser Betroffenen haben. Neben kinder- und jugendgynäkologischen Kenntnissen ist auch eine multiprofessionelle Vernetzung obligat unter Einbeziehung der medizinischen Fachdisziplinen, der Jugendämter und anderen Einrichtungen (5, 10, 11, e8, e12). Die Behandlung möglicher Folgen (Verletzungen, Infektionen) und die Prophylaxe sexuell übertragener Infektionen oder einer Schwangerschaft sind weitere ärztliche Aspekte. Die Bestätigung physischer Normalität, Integrität und Gesundheit durch den Arzt als Körperspezialisten, kann als primär therapeutischer Aspekt der Untersuchung helfen, die häufig bestehende pathologische Körperselbstwahrnehmung der Opfer zu korrigieren. Dies kann als Weichenstellung für die nachfolgende, meist psychotherapeutisch begleitete Bewältigung fungieren. Die medizinische Untersuchung ist somit in erster Linie als umfassendes Angebot ärztlicher Versorgung eines Patienten und nicht als Ermittlungsauftrag zu verstehen.

Anamnese

Die allgemeine und kindergynäkologische Anamnese erfasst die physische, emotionale und soziale Situation des Patienten. Auch wenn es anlässlich der körperlichen Untersuchung meist nicht erforderlich ist, alle Details (erneut) zu erfragen, sind Kenntnisse zum Tatgeschehen und zur Einschätzung des medizinischen Befundes bedeutsam. Wenn möglich, sollten diese zunächst unabhängig vom Kind eingeholt werden. Bisweilen kann das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu einer Aussage des Kindes führen: „I can tell you, because you are a doctor“ (8, 12, e13). Eine separate Anamnese mit dem Kind ist ratsam. Einstiegsfragen können sein, ob das Kind weiß, warum es zur Untersuchung kommt oder ob es etwas gibt, was dem Kind Sorgen bereitet. Grundvoraussetzung ist eine ruhige und akzeptierende Atmosphäre sowie eine freundliche, offene und nicht wertende Einstellung des Untersuchers. Fragen sollten einfach, nicht führend und nicht suggestiv sein, Antworten sind möglichst wörtlich zu dokumentieren. Die emotionale Reaktion auf die Untersuchung wird zum Teil von der Qualität und Einfühlsamkeit der Untersuchung bestimmt, aber auch erheblich von präexistierenden Faktoren wie allgemeiner Ängstlichkeit, vorhergehenden Arzterfahrungen, Alter, Entwicklungsstand und Art des Missbrauchs. Im Allgemeinen werden schonend durchgeführte und nicht erzwungene Untersuchungen von den Kindern gut toleriert (13). Die Anamnese und Vorbereitung des Kindes auf die Untersuchung sind deutlich zeitaufwändiger als die Untersuchung selbst, welche in der Regel nur wenige Minuten in Anspruch nimmt. Insgesamt ist mit einem Zeitaufwand von 30–45 Minuten zu rechnen.

Klinische Untersuchung

Die medizinische Untersuchung soll nur nach entsprechender Vorbereitung und mit Einverständnis des Kindes durchgeführt werden. Sie dient hauptsächlich der Beurteilung des Anogenitalbefundes. Kommt es zu physischen Verletzungen, ist die rasche und meist vollständige Regenerationsfähigkeit anogenitaler Gewebe entscheidend für die Seltenheit von Befunden. Anamnestisch ist daher das Zeitintervall zwischen Missbrauch und Untersuchungszeitpunkt zu berücksichtigen. Da es typischerweise zu einer zeitlich verzögerten ärztlichen Vorstellung kommt, ist ein Großteil der Verletzungen meist abgeheilt. Aus forensischen Gründen sollte für den erfolgreichen Nachweis biologischer Spuren (Spermien) bei kurz zurückliegendem Ereignis (präpubertär etwa 24, pubertär etwa 72 Stunden) und aus medizinischen Gründen bei blutenden Verletzungen eine sofortige ärztliche Vorstellung erfolgen (e14). Liegt der Missbrauch wenige Tage zurück, ist eine rasche aber nicht notfallmäßige Vorstellung sinnvoll. Sedierungen beziehungsweise Narkosen sind nur bei akut blutenden Verletzungen indiziert, weil dem Kind die Möglichkeit einer aktiven Bewältigung der Situation und Bestätigung seiner körperlichen Integrität genommen wird. Instrumentelle vaginale Untersuchungen sind bei präpubertären Kindern nicht indiziert, bei Adoleszenten möglich, aber allein wegen des Verdachts auf einen Missbrauch meist nicht erforderlich. Eine anale oder vaginale Palpation ist kontraindiziert. Die Erhebung des Ganzkörperstatus ist obligatorisch, vermeidet das Fokussieren auf die Anogenitalregion und das Übersehen extragenitaler Verletzungen (8, 14, 15).

