ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2014Behandlungsverträge in der Psychotherapie: Wirtschaftliche Informationspflicht

THEMEN DER ZEIT

Behandlungsverträge in der Psychotherapie: Wirtschaftliche Informationspflicht

PP 13, Ausgabe Oktober 2014, Seite 452

Stellpflug, Martin; Jacobi, Frank; Brakemeier, Eva-Lotta

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Wenn eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist, muss der Patient vor Beginn einer Psychotherapie aufgeklärt und über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informiert werden.

Foto: Fotolia/pressmaster
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Die gesetzlichen Regelungen zum Behandlungsvertrag normieren zahlreiche Aufklärungs- und Informationspflichten des Behandlers gegenüber dem Patienten. Hierzu gehört auch die Information über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung, wenn zumindest Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Patient selbst mit Kosten belastet werden könnte. Diese sehr spezifische Informationspflicht steht neben den umfangreichen Aufklärungspflichten und macht besondere Schwierigkeiten, da gerade im Falle der Psychotherapie sich diese Kosten häufig nicht exakt beziffern lassen. Außerdem stellen die inhaltlichen und formalen Anforderungen an diese Information über wirtschaftliche Aspekte eine besondere Herausforderung für die therapeutische Beziehungsgestaltung dar.

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Am 26. Februar 2013 ist das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz) in Kraft getreten. Damit ist der Behandlungsvertrag in den §§ 630 a bis 630 h BGB als neuer besonderer Dienstvertragstyp kodifiziert worden. Regelungsziele des Gesetzes sind unter anderem mehr Transparenz durch die Kodifikation der haftungsrechtlichen Rechtsprechung und ein Ausgleich des fachmedizinischen Wissensvorsprungs, um den Patienten und den Behandler „auf Augenhöhe“ zu bringen sowie das vertrauensvolle Zusammenwirken zu fördern (Bundestagsdrucksache 17/10488).

Die vertragstypischen Hauptleistungspflichten ergeben sich aus § 630 a AbS. 1 BGB. Nach dieser Vorschrift wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandler), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. Zudem sieht § 630 b Abs. 2 BGB vor, dass die Behandlung nach den im Zeitpunkt der Leistungserbringung allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen hat, soweit nichts anderes bestimmt wurde. Die Informationspflicht über die voraussichtliche Höhe der Kosten, die Gegenstand des vorliegenden Beitrages ist, stellt eine sogenannte Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag dar. Die von dieser wirtschaftlichen Informationspflicht zu unterscheidenden umfänglichen weiteren Aufklärungspflichten sind andernorts beschrieben (1, 2).

Behandler im Sinne des Gesetzes ist nicht zwingend derjenige, welcher die Behandlung in Person durchführt, sondern der leistungs- und empfangszuständige Vertragspartner des Patienten, etwa also auch der Krankenhausträger oder die Gemeinschaftspraxis.

Behandlungsbezogene Pflicht zur Information

Die wirtschaftliche Informationspflicht des Behandlers regelt § 630 c Abs. 3 BGB. Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Gleiches regelt die (Muster-) Berufsordnung der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in § 4 Abs. 4.

Für die Antwort auf die Frage, wann hinreichende Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass eine Kostenübernahme „nicht gesichert“ ist, ist die Regelungsintention des Gesetzgebers zu berücksichtigen. Dieser verpflichtet den Behandler zur Information, damit der Patient die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung überschauen kann. Es gilt, zwischen privatversicherten und gesetzlich krankenversicherten Patienten zu unterscheiden. Für den Bereich der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung verweisen die Gesetzesmaterialien zwar einerseits auf den Wissensvorsprung des Behandlers gegenüber dem Patienten. Andererseits wird jedoch bei einer GKV-Leistung regelhaft die Übernahme der Kosten aufgrund des sogenannten Sachleistungsprinzips der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung gesichert sein, weshalb für diesen Fall die entsprechende Informationspflicht entfällt.

Im Unterschied hierzu geht der Gesetzgeber für den Bereich der Privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) zwar im Ausgangspunkt davon aus, dass es grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Patienten liegt, sich Kenntnisse über Inhalt und Umfang des mit der Kran­ken­ver­siche­rung abgeschlossenen Versicherungsvertrages zu verschaffen. Allerdings sehen gerade im Bereich der Psychotherapie die Versicherungsbedingungen in der PKV eine Vielzahl unterschiedlichster Erstattungsregelungen vor. Damit dürften gerade hier dem Behandler schon aufgrund seiner Erfahrungen regelhaft Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass eine (vollständige) Kostenübernahme durch die Kran­ken­ver­siche­rung nicht gesichert ist.

