ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSchmerztherapie 1/2014Migräne: Individuelle Therapie und Prävention

Supplement: Perspektiven der Schmerztherapie

Migräne: Individuelle Therapie und Prävention

Dtsch Arztebl 2014; 111(41): [8]

Förderreuther, Stefanie

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Multimodale Therapiekonzepte sind am aussichtsreichsten. Sie bestehen in der Regel aus analgetischer Medikation, nicht-medikamentösen Schmerztherapien, Verhaltenstherapie und Eigenaktivitäten.

Foto: Fotolia/psdesign
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Die Migräne ist im Spektrum der Kopfschmerzerkrankungen die häufigste schwere Form. Die Beeinträchtigung durch die Erkrankung wird von der Zahl und der Behandelbarkeit der Attacken, aber auch von Komorbiditäten bestimmt. Unterschieden wird seit der Einführung der 2. Version der Internationalen Kopfschmerzklassifikation 2004 zwischen der episodischen und der chronischen Verlaufsform (1). Die chronische Migräne (CM) entwickelt sich regelhaft aus einem episodischen Verlauf. Es kommt zu einer stetigen Zunahme der Attackenfrequenz bei gleichzeitiger Änderung der Migränecharakteristik mit Abnahme der vegetativen Begleitsymptome und der Schmerzintensität (2). Klinisch kann die CM daher mit einer Kombination von episodischer Migräne (EM) und Spannungskopfschmerz verwechselt werden.

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Bei bis zu 80 Prozent der Patienten mit CM liegt zugleich ein Übergebrauch von Akutmedikation vor.

Therapie der Attacke

Die Behandlung sollte zu Beginn der Kopfschmerzphase in ausreichender Dosierung erfolgen. Die Wirksamkeit der Akutmedikation bei Einnahme in der Aura ist schlecht untersucht. Sie ist erfahrungsgemäß nicht immer effizient. Triptane sollten in der Aura grundsätzlich vermieden werden.

Die Gabe eines Prokinetikums zehn bis 15 Minuten vor der Akutmedikation verbessert dessen Resorption und lindert die Übelkeit. Metoclopramid hat zudem eine eigene Migräne-lindernde Wirkung. Die Substanz ist als schnell wirksame Lösung (Wirkstoffgehalt mehr als 1 mg/ml) nicht mehr erhältlich. Alternativ können MCP-Tabletten/Suppositorien, Dimenhydrinat oder Domperidon (cave: Long-QT-Syndrom möglich) eingesetzt werden.

Analgetika und Migräne-spezifische Substanzen in suffizienter Dosierung lindern den Schmerz und die typischen Begleitsymptome am besten bei frühzeitiger Einnahme und gleichzeitiger Reizabschirmung beziehungsweise Schlaf. Zu den Besonderheiten ausgewählter Substanzen siehe Tabelle 1.

Differenzierter Einsatz von Akuttherapeutika (Auswahl)
Differenzierter Einsatz von Akuttherapeutika (Auswahl)
Tabelle 1
Differenzierter Einsatz von Akuttherapeutika (Auswahl)

Alle Triptane sind in der Akutbehandlung wirksam, sie unterscheiden sich jedoch hinsichtlich

  • ihrer Applikationsformen
  • des Wirkbeginns (sehr schnell Sumatriptan s.c., langsam Naratriptan und Frovatriptan)
  • der Wirkdauer (lang Naratriptan, Frovatriptan)
  • und der Schmerzfreiheit nach zwei bis vier Stunden (günstig Eletriptan und Zolmitriptan, ungünstiger Naratriptan) (35).

Alle Triptane sind bei Gefäßerkrankungen und unbehandelter arterieller Hypertonie kontraindiziert (6). Bei Auftreten von Wiederkehrkopfschmerzen nach Einnahme eines Triptans, kann durch Kombination mit Naproxen (500–1 000 mg) oft eine verlängerte Wirkdauer erzielt werden (7).

Wegen der Gefahr der Chronifizierung sollten Analgetika-Kombinationen und Triptane maximal an acht bis neun beziehungsweise einfache Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) allerhöchstens 12–14 Tage/Monat genommen werden. Entscheidend für die Chronifizierung ist die Zahl der Tage, an denen Akutmedikation eingesetzt wird.