Die Untersuchung bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch ist im Wesentlichen eine Inspektion der Anogenitalregion durch Variieren verschiedener Untersuchungsmethoden und Techniken bei geeigneter Positionierung des Kindes: Rückenlage, Knie-Brustlage, Seitenlage (5, 10, e6, e15). Die Kombination der drei Standardtechniken Separation, labiale Traktion und Knie-Brust-Lage erhöht die Ausbeute auffälliger Befunde und wird in der neuesten Klassifikation nach Adams für die Einordnung eines Befundes als „beweisend“ gefordert (11, 16) (Abbildung 1). Alle Verletzungsbefunde sind sorgfältig zu dokumentieren (17). Die Nutzung eines Kolposkops stellt mittlerweile den „standard of care“ dar und verbindet eine ausgezeichnete Beleuchtungsquelle, Vergrößerung und hochwertige Dokumentation. Dies ermöglicht die für beweisende Befunde mittlerweile ebenfalls geforderte spätere Befundüberprüfung und Zweitmeinung und vermeidet die Notwendigkeit weiterer, unter Umständen traumatisierender Wiederholungsuntersuchungen (8, 10, 11, 1416, 18, e16).

Untersuchung: a) Rückenlage b) Kniebrustlage c) Seitlage d) labiale Traktion e) labiale Separation (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)
Untersuchung: a) Rückenlage b) Kniebrustlage c) Seitlage d) labiale Traktion e) labiale Separation (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)
Abbildung 1
Untersuchung: a) Rückenlage b) Kniebrustlage c) Seitlage d) labiale Traktion e) labiale Separation (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)

Anogenitale Befunde

Normalbefunde

Das Erscheinungsbild des äußeren Genitale, insbesondere des Hymens, wird vom Alter des Kindes, konstitutionellen sowie hormonellen Faktoren beeinflusst und stellt sich in den verschiedenen Lebensphasen unterschiedlich dar. Das östrogenbedingt hell-rosige, wulstige Hymen des Neugeborenen und jungen Säuglings entwickelt sich von einer anulären Konfiguration bei nachlassender Östrogenwirkung postnatal zur typischen semilunären (Abbildung 2) oder halbmondförmigen Konfiguration in der hormonellen Ruhephase, bevor als erstes Zeichen der beginnenden Pubertät wieder Östrogenisierungszeichen auftreten. Die anatomischen Normvarianten der Genitalregion (bei Mädchen) und der Perianalregion sind in Kasten 1 und Kasten 2 genannt. Sie entsprechen der Befundklasse 1 der sogenannten Adams-Klassifikation (Kasten 3) (11).

Normalbefund – semilunäres Hymen mit intravaginal sichtbaren Längsgraten und leichter periurethraler Dilatation.
Normalbefund – semilunäres Hymen mit intravaginal sichtbaren Längsgraten und leichter periurethraler Dilatation.
Abbildung 2
Normalbefund – semilunäres Hymen mit intravaginal sichtbaren Längsgraten und leichter periurethraler Dilatation.
Anatomische Normvarianten der Genitalregion bei Mädchen
Anatomische Normvarianten der Genitalregion bei Mädchen
Kasten 1
Anatomische Normvarianten der Genitalregion bei Mädchen
Normale perianale Befunde ohne Aussagekraft hinsichtlich eines sexuellen Missbrauchs
Normale perianale Befunde ohne Aussagekraft hinsichtlich eines sexuellen Missbrauchs
Kasten 2
Normale perianale Befunde ohne Aussagekraft hinsichtlich eines sexuellen Missbrauchs
Vereinfachte Version der Adams-Klassifikation*
Vereinfachte Version der Adams-Klassifikation*
Kasten 3
Vereinfachte Version der Adams-Klassifikation*

