ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSchmerztherapie 1/2014Kognitive Defizite: Wie man Schmerzen auch bei Demenz erkennen kann

Supplement: Perspektiven der Schmerztherapie

Kognitive Defizite: Wie man Schmerzen auch bei Demenz erkennen kann

Dtsch Arztebl 2014; 111(41): [4]

Schuler, Matthias

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Grundsätzlich hat auch bei Menschen mit kognitiven Defiziten die Selbstauskunft eine hohe Bedeutung. Bei nicht mehr kommunikationsfähigen Patienten sollten Verhaltensauffälligkeiten von erfahrenen Beobachtern als Zeichen für Schmerz interpretiert werden.

Foto: mauritius images
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Ohne Zweifel ist die Informationsgewinnung (Anamnese) zu möglichen Schmerzen bei älteren Menschen – insbesondere mit Demenz – zeitintensiver als bei jüngeren. Dies sollte aber nicht dazu führen, aufgrund vager Vermutungen potenziell gefährliche Therapien einzuleiten oder in diagnostischen und therapeutischen Nihilismus zu verfallen.

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Schmerz, obgleich ein abstrakter Begriff, von vielen, auch schwer dementen Menschen erfahren und in seiner Bedeutung richtig verstanden zu werden. Aber sie haben häufig Schwierigkeiten, diese Schmerzen zu äußern. Die Gründe hierfür sind:

Krankheitsbedingt:

  • beeinträchtigtes (Kurzzeit-)Gedächtnis
  • Kommunikationsprobleme
  • Vigilanzbeeinträchtigung

Einstellung zum Schmerz:

  • als natürliche Konsequenz des Alterns
  • als Metapher für eine schwere Erkrankung oder den bevorstehenden Tod, der verdrängt wird
  • als Sühne für vergangene Taten
  • als eigene Schwäche
  • als positive Herausforderung

Angst vor:

  • invasiver Diagnostik und Therapie
  • Kontrollverlust
  • Nebenwirkungen der Therapie
  • Abhängigkeit
  • Zeitmangel der Versorgenden.
Skala DOLOPLUS- 2-Short
Skala DOLOPLUS- 2-Short
Tabelle 1
Skala DOLOPLUS- 2-Short

Durch aktives und einfühlsames Zugehen der Bezugspersonen und des medizinischen Personals sind vielfach alle notwendigen Informationen durch Eigen- und Fremdanamnese zu erfahren, wenn das Schmerzassessment den sprachlichen, sensorischen und kognitiven Gegebenheiten des Betroffenen angepasst wird. Die einfachste Form der Erfassung von Schmerzen sind Fragen, die mit „ja“ oder „nein“ beantwortet werden können, sich auf die momentane Situation beziehen und die in der dem Patienten vertrauten (Umgangs-)Sprache gestellt werden. Wenn man diese Fragen bewusst sowohl in einer Ruhe- als auch während einer Aktivitätssituation stellt, kann man zusätzliche Informationen über die Bewegungsabhängigkeit der Schmerzen erhalten.

Die Verbale Descriptoren Skala (VDS) ist am ehesten geeignet, Informationen zur Intensität der Schmerzen bei Patienten mit demenziellem Syndrom zu erlangen. Allerdings sollten Fragen nach Schmerzen in den letzten Tagen oder in den letzten Wochen vermieden werden, da Defizite im Bereich des Kurzzeitgedächtnisses als Kardinalsymptom des Demenz-Syndroms gelten. Auch die schwierige Differenzierung von durchschnittlichem, maximalem oder minimalem Schmerzniveau fällt bereits älteren Menschen – ohne oder mit nur geringen kognitiven Einschränkungen – in aller Regel schwer.

Unter Berücksichtigung dieser Punkte kann man selbst von Menschen mit mittelschwerer Demenz, die noch kommunikationsfähig sind, valide Auskünfte über ihre aktuelle Schmerzsituation erhalten (1).

Mit zunehmender kognitiver Beeinträchtigung und reduzierter Kommunikationsfähigkeit gewinnt die Verhaltensbeobachtung durch versorgende Angehörige, geschulte Pflegekräfte, Therapeuten und Ärzte an Bedeutung. Eine ausschließliche Fremdeinschätzung, die nicht auf validen Beobachtungskriterien beruht, sollte nur in Ausnahmefällen angewendet werden (Beispiel: Auskunft der Angehörigen über den bisherigen Schmerzverlauf bei Erstkontakt).