Prophylaxe

  • Die Indikation zur Prophylaxe ist bei mehr als drei Attacken pro Monat gegeben (8). Zu berücksichtigen sind Auslösefaktoren, Komorbiditäten und das Risiko für eine Chronifizierung. In Studien waren nachfolgende Faktoren mit einer Chronifizierung der Kopfschmerzen assoziiert:
  • weibliches Geschlecht
  • mittleres Lebensalter
  • Medikamenten- und Koffein-Übergebrauch
  • Familienanamnese für Suchterkrankungen
  • Übergewicht
  • arterielle Hypertonie
  • Schlafstörungen
  • psychiatrische Komorbiditäten
  • hohe Attackenfrequenz bei Erkrankungsbeginn
  • andere Schmerzerkrankungen
  • vorherige Kopf- oder HWS-Traumata
  • einschneidende Lebensereignisse und
  • schlechte Schulbildung.

Ziel ist die Reduktion der Migränetage, das Erkennen und gegebenenfalls Beherrschen von Auslösern, ein verbessertes Ansprechen auf Akutmedikation und das Vermeiden von Analgetika-Übergebrauch und Chronifizierung. Über den verzögerten Wirkbeginn einer Prophylaxe (frühestens nach sechs bis acht Wochen) und die Dauer einer Behandlung (bei erwiesener Wirksamkeit circa neuen Monate) muss zur Verbesserung der Compliance gezielt aufgeklärt werden. Die einzelnen Optionen und deren differenzierte Indikationsstellung sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Differenzierter Einsatz medikamentöser Migräneprophylaktika (Auswahl)
Differenzierter Einsatz medikamentöser Migräneprophylaktika (Auswahl)
Tabelle 2
Differenzierter Einsatz medikamentöser Migräneprophylaktika (Auswahl)

Der Stellenwert nicht-medikamentöser Verfahren, (Entspannungstechniken, Ausdauersport, Biofeedback, kognitive Verhaltenstherapie, Stressmanagement) ist dem von Medikamenten zum Teil ebenbürtig (8).

Kombinationen von medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapie sind wirkungsvoller als die jeweilige Monotherapie (9).

Die Kombination zweier prophylaktischer Substanzen ist dagegen einer Monotherapie nicht überlegen (10).

Bei der menstruellen Migräne ohne Aura kann durch kontinuierliche Einnahme östrogenhaltiger Kontrazeptiva versucht werden, die auslösenden Östrogenschwankungen zu minimieren (gynäkologische Mitbehandlung!).

Die CM erfordert ein multimodales Vorgehen mit medikamentöser, nicht-medikamentöser und an den individuellen Chronifizierungsfaktoren speziell ausgerichteten Maßnahmen (Analgetikapause, psychotherapeutische Verfahren) (11, 12).

Das Ansprechen auf die Maßnahmen setzt langsamer ein und erfordert langfristige Therapiekonzepte. Allein eine Analgetikapause führt bei circa 60 Prozent zu einer Besserung, macht jedoch eine (medikamentöse) Prophylaxe meist nicht entbehrlich.

Medikamentöse und nicht-medikamentöse Prophylaxeverfahren wirken auch bei Analgetikaübergebrauch und ermöglichen so einen „sanften“ Abbau eines Übergebrauchs (1315).

Zur Behandlung der CM werden auch invasive und non-invasive Stimulationsbehandlungen angeboten (zum Beispiel von N. occipitalis maior, N. vagus und Ggl. sphenopalatinum) und in Studien geprüft (16). Sie stellen bislang kein Standardtherapieverfahren der Migräne dar. Die Indikation für diese Verfahren, die Überwachung der Behandlung und die Einbettung in ein therapeutisches Gesamtkonzept sollte in einem Kopfschmerzzentrum erfolgen.

Priv.-Doz. Dr. med. Stefanie Förderreuther

Neurologische Klink der Ludwig-Maximilians Universität München

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4114

1.
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Differenzierter Einsatz von Akuttherapeutika (Auswahl)
Differenzierter Einsatz von Akuttherapeutika (Auswahl)
Tabelle 1
Differenzierter Einsatz von Akuttherapeutika (Auswahl)
Differenzierter Einsatz medikamentöser Migräneprophylaktika (Auswahl)
Differenzierter Einsatz medikamentöser Migräneprophylaktika (Auswahl)
Tabelle 2
Differenzierter Einsatz medikamentöser Migräneprophylaktika (Auswahl)
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