Viele der früher fälschlich als missbrauchsbedingt interpretierten Befunde werden heutzutage den Normalbefunden und -varianten zugeordnet. Insbesondere die Weite der hymenalen Öffnung hat keinerlei Aussagekraft. Tampons führen unter Umständen zu einer Erweiterung der Hymenalöffnung, aber nicht zu einer Verletzung. Gymnastik, Laufen, Springen oder Spagat verletzen das Hymen ebenso wenig wie Masturbation (e6, e11, e17e24).

Normalbefunde trotz Penetration

Die medizinisch plausible Vereinbarkeit penetrierenden Missbrauchs mit nachfolgend erhobenen medizinischen Normalbefunden muss weiterbetreuenden Fachleuten und Vertretern der Ermittlungsbehörden (Polizei, Staatsanwaltschaft) bekannt sein, um Fehleinschätzungen der Glaubwürdigkeit der Opfer zu vermeiden. Der Terminus „Virgo intacta“ suggeriert gerade Nichtmedizinern (vor allem Juristen) eine über den anatomischen Befund hinausgehende Vorstellung einer „intakten Jungfrau“. Die Fragwürdigkeit des Begriffs im Kontext eines möglichen sexuellen Missbrauchs verdeutlicht eine Studie, in der nur bei 2 (6 %) von 36 schwangeren Teenagern eindeutige Hinweise auf eine zurückliegende Penetrationsverletzung gefunden wurden und nur bei 4 (11 %) verdächtige Befunde: „Normal does not mean nothing happened“ (19). Das bedeutet, dass Normalbefunde bei Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs mit oder ohne Penetration, chronisch und akut, die Regel darstellen und nicht die Ausnahme. Die Verwendung des Begriffes „Virgo intacta“ ist somit im Kontext des sexuellen Missbrauchs obsolet (9, 2022).

Anogenitale Befunde bei missbrauchten Kindern

Anogenitale Befunde bei sexuellem Kindesmissbrauch unterliegen je nach Art und Häufigkeit des Missbrauchs großer Variabilität. Hierbei beeinflussen gegebenenfalls verwendete Objekte, der Grad der angewendeten Gewalt, das Alter des Kindes und die Intensität eventueller Gegenwehr die Befunde (e25). Die einzigen Faktoren, die signifikant mit der Diagnose missbrauchsassoziierter Befunde korrelieren, sind:

  • Angabe von Schmerzen
  • vaginale Blutungen
  • verstrichene Zeit seit dem letzten traumatischen Ereignis (1).

Die Klassifizierung von Befunden ist hilfreich für Zuordnung, Verständnis und Interpretation. Weitgehend akzeptiert und wichtigste Leitlinie für die Bewertung von anogenitalen Befunden im Zusammenhang eines möglichen Missbrauchs ist die dreistufige sogenannte „Adams-Klassifikation“. Sie wurde in der letzten Dekade konsensusbasiert, fortlaufend aktualisiert und weiterentwickelt, zuletzt im Jahr 2011 (Kasten 3) (11, e26).

Genitale Verletzungsbefunde bei sexuell missbrauchten Mädchen

Das Befundspektrum reicht von unspezifischen Erythemen und Abrasionen bis zu schwerwiegenden Penetrationsverletzungen. Die Mehrzahl missbrauchsbedingter Befunde finden sich im posterioren Bereich des Hymens/Introitus. Eine Unterbrechung des hymenalen Randsaums zwischen der 3 und 9 Uhr Position in Rückenlage wird durch eine (penile oder anderweitige) Penetration verursacht, die sich oft in der Kniebrust-Lage am deutlichsten darstellt. Als Folge davon bilden sich V-förmige Kerben (Abbildung 3) oder Spalten, die im Verlauf einen glatteren, U-förmigeren Aspekt entwickeln können und Konkavitäten genannt werden. Selbst Einrisse des präpubertären Hymens können ad integrum heilen (23, 24).