Die Herausforderung in dieser Situation liegt darin, dass Reize, die üblicherweise auch als schmerzhaft kommuniziert werden, bei Patienten, die an einer Demenz erkrankt sind und nicht mehr ausreichend kommunizieren können, nur in Verhaltensauffälligkeiten münden, die von Beobachtern als Schmerz interpretiert werden müssen. Hierbei hilft die Beobachtung aus der experimentellen Schmerzforschung, dass zumindest bei leichteren Stadien der Demenz die Häufigkeit von Verhaltensauffälligkeiten im Vergleich zu kognitiv Kompetenten eher zunimmt.

Einzelne Befunde legen nahe, dass dieses Phänomen bei Menschen mit weit fortgeschrittener Demenz nicht mehr zu beobachten ist. Für die Erfassung der Schmerzen bei solchen Patienten liegen inzwischen gerade im englischsprachigen Raum viele Vorschläge vor. Für den deutschsprachigen Raum sind momentan nach Kenntnisstand des Autors vier Instrumente von Bedeutung.

Diese Beobachtungsskalen zielen eher auf das emotionale Schmerzverhalten (emotionale Reaktion auf Schmerzreize) als auf die sensorische Dimension (Intensität). Auch bei auskunftsfähigen Menschen mit Demenz kann die Anwendung eines Fremdbeobachtungsinstruments auf Schmerzen aufmerksam machen, obwohl die verbale Aussage anderes vermuten lässt.

Sicherlich wird das Verhalten auf schmerzhafte Reize moduliert durch die Ausprägung (Schwere) und die Ätiologie der Demenz und natürlich durch die (noch) vorhandenen funktionellen Fähigkeiten.

Auch kann momentan nicht abschließend beantwortet werden, welche Skala in welcher Situation und bei welcher Demenzform bevorzugt werden sollte. Durch das Fehlen eines vergleichenden Goldstandards (Eigenauskunft) kann bei jeder Skala infrage gestellt werden, ob sie tatsächlich Schmerzen misst. Die meisten Befunde liegen bei Patienten mit Alzheimer Demenz vor. Aktuell wird in einem weltweiten Projekt unter europäischer Führung (COST TD1005) versucht, ein optimiertes Beobachtungsinstrument für das Erkennen von Schmerzen zu entwickeln (2).

Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD-Skala): Grundlage für die BESD-Skala ist die amerikanische PAINAD-Scale (Pain Assessment in Advanced Dementia) (3). Die üblichen Gütekriterien wurden in mehreren Schritten bei Menschen mit mittelschwerer und schwerer Demenz im Pflegeheim und in geriatrischen Krankenhaus-Abteilungen auch in Deutschland überprüft. Die Validität dieser Skala wurde bisher dadurch belegt, dass die Ergebnisse nicht mit anderen Verhaltensauffälligkeiten (Aggressivität, Depressivität etc.) korrelieren und dass der Punktwert nach der Einnahme von Analgetika sinkt (4). Ob mit der BESD-Skala auch eine individuelle Graduierung der Schwere des Schmerzerlebens möglich ist, legt zumindest eine Untersuchung nahe (5).

Die BESD-Skala wurde vor allem bei Menschen mit Demenz verwendet, die sich sprachlich nicht mehr oder nicht mehr konkret äußern können. Um BESD anwenden zu können, ist es nicht zwingend notwendig, dass die Beobachter den Betroffenen und sein übliches Verhalten kennen. Allerdings belegen einige Ergebnisse, dass Personen, die im Umgang mit Menschen mit Demenz keine praktischen Erfahrungen haben, seltener auffälliges Verhalten beobachten.

Die BESD-Skala ist bei der Anwendung durch ausgebildete Krankenschwestern/Krankenpfleger und Altenpfleger geprüft worden. Deutlich schlechtere Ergebnisse liegen vor, wenn Angehörige oder fachfremde Menschen die Skala anwenden.

Mit der BESD-Skala lassen sich insgesamt fünf Verhaltenskategorien beobachten:

  • Atmung
  • negative Lautäußerungen
  • Körperhaltung
  • Mimik und die
  • Reaktion des Patienten auf Trost.

Inzwischen liegen Schulungsmaterialien in Form von Videodemonstrationen der einzelnen Verhaltensausprägungen vor (6).

Für jede Kategorie kann ein Wert zwischen null und zwei Punkten vergeben werden, wobei null für keine und zwei für die stärkste Verhaltensreaktion steht. Maximal können die Beobachter also zehn Punkte vergeben. Die Beobachtung sollte circa zwei Minuten dauern und in einer eindeutig definierten Situation (Ruhe oder Mobilisation) erfolgen.

