ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2014Priorisierung: Zwischen Berufsethos und wirtschaftlichen Zwängen

THEMEN DER ZEIT

Priorisierung: Zwischen Berufsethos und wirtschaftlichen Zwängen

Dtsch Arztebl 2014; 111(41): A-1740 / B-1492 / C-1424

Richter-Kuhlmann, Eva

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Steigende Kosten sowie Fehlanreize im Gesundheitssystem erfordern eine an Kriterien der Notwendigkeit orientierte Versorgung, meinen viele Ärzte.

Überraschendes Ergebnis: Die Mehrheit der befragten Ärztinnen und Ärzte sprach sich bei einer Fragebogen-Umfrage auf dem 117. Deutschen Ärztetag für die Methode der Priorisierung aus. Foto: Lajos Jardai
Überraschendes Ergebnis: Die Mehrheit der befragten Ärztinnen und Ärzte sprach sich bei einer Fragebogen-Umfrage auf dem 117. Deutschen Ärztetag für die Methode der Priorisierung aus. Foto: Lajos Jardai

Es war der ehemalige Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, der 2009 auf dem 112. Deutschen Ärztetag in Mainz eine öffentliche Debatte über die Priorisierung im Gesundheitswesen anstieß. „Dieser Diskussion kommt eine besondere Bedeutung zu. Ist sie doch eine Möglichkeit, eine ethisch vertretbare Beeinflussung der Kosten in der Versorgung zu bewirken“, erklärt der Präsident der Sächsischen Lan­des­ärz­te­kam­mer, Prof. Dr. med. habil. Jan Schulze. Dazu sei jedoch ein Paradigmenwechsel des Gesundheitswesens notwendig: ein transparentes, gesellschaftliche konsentiertes Verfahren zur Leistungsbereitstellung.

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Mittlerweile hat sich der Deutsche Ärztetag in verschiedenen Sitzungen mit dem Thema Priorisierung auseinandergesetzt. Die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) hat zudem eine Arbeitsgruppe gegründet (Vorsitzende Prof. Dr. med. Dr. phil. Hans-Heinrich Raspe und Prof. Dr. med. habil. Jan Schulze). Um zu erfahren, welche Bedeutung deutsche Ärztinnen und Ärzte den Werten in der Gesundheitsversorgung beimessen und wie sie zum Thema Priorisierung stehen, befragte die Arbeitsgruppe beim 117. Deutschen Ärztetag im Mai dieses Jahres 250 delegierte Ärztinnen und Ärzte mittels eines standardisierten Fragebogens. Der Rücklauf war gut: 149 Ärzte beantworteten die Fragen zum objektiven medizinischen Bedarf, zu Dringlichkeit und zum Solidaritätsprinzip (siehe Beitrag im Anschluss).

Ein auch für Schulze überraschendes Ergebnis: 87 Prozent der Teilnehmer sehen die Priorisierung als geeignete Methode für die Streichung obsoleter Methoden an. „Das Wertesystem der befragten Ärzte steht offensichtlich im Widerspruch zu den derzeit praktizierten Steuerungsinstrumenten“, schlussfolgert der Vorsitzende der BÄK-Arbeitsgruppe.

Diskussion in den Kammern

Die Arbeitsgruppe formulierte darauf einige Fragen, die in den kommenden Monaten in den einzelnen Lan­des­ärz­te­kam­mern diskutiert werden sollen (Kasten):

  • Was sind die zentralen Ziele der ärztlichen Tätigkeit? Was ist ihr zentraler Aufgabenbereich?
  • Welche Krankheitszustände, Krankengruppen, Leistungen, Indikationen, Bedürfnisse sind als besonders wichtig und dringend anzusehen?
  • Nach welchen Werten und Kriterien soll dies von wem in welchen Verfahren beurteilt werden?
  • Wie ist im Hinblick des rascher werdenden medizinischen Fortschritts zu unterscheiden, was mit welcher Priorität in die klinische Praxis und in den Leistungskatalog der GKV einzubringen ist?
  • Wie verhalten sich traditionelle ärztliche Pflichten und Tugenden zu der zunehmenden Öko­nomi­sierung und Verrechtlichung der medizinischen Praxis?

Deutlich wurde bei der Umfrage, dass sich auch noch nach den Jahren der Diskussion die Frage stellt: Was verstehen wir unter Priorisierung? „Priorisierung ist die ausdrückliche Feststellung einer Vorrangigkeit einer vorab definierten Menge von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder anderen Objekten vor anderen“, stellt Schulze klar. „Grundsätzlich führt Priorisierung zu einer mehrstufigen Rangreihe. Am oberen Ende steht, was im Rahmen gesellschaftlich geklärter Ziele, Werte, Normen und Kriterien nach Datenlage und fachlichem wie öffentlichem Konsens als unverzichtbar beziehungsweise wichtig und dringlich erscheint. Am unteren Ende steht das, was wirkungslos ist beziehungsweise mehr schadet als nützt“, erklärt Schulze. Dabei könnten nicht nur Methoden, sondern auch Krankheitsfälle, Kranken- und Krankheitsgruppen, Versorgungsziele und vor allem Indikationen priorisiert werden.

Auch nach Ansicht von Prof. Dr. med. habil. Otto Bach, Vorsitzender der Sächsischen Akademie für ärztliche Weiter- und Fortbildung, geht es um mehr Transparenz bei der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und um mehr gesellschaftlichen Konsens über Kriterien in der Patientenversorgung. „Dabei soll die Therapiefreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Vielmehr sollen unter den Bedingungen der Priorisierung erstellte Leitlinien den Ärzten Entscheidungshilfen für eine qualitätsorientierte Versorgung geben“, betont er. Eine Zielsetzung von Priorisierung sei, eine Basis für eine qualitätsorientierte Entscheidungsfindung zu schaffen.