Komplette Kerbe bei 6 Uhr (Pfeile) – Befund der Klasse Adams III (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)
Komplette Kerbe bei 6 Uhr (Pfeile) – Befund der Klasse Adams III (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)
Abbildung 3
Komplette Kerbe bei 6 Uhr (Pfeile) – Befund der Klasse Adams III (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)

Genitale Verletzungsbefunde bei sexuell missbrauchten Jungen

Noch deutlich seltener als mit 5–10 % bei Mädchen (1, 22) finden sich Verletzungen bei missbrauchten Jungen (ca. 1–3 %) in Form von Fissuren, Abrasionen (Oberhaut-/Hautablösungen) des Penisschaftes, der Glans penis, Einrisse des Frenulums der Glans penis, Petechien sowie Biss- und Saugmarken (25, e27, e28).

Verletzungen der Analregion bei sexuellem Missbrauch

Akute und massive Verletzungen der Analregion, wie tiefe perianale Einrisse und Hämatome, sind augenscheinliche Folgen akuter analer Penetrationen. Innere Verletzungen sind mittels Anoskopie diagnostizierbar und gegebenenfalls mit einer Spurensicherung zu verbinden. Chronische Veränderungen der Analregion werden kontrovers diskutiert. Dazu zählt vor allem die so genannte „anale Reflexdilatation“, die nur bei mehr als 2 cm Weite der Analöffnung und ohne Stuhl in der Ampulle als missbrauchsverdächtiger, jedoch nicht beweisender Befund interpretiert werden kann. Anale Fissuren können als Folge analer Penetration entstehen, sind jedoch ein unsicherer Hinweis. Sie werden oft einer Obstipation zugeschrieben, werden dabei jedoch nicht häufig gefunden (11, 26, 27).

Beweisende Befunde

Eine Schwangerschaft, Befunde der Klasse Adam 3 und der Nachweis von Täter- DNA (siehe Spurensicherung) gelten als beweisende Befunde für einen stattgehabten Sexualverkehr (11).

Wissenschaftlich-methodische Probleme der Evidenz

Ein grundsätzliches Problem der Evidenz im medizinischen Kinderschutz ist der fehlende Goldstandard. Die gegebenen Informationen sind psychologisch im Sinne ihrer Plausibilität und Glaubwürdigkeit einzuordnen, aber faktisch nicht überprüfbar.

Das führt dazu, dass in vielen Fällen eine Misshandlungsdiagnose erfolgt aufgrund:

  • der Angaben von Betroffenen
  • vorgegebener Kriterien
  • der Einschätzung eines multiprofessionellen Kinderschutzteams.

Hierbei ergibt sich unter anderem die Gefahr von Zirkelschlüssen: Diagnose aufgrund aktuell akzeptierter Kriterien führt zu einer gerichtlichen Verurteilung, die wiederum als Kriterium für die Gültigkeit der Diagnose und der angewandten diagnostischen Kriterien gewertet wird (20). Eine weitere methodische Schwierigkeit besteht darin, das subjektive Empfinden der Opfer mit dem tatsächlichen Ablauf („Er hat ein Messer unten rein gesteckt“) und somit die Befunde mit der Anamnese zu korrelieren. Es gibt keine Untersuchungen, ab welchem Alter Kinder entwicklungsbedingt in der Lage sind, zum Beispiel „dran“ von „drinnen“ zu unterscheiden.

Aufgrund der ethischen Unmöglichkeit randomisierte Studien durchzuführen, liegt zur Bewertung medizinischer Befunde bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch vordergründig nur minderwertige Evidenz in Form von Fall­kontroll­studien, Kohortenstudien und Kasuistiken vor. Es können somit kaum klassische, hochwertige Evidenzkriterien angelegt werden. Es ist jedoch ein Missverständnis, evidenzbasierte Medizin (EBM) auf randomisierte, kontrollierte Studien zu reduzieren. Bei differenzierter Betrachtung bedeutet EBM den bewussten, ausdrücklichen und wohlüberlegten Gebrauch der jeweils besten verfügbaren Informationen für Entscheidungen in der Versorgung eines individuellen Patienten. Unter Berücksichtigung der Einschränkungen ist sie somit auch für die Diagnose eines sexuellen Missbrauchs möglich (28, 29). Hierzu liegen eine Reihe auch aktueller Publikationen vor, die neben grundsätzlichen Überlegungen die derzeitige Datenlage kritisch betrachten (15, 30, 31, e12).

