ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSchmerztherapie 1/2014Akupunktur: „Spezifisch“ wirksam, aber kein Wundermittel

Supplement: Perspektiven der Schmerztherapie

Akupunktur: „Spezifisch“ wirksam, aber kein Wundermittel

Dtsch Arztebl 2014; 111(41): [20]

Linde, Klaus; Brinkhaus, Benno

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Bei chronischen Schmerzen ist Akupunktur ein effektives und nebenwirkungsarmes Verfahren, obwohl die richtige Punktwahl nur einen kleinen Teil der Effekte erklärt.

Die Punktwahl spielt bei der Akupunktur eine Rolle, obwohl die Unterschiede im Vergleich zur Scheinakupunktur klein sind. Foto: iStockphoto
Die Punktwahl spielt bei der Akupunktur eine Rolle, obwohl die Unterschiede im Vergleich zur Scheinakupunktur klein sind. Foto: iStockphoto

Obwohl Akupunktur insbesondere in der Therapie chronischer Schmerzen häufig zum Einsatz kommt, wird ihre Wirksamkeit weiterhin kontrovers diskutiert. Dies liegt zum einen daran, dass die Wirkmechanismen nicht eindeutig geklärt sind. Zum anderen werden die Ergebnisse randomisierter klinischer Studien häufig als widersprüchlich wahrgenommen oder als Beleg dafür interpretiert, dass Akupunktur lediglich Placeboeffekte hervorruft. Die systematische Aufarbeitung der Studien in Meta-Analysen in den vergangenen fünf Jahren spricht jedoch dafür, dass Akupunktur bei chronischen Schmerzen nicht nur insgesamt mit klinisch relevanten, sondern auch mit spezifischen Effekten einhergeht.

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Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang die Meta-Analyse der individuellen Patientendaten aus 29 methodisch angemessen randomisierten Studien durch die Acupuncture Trialists Collaboration (1, 2). Deren Datenbank umfasst die wichtigsten und hochwertigsten Akupunkturstudien im Bereich chronischer Schmerzen. Diese Studien umfassten 18 Vergleiche von Akupunktur und einer Nichtakupunktur-Kontrollgruppe mit insgesamt 14 597 Patienten und 20 Vergleiche von Akupunktur mit einer Scheinakupunkturbehandlung (am häufigsten durch eine oberflächliche Nadelung von Nicht-akupunkturpunkten) mit 5 230 Patienten.

Die Analysen erfolgten getrennt nach Vergleichsgruppen (Nichtakupunktur und Scheinakupunktur) und Indikation (unspezifische Rückenschmerzen, Arthroseschmerzen, chronische Kopfschmerzen und Schulterschmerzen). In allen Analysen war die Schmerzreduktion unter Akupunkturbehandlung ausgeprägter (p < 0,001) als unter der Vergleichsbehandlung. Stellt man die Ergebnisse als den Anteil der Patienten mit einer mindestens 50-prozentigen Schmerzreduktion dar, ergab sich eine Response bei

  • 50 Prozent der Akupunkturpatienten
  • 42,5 Prozent der Scheinakupunkturpatienten
  • 30 Prozent der ohne Akupunktur behandelten Patienten. Diese Ergebnisse erwiesen sich auch in Sensitivitätsanalysen als robust.

Sind die Effekte klinisch relevant?

Die im Vergleich zu Scheinakupunktur beobachteten Effekte sind zwar statistisch hochsignifikant – aber sind sie auch klinisch relevant? Nach gängigen Beurteilungsmaßstäben ist dieser Effekt, der einer standardisierten Mittelwertdifferenz von 0,15 bis 0,20 entspricht, tatsächlich klein und von äußerst fraglicher Relevanz.

Die Effektgröße von nichtsteroidalen Antiphlogistika im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit Arthroseschmerzen lag beispielsweise in einer wichtigen Meta-Analyse zwischen 0,23 und 0,32 (3). Diese Effekte sind zwar größer als bei der Akupunktur, doch auch sie gelten nur als grenzwertig relevant.

Bei der Interpretation der Ergebnisse ist jedoch zu beachten, dass einerseits der Unterschied zwischen Akupunktur und Nichtakupunktur eindeutig klinisch relevant ist; andererseits spricht vieles dafür, dass Scheinakupunktur entweder als besonders potentes Placebo oder als nicht inerte, physiologisch zu einem gewissen Maße aktive Intervention bei chronischen Schmerzen zu interpretieren ist.

So hat eine große Meta-Analyse zu verschiedenen nicht-medikamentösen Behandlungen zur Migräneprophylaxe gezeigt, dass Scheinakupunktur mit deutlich größeren Ansprechraten einherging als eine Behandlung mit medikamentösen Placebos (4). In einem Cochrane Review zur Migräneprophylaxe war die Akupunktur der Scheinakupunktur zwar nicht signifikant überlegen, dafür jedoch einer Behandlung mit – nachgewiesenerweise über Placebo hinaus wirkenden – Arzneimitteln (5). Auch dreiarmige Studien, in denen neben einer Verum- und einer Placebobehandlung eine unbehandelte Kontrollgruppe mitgeführt wird, sprechen für vergleichsweise große Effekte von Scheinakupunkturbehandlungen (6, 7).