Besteht eine wirtschaftliche Informationspflicht, so ist der Patient „vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform“ zu informieren. Die Gesetzesbegründung verweist bezüglich der Form auf § 126 b BGB (1). Die „Textform“ regelt einen Formtyp der lesbaren, aber unterschriftslosen Erklärung (2). Die Einhaltung der bloßen Textform genügt jedoch nicht, wenn der Patient ersichtlich nicht in der Lage ist, die Informationen in Textform wahrzunehmen. Ist der Patient sehbehindert oder besteht etwa bei ausländischen Patienten, die der deutschen Sprache nicht oder nur eingeschränkt mächtig sind, eine erkennbare Leseschwäche, oder legt das Beschwerdebild des Patienten eine entsprechende Einschränkung nahe (zum Beispiel kognitive Einbußen), so ist die wirtschaftliche Informationspflicht zusätzlich mündlich oder in einer anderen für den Patienten geeigneten Weise zu erfüllen (Drucksache 17/10488).

Rechtsfolgen eines pflichtwidrigen Verstoßes

Ein pflichtwidriger Verstoß gegen die wirtschaftliche Informationspflicht kann zur Undurchsetzbarkeit der Honorarforderung führen. Die Beweislast für die Pflichtwidrigkeit eines Verstoßes gegen die wirtschaftliche Informationspflicht hat nach dem Willen des Gesetzgebers zwar der Patient zu tragen (Drucksache 17/10488). Da die Pflicht zur wirtschaftlichen Information aber bereits dann besteht, wenn aus objektiver Sicht hinreichende Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Kostenübernahme durch die gesetzliche oder private Krankenkasse nicht gesichert ist, dürfte dies schnell vom Patienten vorgetragen werden können. Außerdem ist die durch das Patientenrechtegesetz festgeschriebene Beweislastumkehr zu beachten: Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ereignis pflichtwidrig nicht aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte pflichtwidrig nicht aufbewahrt, wird aufgrund von § 630 h Abs. 3 BGB vermutet, dass er diese Maßnahmen (also in diesem Falle die wirtschaftliche Information) nicht getroffen hat.

Implikationen für die Psychotherapie

Nicht selten empfinden es Psychotherapeuten als konflikthaft, Patienten – insbesondere solche, bei denen dringlicher Behandlungsbedarf zu konstatieren ist – vor eigentlicher Aufnahme von Diagnostik und Behandlungsmaßnahmen mit derartigen Formalitäten zu behelligen und darauf zu bestehen, eine Behandlung erst aufzunehmen, nachdem beispielsweise die Kostenfrage geklärt ist. Gleichwohl müssen die rechtlich normierten Aufklärungs- und Informationspflichten umgesetzt werden. Daher besteht im Erstkontakt die Herausforderung darin, folgende vielfältige Anforderungen umzusetzen:

  • Klinische Informationserhebung: Sammeln erster Hinweise dafür, ob eine psychische Störung mit Krankheitswert vorliegt, für die Psychotherapie (gegebenenfalls differenziert nach Verfahren) indiziert ist
  • Beziehungsgestaltung: Zulassen beziehungsweise Ermunterung, sich als „Patient“, aber auch als Person darzustellen, Bestätigung des Bedürfnisses am „richtigen Ort“ zu sein
  • Eröffnung von Perspektiven und Ermutigung: Hoffnung vermitteln, Grundstein für positive Erfolgserwartung legen
  • Aufklärungs- und Informationspflichten: wirtschaftliche Aspekte, gegebenenfalls Bezifferung zu erwartender Kosten (siehe unten), aber auch weitere Informationen wie Befund und Diagnose, geplantes therapeutisches Vorgehen, Behandlungsrisiken und Behandlungsalternativen, Sitzungsdauer und Sitzungsfrequenz und voraussichtliche Behandlungsdauer (3). Diese weiteren Informationen können allerdings sachgerecht meist erst nach ausführlicherer Diagnostik gegeben werden, so dass hierzu auch erst in späteren Sitzungen eine entsprechende Aufklärung erfolgen kann.

Bei der Aufklärung über die wirtschaftlichen Aspekte werden folgende Empfehlungen zum Vorgehen ausgesprochen:

  • Transparenz und Offenheit: Dem Patienten in Abhängigkeit seines Interesses und seines kognitiven Niveaus transparent ankündigen, was folgt, wie lange dies dauert und sein Einverständnis dafür abholen (zum Beispiel: „Ich möchte nun ganz offen mit Ihnen finanzielle Aspekte unserer Psychotherapie besprechen. Dies wird circa fünf Minuten in Anspruch nehmen. Ist das für Sie in Ordnung?“); anschließend offen über alle Punkte informieren
  • Empathie: Empathisch nachfragen, wie sich der Patient bei der Aufklärung fühlt; gegebenenfalls auftauchende Sorgen oder Bedenken validieren und gleichzeitig durch informative Unterstützung entlasten (zum Beispiel „Ihre Sorgen/Bedenken kann ich verstehen. Aufgrund meiner Erfahrungen kann ich Ihnen jedoch mitteilen, dass . . .“ oder: „. . . Ich werde auch zukünftig alle Kosten offen mit Ihnen besprechen und mich jeweils vorher absichern, ob Sie diese Behandlungen oder Therapie-Nebenkosten auch wirklich wünschen.“
  • Klärung bei Irritationen und Konflikten: Aufmerksames Beobachten der verbalen und nonverbalen Reaktionen und offene oder vermutete Irritationen beziehungsweise Konflikte direkt offen ansprechen (zum Beispiel: „Ich sehe, dass Sie die Stirn runzeln. Irritiert Sie etwas?“)