Datenlage zum sexuellen Missbrauch von Kindern und Jugendlichen

In Pillais Analyse der Literatur (2008) zum Ausmaß evidenzbasierter Forschung fanden sich 10 Studien zur normalen anogenitalen Anatomie (mit knapp 1 000 eingeschlossenen Kindern), 6 Fall­kontroll­studien (Vergleich missbrauchter und nicht missbrauchter Kinder) und 6 Studien zu Heilungsverläufen (30). Die Evidenz wird als begrenzt beurteilt, die Daten stammten fast ausschließlich aus den USA. Die Kernaussagen waren, dass

  • die überwiegende Zahl der minderjährigen Opfer keine auffälligen Befunde aufweisen
  • ein posteriorer Randsaum von 1 mm außer bei einzelnen missbrauchten Mädchen immer vorhanden war, jedoch methodisch problematisch sei,
  • dass Messungen des Genitale generell ungeeignet seien, die Frage eines etwaigen Missbrauchs zu beantworten
  • dass genitale Verletzungen meist schnell und vollständig heilen; dies gelte für oberflächliche und mittelgradige Hymenaleinrisse während vollständige in der Regel persistierten
  • eine Narbenbildung nach Hymenalverletzung nie nachgewiesen wurde.

Berkoff et al. fanden im Jahr 2008 in einem systematischen Review der Literatur zu präpubertären Mädchen lediglich 11 geeignete Arbeiten (31). Sie schlussfolgerte dass

  • die Treffsicherheit und Genauigkeit anogenitaler Befunde isoliert zu gering sei, um sicher auf einen sexuellen Missbrauch zu schließen
  • tiefe oder vollständige Unterbrechungen des Hymenalsaums zwischen 4 und 8 Uhr einen sexuellen Missbrauch nahe legen.

Heppenstall-Heger et al. (2003) wiesen prospektiv über 10 Jahre bei 94 sexuell-penetrierend missbrauchten Patientinnen in 37 Fällen Hymenalverletzungen nach (32). 15 komplette Einrisse des Hymens waren auch bei späteren Kontrolluntersuchungen nachweisbar. Partielle Einrisse, Hämatome, Abrasionen heilten ausnahmslos ad integrum. Anale Verletzungen heilten in 29 von 31 Fällen vollständig, nur in zwei Fällen kam es zur Narbenbildung. In einer Fall­kontroll­studie von Berenson et al. (2000) an 192 sexuell missbrauchten 3- bis 8-jährigen Mädchen und einer sorgfältig ausgesuchten Kontrollgruppe fanden sich nur geringe Unterschiede bei den anogenitalen Befunden, hinweisende Befunde in 5 % und beweisende Befunde in 2,5 % (33). Letztere imponierten als tiefe oder vollständige posteriore Kerben des Hymens, Perforationen, akute Einrisse der Vulva und Ekchymosen. Oberflächliche Kerben des Hymens fanden sich in beiden Gruppen (34).

Die bislang größte Multicenterstudie von McCann et al. (2007) mit 239 Verläufen differenzierte in zwei Veröffentlichungen hymenale und extrahymenale Befunde akuter anogenitaler Verletzungen (23, 24). Die Studiengruppe bestand aus 113 präpubertären und 126 adoleszenten Mädchen. Außer bei tiefen, vollständigen Hymenaleinrissen heilten alle Verletzungen ad integrum:

  • Abrasionen und kleinere Hämatome in 3–4 Tagen
  • Petechien in 48 h präpubertär und 72 h pubertär
  • deutliche Hämatome in 11–15 Tagen
  • blasige Abhebungen der Haut mit blutig tingiertem Blaseninhalt waren bis 34 Tage nachweisbar
  • viele Hymenaleinrisse (oberflächliche und tiefe) heilten folgenlos (präpubertär 15/18, pubertär 30/34), in keinem Fall wurde eine Narbenbildung beobachtet.