Die Beobachtungssituation hängt von den Fähigkeiten sowie den üblichen (pflegerischen) Interventionen und dem Tagesablauf ab (keine besonderen Anforderungen).

Ein Grenzwert für das Vorhandensein oder die Behandlungsnotwendigkeit von Schmerzen kann bisher nicht ausreichend zuverlässig angegeben werden. Obwohl bei einem BESD-Wert von zwei oder höher davon ausgegangen werden sollte, dass Schmerzen vorliegen (7). Lukas et al. (5) ermittelten in ihrer Studie einen Grenzwert von 4, ab dem von Schmerzen auszugehen ist. Punktprävalenzen zu Menschen mit Demenz in deutschen Pflegeheimen liegen bei mittelschwer kognitiv Beeinträchtigten in der Selbstauskunft und in einer Belastungssituation bei 45 Prozent. Beobachtet man diese Gruppe mit Hilfe der BESD-Skala, so weisen 49 Prozent zwei und mehr Verhaltensauffälligkeiten auf, zehn Prozent sogar sechs und mehr (8). Es gilt deshalb folgende Empfehlung:

  • 0 Punkte: kein Schmerzverhalten erkennbar – Schmerz eher unwahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen
  • 1 Punkt: erhöhte Aufmerksamkeit für mögliche Schmerzursachen und weitere Schmerzzeichen
  • ab 2 Punkte: Schmerzen wahrscheinlich.

Ein schmerzhaftes Erleben ist sehr wahrscheinlich,

  • wenn zwei und mehr Punkte beobachtet werden und eine Erkrankung bekannt ist, die üblicherweise mit Schmerzen einhergeht
  • in einer Aktivität BESD höher eingeschätzt wurde als in einer Ruhesituation
  • eine Schmerzbehandlung zu einer Reduktion des Verhaltens nach BESD führt (Behandlungsversuch; > (9).

Der Vergleich der Schwere des Schmerzerlebens zwischen zwei Betroffenen ist mit BESD-Punktwerten nicht erlaubt.

Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz (BISAD): Seit ihrer Entwicklung 1992 in Frankreich wurde die Skala in mehreren Schritten von elf auf acht Kategorien gekürzt. Mit der deutschsprachigen BISAD-Skala werden Menschen vor und während einer Mobilisation mit jeweils vier allerdings unterschiedlichen Kategorien beobachtet (in Ruhe: Mimik, Körperhaltung, Reaktion auf spontane Bewegung, Beziehung zu anderen; bei bewusster Mobilisation: Angst, Reaktion auf Mobilisation, Reaktion bei Versorgung der schmerzhaften Region, Klagen). Bei dieser Skala können null bis vier Punkte für jede Kategorie vergeben werden. Treffen mehrere Antworten zu, wird diejenige mit der höchsten Punktzahl ausgewählt. Die Punktzahl findet sich hinter dem jeweiligen Ankreuzkästchen. Die Praxistauglichkeit wurde bisher hauptsächlich in Pflegeheimen bewiesen. Sie ist bisher nicht getestet für Menschen im ambulanten Bereich oder im Krankenhaus. Die Pflegeperson muss also wissen, wie der Betroffene sich in den vergangenen Tagen verhalten hat. Das kann insbesondere nach einer Aufnahme ins Krankenhaus schwierig sein. Im ambulanten Bereich ist der Einbezug von Angehörigen sinnvoll. Die Ergebnisse der Validitätsprüfung (10) stützen die Annahme, dass die BISAD-Skala eine Konstruktvalidität besitzt. Die eher schwache interne Konsistenz deutet darauf hin, dass weiterhin Veränderungen an der Skalenstruktur erforderlich sind. Hinsichtlich der Mimikanalyse in dieser Arbeit liegt der Schluss nahe, dass die Mimik in schweren und schwersten Demenzstadien weniger gut zur Einschätzung von Schmerzen geeignet ist als in frühen und mittleren Stadien.

Es gibt leider kein festes Auswertungsschema für die BISAD. Die Anwendung von BISAD kann also immer nur individuell für jeden einzelnen Patienten erfolgen, zum Beispiel um eine Entwicklung im Verlauf zu bewerten oder den Erfolg einer Therapie zu überprüfen. Für die Interpretation von BISAD sollten Veränderungen unter Schmerztherapie und das Vorhandensein potenziell schmerzhafter Erkrankungen einbezogen werden. Auch hier ist ein Schmerzerleben bei null Punkten nicht mit Sicherheit auszuschließen.