Schulze und Bach kritisieren, dass Priorisierung häufig noch immer mit Rationierung verwechselt wird. „Rationierung ist das systematische tatsächliche Vorenthalten medizinisch notwendiger beziehungsweise wenigstens überwiegend nützlicher Leistungen aus Knappheitsgründen“, betont Schulze. „Priorisierung ist dagegen nicht mehr und nicht weniger als die gedankliche Klärung und Feststellung von Vor- und Nachrangigkeiten in der medizinischen Versorgung.“ Untersuchungs- und Behandlungsmethoden würden nicht vorenthalten, sondern in einer Rangliste zueinander in ein Verhältnis gesetzt. Rationierung verwirkliche Allokationsentscheidungen mehr oder weniger schmerzhaft. Dagegen ziele Priorisierung darauf ab, die zu solchen Entscheidungen Legitimierten zu informieren und anzuleiten. „Priorisierung führt zu wert-, ziel- und kriterienbasierten Versorgungsempfehlungen, die den Entscheidungsspielraum der jeweils Legitimierten respektieren und schützen. Sie nimmt deren Entscheidungen nicht vorweg“, ergänzt Bach.

Nach Ansicht von Schulze und Bach könnte eine Priorisierungsrangfolge medizinischer Leistungen einen erheblichen Einfluss auf rationelle, wirtschaftlich sinnvolle Handlungsentscheidungen haben. Auch Maßnahmen, die derzeit unter den Begriffen „Lifestyle“ oder „Anti-Aging“ liefen, könnten besser von einer eindeutig notwendigen Betreuung abgegrenzt werden.

Orientiert am Patientenwohl

Schulze und Bach legen jedoch besonderen Wert darauf, dass Ärztinnen und Ärzte ihren Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihnen bei ihrer Berufsausübung entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen haben. „Sie haben dabei ihr ärztliches Handeln am Wohl der Patienten auszurichten. Insbesondere dürfen sie nicht das Interesse Dritter über das Wohl der Patienten stellen und hinsichtlich ihrer ärztlichen Entscheidungen Weisungen von Nichtärzten nicht folgen“, betont der Präsident der Sächsischen Lan­des­ärz­te­kam­mer. Die Therapiefreiheit sei ein zentrales Merkmal ärztlicher Berufsausübung im Sinne eines freien Berufs. Sie sei „als dienende Freiheit zum Wohle des Patienten“ zu verstehen: Ärzte müssten wählen können, welche medizinischen Methoden sie anwenden.

„Es muss natürlich auch die individuelle Situation des Patienten mit in die ärztliche Entscheidung einfließen. Es kann keine schematische Behandlung geben“, erläutert Bach. Eine begründete Abweichung vom anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und die Anwendung eines nicht allgemein anerkannten Therapieverfahrens mit dem Ziel, einer besseren Versorgung des Patienten, müsse möglich sein. „Die Verpflichtung für die Gesundheit des Patienten und der Bevölkerung gilt auch dann, wenn ein Arzt als selbstständiger Unternehmer tätig ist“, betont er. Bei Betrachtung der Versorgungsrealität mit ihrer seit Jahren zunehmenden Verrechtlichung, Bürokratisierung und Verwirtschaftlichung stelle er jedoch fest, dass ökonomische Faktoren eine immer größere Rolle spielen.

Bei der Öko­nomi­sierung der Medizin unterscheiden Schulze und Bach verschiedene Grade*:

  • Sie könne sich vernünftig und angemessen vollziehen, wenn sie interne Rationalisierung, Minimierung von Aufwand oder Erhöhung der Qualität im Auge hat – das sei legitim. Hierher gehöre auch die Priorisierung.
  • Problematischer sei es schon, wenn Kosten- und Ertragskalküle Platz greifen und Preise am Markt fixiert werden.
  • Weite sich die Tendenz allerdings zu rein marktbezogenen Entwicklungen aus und würden Renditeaspekte in den Vordergrund treten, müsse man von einer „Kommerzialisierung der Medizin“ sprechen. Die Folge seien Privatisierungen, Veränderungen der Rollenmerkmale (der Verwalter vor dem Chefarzt; Leistungserbringer versus Kunde).

„Die Öko­nomi­sierung hat dann die Oberhand erreicht, wenn die Behandlungsprozesse verhandwerklicht werden und die spezifische Arzt-Patienten-Beziehung untergeht“, erklärt Schulze. Dann werde die Rolle des Arztes zum „austauschbaren Prozesselement“. Zudem bestehe die Gefahr, dass der ärztliche Berufsstand aus wirtschaftlichen Erwägungen durch arztnahe Neuberufe eingeengt werden könnte. Schulze: „Ein Deutscher Ärztetag sollte sich diesem Thema unbedingt widmen.“

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

*nach: Prinz A: Welche Probleme im Gesundheitswesen sind ohne ethische Vorgaben unlösbar? in: Wirtschaftsethik in der Medizin 2011, Hrsg.: von Kettner M, Koslowski P, München, Fink 2011

Workshop-Termine

Workshops zum Thema „Ärztlich unterstützte Priorisierung“ finden statt am:

– 21. Oktober in der Ärztekammer Nordrhein

– 6. Dezember in der Bayerischen Lan­des­ärz­te­kam­mer

– 10. Dezember in der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern.

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