Sexuell übertragbare Erkrankungen

Sexuell übertragene Erkrankungen sind selten (1–4 %), können in Einzelfällen jedoch die einzigen medizinischen Hinweise auf einen sexuellen Missbrauch sein. Ein generelles Screening ist in Abwesenheit vaginalen Fluors, spezifischer Läsionen oder einer Anamnese von Schleimhautkontakt nicht indiziert (34). Der Nachweis von HIV, Syphilis und Gonorrhö ist nach Ausschluss einer perinatalen Infektion beziehungsweise Transfusion bei HIV ein beweisender Befund (8, 11, 14, e29e32). Anogenitale Warzen (Condylomata acuminata) sprechen per se nicht für einen sexuellen Missbrauch, es sollte jedoch nach etwaigen koexistierenden Befunden und sexuell übertragenen Infektionen gesucht werden. Läsionen nach dem 6. bis 8. Lebensjahr sind möglicherweise verdächtiger (e33, e34), auch der Nachweis von Trichomaden muss an einen sexuellen Missbrauch denken lassen.

Differenzialdiagnosen

Zu den am häufigsten zu berücksichtigenden Differenzialdiagnosen zählen akzidentelle anogenitale Verletzungen (35, e35). Typische Kennzeichen finden sich in Kasten 4.

Akzidentelle anogenitale Verletzungen
Akzidentelle anogenitale Verletzungen
Kasten 4
Akzidentelle anogenitale Verletzungen

Als weitere Differenzialdiagnosen sind verschiedene dermatologische Erkrankungen und Infektionen (zum Beispiel mit β-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A) in Betracht zu ziehen. Zu Irritationen und Fehldiagnosen kann unter anderem ein anogenitaler Lichen sclerosus et atrophicus führen (e36). Dabei kommt es im Rahmen der Hautatrophie zu teils ausgeprägten Hautunterblutungen im Genitalbereich (Abbildung 4). Vaginale Blutungen sind am häufigsten entzündlich bedingt (etwa 70 %), seltener durch Fremdkörper, Hämangiome oder Pubertas praecox. Ein Sarcoma botryoides muss durch eine Vaginoskopie ausgeschlossen werden. Differenzialdiagnostisch bedeutsam bei Verdacht auf analen Missbrauch sind gelegentlich Fissuren bei chronischer Obstipation oder bei Morbus Crohn, ein Rektalprolaps oder eine Proktitis bei einer CMV-Infektion (35).

Lichen sclerosus et atrophicus mit perivaginaler und perianaler Aufhellung („Uhrglasfigur“) und Hauteinblutungen
Lichen sclerosus et atrophicus mit perivaginaler und perianaler Aufhellung („Uhrglasfigur“) und Hauteinblutungen
Abbildung 4
Lichen sclerosus et atrophicus mit perivaginaler und perianaler Aufhellung („Uhrglasfigur“) und Hauteinblutungen

Spurensicherung

Forensische Befunde durch den Nachweis von Täter-DNA sind aufgrund der typischerweise Tage bis Wochen zurückliegenden Missbrauchsereignisse die Ausnahme. Wird das Opfer allerdings unmittelbar nach der Tat vorstellig, so gelingt der Nachweis von Täter-DNA mit deutlich größerer Wahrscheinlichkeit (trockener Wattestiel-Tupfer, Abstrich-Entnahme, an der Luft trocknen lassen oder direkt auf einen Objektträger ausstreichen und trocknen lassen). Präpubertär werden Spuren insgesamt selten und nur in Einzelfällen später als nach 24 h nachgewiesen, mehr Augenmerk sollte auf (Bett-)Wäsche gelegt werden (3537, e3436).

Sollte eine Spurensicherung nach einem akuten Ereignis indiziert sein, ist zu beachten, dass in verschiedenen Studien kein Zusammenhang zwischen dem Nachweis biologischer Spuren und dem Vorhandensein von Verletzungen bei der körperlichen Untersuchung oder hinsichtlich der Aussage des Kindes gefunden wurde (e37e39). Die Entnahme ist im Rahmen der körperlichen Untersuchung durch einen erfahrenen Arzt vorzunehmen. Die Abstrichtupfer müssen in Absprache mit der Rechtsmedizin eindeutig beschriftet und verschlossen trocken aufbewahrt werden. Von der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin sind Empfehlungen zum Umgang mit dem Verdacht auf sexuellen Kindesmissbrauch publiziert (38).