In der Regel wird der Psychotherapeut bei derartiger Information, die unterstützt wird durch schriftliche Information und Einwilligung („informed consent“) zu den Rahmenbedingungen der Abrechnung, patientenseitig auf Verständnis stoßen, da zum Beispiel PKV-Versicherte entsprechende Formalitäten aus anderen Zusammenhängen bereits gewöhnt sind. Bei Patienten mit starken Persönlichkeitsakzentuierungen (zum Beispiel paranoid) oder spezifischen psychischen Symptomen (wie Verarmungsangst oder -wahn, häufig im Rahmen einer depressive Episode) sollte die Information besonders „systemimmanent“ (das heißt aus der Perspektive des Patienten heraus stimmig) erfolgen. Hierbei kann auch das Vorwegnehmen spezifischer Probleme hilfreich sein (zum Beispiel „Ich kann mir vorstellen, dass es gerade für Sie besonders wichtig ist, ganz genau zu erfahren, welche Kosten auf Sie zukommen, da Sie mir ja erzählt haben, wie sehr Sie sich wegen des Geldes Sorgen machen. Daher möchte ich Ihnen jetzt ganz in Ruhe erläutern, welche Kosten wahrscheinlich auf Sie zukommen.“).

Besondere Motivation der Selbstzahler

Abschließend sei noch ein interessanter Aspekt erwähnt, der allerdings hier nicht weiter vertiefend erörtert werden kann, nämlich die grundsätzliche Frage nach Effekten der Kostenübernahme durch die Krankenkasse gegenüber Selbstzahlung für die Therapie. In manchen Fällen sind Selbstzahler besonders motiviert (und gegebenenfalls auch fordernd), und es stellt sich die Frage, inwieweit dies die therapeutische Beziehung und auch die therapeutische „Leistungsbereitschaft“ beeinflusst. In früheren Zeiten herrschte bei manchen (psychoanalytischen) Psychotherapeuten gar die Auffassung, dass die direkte Bezahlung durch den Patienten ein therapeutisch notwendiges „Geldopfer“ des Patienten sei, und dass eine Kostenübernahme durch Dritte den therapeutischen Prozess behindere – allerdings wurden hierzu nie empirischen Belege vorgelegt (4).

Beispiel eines Informationsblattes für Privatpatienten

Ein Beispiel eines Informationsblatts, hier zugeschnitten auf Privatpatienten, bei welchen eine Verhaltenstherapie durchgeführt wird, kann abgerufen werden (http://www.psychologische-hochschule-berlin.de/wp-content/uploads/2015/03/Informationsblatt-für-Privatpatienten_201409101.pdf). Bei den dort angekündigten Gebühren ist ein Gebührensatz von 2,3 zugrunde gelegt, wobei nach § 5 Abs. 2 GOP die Gebühren jeweils im Einzelfall unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Aufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen durch den Therapeuten zu bestimmen sind. Da sich der Vergütungsanspruch unmittelbar gegen den Privatpatienten richtet, kommt es insoweit nicht darauf an, in welcher Höhe diesem gegen seine Versicherung ein Erstattungsanspruch zusteht.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2014; 12(10): 452–4

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Martin H. Stellpflug, MA (Lond.),
Psychologische Hochschule Berlin,
Am Köllnischen Park 2, 10179 Berlin, m.stellpflug@psychologische-hochschule.de

1.
Kronenberger/Stellpflug: Patientenrechtegesetz. In: Behnsen et al. (Hrsg.): Managementhandbuch für die Psychotherapeutische Praxis. Psychotherapeutenverlag, 57. Aktualisierung Oktober 2013.
2.
Spickhoff: Patientenrechte und Patientenpflichten – Die medizinische Behandlung als kodifizierter Vertragstypus, VersR 2013: 274f.
3.
Palandt/Ellenberger: Kommentar zum BGB 2014, § 126 b Rn. 1.
4.
Muster-Berufsordnung für die Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 2014.
5.
Geyer: Die Macht der Ökonomie in der Psychotherapie. In: Buchheim P, Cierpka M (Hrsg.): Macht und Abhängigkeit. Heidelberg: Springer 2000: 32–54.
alle Psychologische Hochschule Berlin: Prof. Dr. Stellpflug, Prof. Dr. Jakobi, Eva-Lotta Brakemeier
1.Kronenberger/Stellpflug: Patientenrechtegesetz. In: Behnsen et al. (Hrsg.): Managementhandbuch für die Psychotherapeutische Praxis. Psychotherapeutenverlag, 57. Aktualisierung Oktober 2013.
2.Spickhoff: Patientenrechte und Patientenpflichten – Die medizinische Behandlung als kodifizierter Vertragstypus, VersR 2013: 274f.
3.Palandt/Ellenberger: Kommentar zum BGB 2014, § 126 b Rn. 1.
4.Muster-Berufsordnung für die Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 2014.
5.Geyer: Die Macht der Ökonomie in der Psychotherapie. In: Buchheim P, Cierpka M (Hrsg.): Macht und Abhängigkeit. Heidelberg: Springer 2000: 32–54.

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