Doloplus-2-(short): Die Doloplus-2-Skala wurde erstmals 1992 publiziert und seitdem mehrfach modifiziert. Die französische Ursprungsversion wurde inzwischen ins Deutsche übersetzt. Die längere Version umfasst zehn Items, maximal 30 Punkte können erreicht werden. Sie erfasst psychomotorische und psychosoziale Auswirkungen von Schmerzen. Im Gegensatz zu anderen Erhebungen (11, 12) kam eine österreichische Arbeitsgruppe für die deutschsprachige Version zu dem Schluss, dass sich die Skala zur Schmerzerfassung eignet und die Beurteilungen von Ärzten und Pflegepersonen weitgehend übereinstimmen. Eine fünf Kategorien umfassende Kurzversion wurde ebenfalls entwickelt. Sie prüft den verbalen Schmerzausdruck, die Schonhaltung in Ruhe, Schutz von schmerzhaften Körperzonen, soziale Aktivitäten und Verhaltensstörungen.

Eine gute Schulung des Personals ist Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung bei kognitiv beeinträchtigten Patienten. Die Skala scheint in der Verlaufsmessung zuverlässig und zeigt eine gute Sensitivität (12).

Von der Österreichischen Gesellschaft für Schmerztherapie wird empfohlen, die Beurteilung mit dieser Skala gemeinsam von einem Arzt und einer Pflegeperson durchführen zu lassen (13). Der Patient sollte dem Personal längere Zeit bekannt sein, mindestens jedoch über die vergangenen drei Tage.

Zurich Observation Pain Assessment (ZOPA): Das ZOPA erfasst den Schmerz in vier Verhaltenskategorien:

  • Lautäußerungen
  • Gesichtsausdruck
  • Körpersprache
  • physiologische Indikatoren.

Es ist bekannt, dass gerade die vegetativen Zeichen von Schmerzen wie Hypertension und Schwitzen bei Menschen mit Alzheimer Demenz deutlich weniger ausgeprägt sind.

Die vier Kategorien beinhalten 13 Verhaltensmerkmale, die genau definiert wurden. Stöhnende Laute, ein verzerrter, gequälter Gesichtsausdruck, Ruhelosigkeit oder Veränderungen in den Vitalzeichen gelten beispielsweise als Hinweise auf Schmerzen. Die Autorinnen (14) weisen darauf hin, dass das Instrument nur erhebt, ob Schmerz vorhanden ist. Es nimmt keine Gewichtung der Verhaltensmerkmale vor. Auch wenn mehrere Verhaltensmerkmale beobachtet werden, ist dadurch eine Aussage zur Schmerzintensität nicht möglich. Es liegen Erfahrungen im Bereich Intensivmedizin vor. Vorkenntnisse zum Patienten sind nicht Voraussetzung, um das Instrument benutzen zu können.

Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Schuler

Klinik für Geriatrie und Palliativmedizin,
Diakonissenkrankenhaus Mannheim

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4114

1.
Pautex S, Michon A, Guedira M, Emond H, Le Lous P, Samaras D, Michel JP, Herrmann F, Giannakopoulos P, Gold G: Pain in severe dementia: self-assessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1040–5. MEDLINE CrossRef
2.
European Cooperation in Science and Technology (COST) Action TD1005 Pain Assessment in Patients with Impaired Cognition especially Dementia; www.cost-td1005.net/home/cost-td1005-action-poster.html.
3.
Warden V, Hurley AC, Volicer L: Development and Psychometric Evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale. Journal of the American Medical Directors Association 2003; 4: 9–15. CrossRef
4.
Schuler M, Becker S, Kaspar R, Nikolaus T, Kruse A, Basler HD: Psychometric properties of the German „Pain Assessment in Dementia Scale (PAINAD-G) in nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2007; 8: 388–95. MEDLINE CrossRef
5.
Lukas A, Barber JB, Johnson P, Gibson SJ: Observer-rated Pain Assessment Instruments Improve Both the Detection of Pain and the Evaluation of Pain Intensity with Dementia. Eur J Pain 2013; 17: 1558–68. MEDLINE
6.
Homepage der Deutschen Schmerzgesellschaft, Lehrvideos zu BESD http://www.dgss.org/home/.
7.
Zwakhalen SM, van der Stehen JT, Najim MD: Which score most likely represents pain on the observational PAINAD pain scale for patients with dementia? J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 384–9. MEDLINE
8.
Osterbrink J, Hufnagel M, Kutschar P, Mitterlehner B, Krüger C, Bauer Z, Aschauer W, Weichbold M, Sirsch E, Drebenstedt C, Perrar KM, Ewers A: Die Schmerzsituation von Bewohnern in der stationären Altenhilfe. Ergebnisse einer Studie in Münster. Schmerz 2012; 26: 27–35. MEDLINE CrossRef
9.
Basler HD, Hüger D, Schuler MS: Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD): Untersuchung zur Validität eines Verfahrens zur Beobachtung des Schmerzverhaltens. Schmerz 2006; 20: 519–26. MEDLINE CrossRef
10.
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11.
Hølen JC, Saltvedt I, Fayers PM, Hjermstad MJ, Loge JH, Kaasa S: Doloplus-2, a valid tool for behavioural pain assessment? BMC 2007; Geriatr 29: 1–9. MEDLINE
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Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP: Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC 2006; Geriatr 27: 3. MEDLINE
13.
Pinter G, Likar R, Anditsch M, Bach M, Böhmer F, Friedrich M, Frühwald T, Gosch M, Gugerell M, Lampl C, Marksteiner J, Pietschmann P, Pils K, Schirmer M: Problemfelder in der Schmerzmessung und Schmerztherapie im Alter. Wien Med Wochenschr 2010; 160: 235–46. MEDLINE CrossRef
14.
Handel E, Gnass I, Müller W, Sirsch E, Handel E: Praxishandbuch ZOPA©. Schmerzeinschätzung bei Patienten mit kognitiven und/oder Bewusstseinsbeeinträchtigungen. Bern: Verlag Hans Huber 142 S. (ISBN 978–3–456–84785–6), 2010.
Skala DOLOPLUS- 2-Short
Skala DOLOPLUS- 2-Short
Tabelle 1
Skala DOLOPLUS- 2-Short
1.Pautex S, Michon A, Guedira M, Emond H, Le Lous P, Samaras D, Michel JP, Herrmann F, Giannakopoulos P, Gold G: Pain in severe dementia: self-assessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1040–5. MEDLINE CrossRef
2.European Cooperation in Science and Technology (COST) Action TD1005 Pain Assessment in Patients with Impaired Cognition especially Dementia; www.cost-td1005.net/home/cost-td1005-action-poster.html.
3.Warden V, Hurley AC, Volicer L: Development and Psychometric Evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale. Journal of the American Medical Directors Association 2003; 4: 9–15. CrossRef
4.Schuler M, Becker S, Kaspar R, Nikolaus T, Kruse A, Basler HD: Psychometric properties of the German „Pain Assessment in Dementia Scale (PAINAD-G) in nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2007; 8: 388–95. MEDLINE CrossRef
5.Lukas A, Barber JB, Johnson P, Gibson SJ: Observer-rated Pain Assessment Instruments Improve Both the Detection of Pain and the Evaluation of Pain Intensity with Dementia. Eur J Pain 2013; 17: 1558–68. MEDLINE
6.Homepage der Deutschen Schmerzgesellschaft, Lehrvideos zu BESD http://www.dgss.org/home/.
7.Zwakhalen SM, van der Stehen JT, Najim MD: Which score most likely represents pain on the observational PAINAD pain scale for patients with dementia? J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 384–9. MEDLINE
8.Osterbrink J, Hufnagel M, Kutschar P, Mitterlehner B, Krüger C, Bauer Z, Aschauer W, Weichbold M, Sirsch E, Drebenstedt C, Perrar KM, Ewers A: Die Schmerzsituation von Bewohnern in der stationären Altenhilfe. Ergebnisse einer Studie in Münster. Schmerz 2012; 26: 27–35. MEDLINE CrossRef
9.Basler HD, Hüger D, Schuler MS: Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD): Untersuchung zur Validität eines Verfahrens zur Beobachtung des Schmerzverhaltens. Schmerz 2006; 20: 519–26. MEDLINE CrossRef
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11.Hølen JC, Saltvedt I, Fayers PM, Hjermstad MJ, Loge JH, Kaasa S: Doloplus-2, a valid tool for behavioural pain assessment? BMC 2007; Geriatr 29: 1–9. MEDLINE
12.Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP: Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC 2006; Geriatr 27: 3. MEDLINE
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14.Handel E, Gnass I, Müller W, Sirsch E, Handel E: Praxishandbuch ZOPA©. Schmerzeinschätzung bei Patienten mit kognitiven und/oder Bewusstseinsbeeinträchtigungen. Bern: Verlag Hans Huber 142 S. (ISBN 978–3–456–84785–6), 2010.

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