Rechtslage und ärztliche Intervention

Grundsätzlich gilt auch bei der Behandlung sexuell missbrauchter Kinder die ärztliche Schweigepflicht (§ 203 StGB). Soll diese durchbrochen werden, bedarf es dafür eines anerkannten Rechtfertigungsgrundes. Kommt die Einwilligung der Sorgeberechtigten (Eltern) als Rechtfertigungsgrund nicht in Betracht, so ist an eine gesetzliche Offenbarungsbefugnis zu denken, unter Umständen an den sogenannten rechtfertigenden Notstand gemäß § 34 StGB. Das am 1. 1. 2012 in Kraft getretene Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG) erlaubt in § 4 BKiSchG grundsätzlich die Weitergabe von Informationen an das Jugendamt, wenn ein schrittweises Procedere eingehalten wird (Kasten 5).

Zusammengefasstes, schrittweises Prozedere bei Verdacht auf Kindesmisshandlung gemäß Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG)
Zusammengefasstes, schrittweises Prozedere bei Verdacht auf Kindesmisshandlung gemäß Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG)
Kasten 5
Zusammengefasstes, schrittweises Prozedere bei Verdacht auf Kindesmisshandlung gemäß Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG)

Das neue BKiSchG hat somit auch bei sexuellem Missbrauch von Kindern eine Meldebefugnis, keineswegs jedoch eine Meldepflicht etabliert. Ebensowenig ist die ärztliche Schweigepflicht aufgehoben. Hilfreich sind darüber hinaus die Leitlinien des Bundesministeriums der Justiz zur Einschaltung der Strafverfolgungsbehörden bei Sexualstraftaten (39).

Schlussfolgerungen

Verdachtsfälle von sexuellem Kindesmissbrauch erfordern eine fachgerechte, zeitaufwendige und verantwortungsbewusste medizinische Diagnostik. Diese muss durch einen sowohl kinder- und jugendgynäkologisch als auch forensisch erfahrenen Arzt erfolgen. Zu einer etwaigen Spurensicherung sollte rechtsmedizinisch-konsiliarischer Rat herangezogen werden. Die Kenntnis der Datenlage und Evidenz medizinischer Befunde und aktuelle Klassifikationen müssen dem Untersuchenden vertraut sein. Bei der Untersuchung werden in 90–95 % Normalbefunde erhoben. Sie hat daher nur in Ausnahmefällen eine diagnostische oder gar forensische Funktion. Die Diagnose basiert in erster Linie auf einer fachlich korrekt, einfühlsam und nicht suggestiv erhobenen Aussage.

Diese soll unter Vermeidung von Suggestivfragen wörtlich dokumentiert werden, nach Möglichkeit von aussagepsychologisch geschulten Fachkräften. Die medizinische Untersuchung kann durch Bestätigung körperlicher Integrität und Normalität einen therapeutischen Effekt erlangen, sofern jeglicher Zwang oder Druck vermieden wird. Im Einzelfall können im Hinblick auf sexuell übertragbare Erkrankungen oder Schwangerschaft prophylaktische Maßnahmen erforderlich sein. Die ärztliche Schweigepflicht darf gegenüber dem Jugendamt unter den Voraussetzungen des Bundeskinderschutzgesetzes gebrochen werden.

Interessenkonflikt
Dr. Herrmann, Dr. Banaschak und Prof. Dettmeyer erhalten vom Springer Verlag Tantiemen für das Fachbuch „Kindesmisshandlung“.