In zwei großen deutschen Studien bei Patienten mit chronischen LWS-Schmerzen und chronischen Schmerzen bei Gonarthrose zeigte sich kein signifikanter Unterschied der Akupunktur gegenüber der Sham-Akupunktur, beide Interventionen waren aber einer Standardtherapie überlegen (8, 9). Diese Ergebnisse führten unter anderem auch dazu, dass die Akupunktur nun bei diesen beiden Indikationen als Kassenleistung zugelassen ist. Der Gesamteffekt der Akupunktur scheint also klinisch relevant zu sein; und ein kleiner (bei ausreichender Stichprobengröße nachweisbarer) Einfluss der adäquaten Punktwahl vorhanden zu sein. Zumindest nach der Studienevidenz spielen aber nicht punktspezifische psychophysiologische Effekte eine große Rolle. Dies erklärt auch, warum – nur scheinbar widersprüchlich – Studien mit signifikanten und nichtsignifikanten Ergebnissen stark wechseln.

Man könnte einwenden, dass aufgrund des Verzerrungsrisikos in nichtverblindeten Studien nur die Evidenz im Vergleich zu Scheinbehandlungen akzeptiert werden sollte. Wer dies fordert, sollte sich aber klarmachen, dass damit praktisch die gesamte Evidenz für nichtmedikamentöse Schmerztherapien für irrelevant erklärt werden müsste. Kognitive Verfahren, Krankengymnastik oder Physiotherapie sind gegenüber Placebo kaum oder gar nicht getestet worden.

Bedeutung für die Praxis

Akupunktur ist nachgewiesenerweise wirksam bei der Behandlung chronischer Scherzen. Allerdings ist sie kein Wundermittel im Sinne einer „magic bullet“ in der Schmerztherapie. Akupunktur kann bei mittelschweren und schweren chronischen Schmerzen insbesondere in Kombination mit anderen Schmerztherapieverfahren im Sinne einer multimodalen Schmerztherapie durchgeführt werden, bei leichten Schmerzen kann sie gegebenenfalls auch als Monotherapie eingesetzt werden.

Es gibt Hinweise in Studien (insbesondere bei Gonarthrose), dass die Elektroakupunktur wirksamer ist als die konventionelle Körperakupunktur. Darüber hinaus gibt es nur wenige Studien, die die Wirksamkeit verschiedener Akupunkturverfahren oder -strategien miteinander vergleichen. Auch ist weiterhin unklar, ob eine Therapie, die auf der Basis der Diagnostik der Chinesischen Medizin erfolgt, einer Akupunktur ohne eine solche Diagnostik überlegen ist.

Akupunktur gilt darüber hinaus als relativ sicheres Verfahren, auch wenn Nebenwirkungen und auch Komplikationen dokumentiert wurden. Leichte Nebenwirkungen wie das Auftreten von Hämatomen, leichten Blutungen oder Schmerzen vor und nach der Behandlung treten bei circa sechs Prozent der Akupunkturen auf. Schwere Komplikationen sind sehr selten und treten in circa 1 : 1 000 000 Behandlungen auf (1011).

Betrachtet man die potenziellen Vorteile durch die Therapie bei chronischen Schmerzen, erscheint das Nutzen-Risiko-Verhältnis günstig. In Kosten-Effektivitäts-Analysen war die Akupunktur bei verschiedenen Schmerzerkrankungen zwar mit Zusatzkosten für das Gesundheitssystem verbunden; ist berücksichtigt man aber die Therapieeffekte, so kann Akupunktur als kosteneffektives Verfahren gelten (1215).

Bei Schmerzen der LWS und durch Gonarthrose ist Akupunktur seit 2006 nach der Entscheidung des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses eine Kassenleistung, die Ärzte abrechnen können, die eine Zusatzbezeichnung und weitere Qualifikationen im Bereich Psychosomatischer Medizin beziehungsweise Schmerztherapie haben.

Die Akupunktur sollte unabhängig von der Bezahlung solchen Ärzten vorbehalten sein, die eine angemessene Ausbildung durch eine entsprechende Fachgesellschaft und zusätzlich Erfahrung haben, so dass die Qualität der Therapie gewahrt bleibt

Resümee

Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass die Akupunktur ein effektives, klinisch relevant wirksames und nebenwirkungsarmes Verfahren bei chronischen Schmerzen ist. Gleichwohl ist der (punkt-)spezifische Effekt der Akupunktur bei Schmerzen eher gering.

Prof. Dr. med. Klaus Linde

Institut für Allgemeinmedizin, Klinikum rechts der Isar,

Technische Universität München

Prof. Dr. med. Benno Brinkhaus

Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité Universitätsmedizin, Berlin

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4114

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