PD Dr. Csorba und Dr. Navratil erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 1. 2014, revidierte Fassung angenommen: 23. 7. 2014

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Bernd Herrmann
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Klinikum Kassel
Ärztliche Kinderschutz- und Kindergynäkologieambulanz
Mönchebergstraße 43, 34125 Kassel
herrmann@klinikum-kassel.de

Zitierweise
Herrmann B, Banaschak S, Csorba R, Navratil F, Dettmeyer R:
Physical examination in child sexual abuse—approaches and current evidence. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 692–703. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0692

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4114 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Kaplan R, Adams JA, Starling SP, Giardino AP: Medical response to child sexual abuse. A resource for professionals working with children and families. St. Louis: STM Learning 2011.
2.
Peredaa N, Guilerab G, Fornsa M, Gómez-Benito J: The international epidemiology of child sexual abuse: A continuation of Finkelhor (1994). Child Abuse Negl 2009; 33: 331–42. CrossRef MEDLINE
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Stoltenborgh M, van Ijzendoorn MH, Euser EM, Bakermans-Kranenburg MJ: A global perspective on child sexual abuse: Meta-analysis of prevalence around the world. Child Maltreat 2011; 16: 79–101. CrossRef MEDLINE
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U.S. Department of Health & Human Services: Child Maltreatment 2012. www.acf.hhs.gov/programs/cb/resource/child-maltreatment-2012. (last accessed on 15. January 2014). CrossRef
5.
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Institut für Rechtsmedizin, Justus-Liebig-Universität Gießen: Prof. Dr. med. Dr. jur. Dettmeyer
Kinder- und Jugendgynäkologische Praxis, ehemals Universitätskinderklinik Zürich: Dr. med. Navratil
Universitätsklinik Debrecen, Gynäkologische Abt., Ungarn: PD Dr. med. Csorba
Untersuchung: a) Rückenlage b) Kniebrustlage c) Seitlage d) labiale Traktion e) labiale Separation (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)
Untersuchung: a) Rückenlage b) Kniebrustlage c) Seitlage d) labiale Traktion e) labiale Separation (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)
Abbildung 1
Untersuchung: a) Rückenlage b) Kniebrustlage c) Seitlage d) labiale Traktion e) labiale Separation (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)
Normalbefund – semilunäres Hymen mit intravaginal sichtbaren Längsgraten und leichter periurethraler Dilatation.
Normalbefund – semilunäres Hymen mit intravaginal sichtbaren Längsgraten und leichter periurethraler Dilatation.
Abbildung 2
Normalbefund – semilunäres Hymen mit intravaginal sichtbaren Längsgraten und leichter periurethraler Dilatation.
Komplette Kerbe bei 6 Uhr (Pfeile) – Befund der Klasse Adams III (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)
Komplette Kerbe bei 6 Uhr (Pfeile) – Befund der Klasse Adams III (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)
Abbildung 3
Komplette Kerbe bei 6 Uhr (Pfeile) – Befund der Klasse Adams III (Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages aus Herrmann et al. 2010)
Lichen sclerosus et atrophicus mit perivaginaler und perianaler Aufhellung („Uhrglasfigur“) und Hauteinblutungen
Lichen sclerosus et atrophicus mit perivaginaler und perianaler Aufhellung („Uhrglasfigur“) und Hauteinblutungen
Abbildung 4
Lichen sclerosus et atrophicus mit perivaginaler und perianaler Aufhellung („Uhrglasfigur“) und Hauteinblutungen
Anatomische Normvarianten der Genitalregion bei Mädchen
Anatomische Normvarianten der Genitalregion bei Mädchen
Kasten 1
Anatomische Normvarianten der Genitalregion bei Mädchen
Normale perianale Befunde ohne Aussagekraft hinsichtlich eines sexuellen Missbrauchs
Normale perianale Befunde ohne Aussagekraft hinsichtlich eines sexuellen Missbrauchs
Kasten 2
Normale perianale Befunde ohne Aussagekraft hinsichtlich eines sexuellen Missbrauchs
Vereinfachte Version der Adams-Klassifikation*
Vereinfachte Version der Adams-Klassifikation*
Kasten 3
Vereinfachte Version der Adams-Klassifikation*
Akzidentelle anogenitale Verletzungen
Akzidentelle anogenitale Verletzungen
Kasten 4
Akzidentelle anogenitale Verletzungen
Zusammengefasstes, schrittweises Prozedere bei Verdacht auf Kindesmisshandlung gemäß Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG)
Zusammengefasstes, schrittweises Prozedere bei Verdacht auf Kindesmisshandlung gemäß Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG)
Kasten 5
Zusammengefasstes, schrittweises Prozedere bei Verdacht auf Kindesmisshandlung gemäß Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG)
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