ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2014Transition: Mehr als ein „Transfer“

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Transition: Mehr als ein „Transfer“

PP 13, Ausgabe Oktober 2014, Seite 458

Ullrich, Gerald

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Wenn Kinder zu Erwachsenen werden und von der Pädiatrie zur Erwachsenenmedizin wechseln, gilt es, einerseits Veränderungen einzuleiten, andererseits das Behandlungsergebnis konstant zu halten.

Statuswechsel: Ein minderjähriger Patient soll befähigt werden, beim Arzt für sich selbst zu sprechen und seine Krankheit zu behandeln. Foto: Your Photo Today
Statuswechsel: Ein minderjähriger Patient soll befähigt werden, beim Arzt für sich selbst zu sprechen und seine Krankheit zu behandeln. Foto: Your Photo Today

Der Begriff „Transition“ ist zwar nicht neu, geriet jedoch erst in den letzten Jahren in den Fokus der deutschen Fachöffentlichkeit. Während der Begriff „Transfer“ die Übergabe des Patienten an die Erwachsenenmedizin bezeichnet, meint „Transition“ im psychosozialen Kontext bedeutsame Übergänge. Synonym wird auch von „Statuspassagen“ gesprochen. In diesem Sinne ist die Adoleszenz insgesamt als eine Transition zu verstehen: Aus einem von den Eltern abhängigen Kind wird in dieser „Passage“ ein für sich selbst sprechender und sich selbst steuernder junger Erwachsener – es findet also ein signifikanter Statuswechsel statt. Ein minderjähriger Patient soll befähigt werden, später angemessen für sich selbst zu sprechen und seine Krankheit zu behandeln. Auch muss er lernen, Gesundheitsfragen mit konkurrierenden Anforderungen seines Lebens in Einklang zu bringen. Der Prozess der Transition beginnt daher längst vor dem Wechsel der Behandlungseinrichtung, also bereits in der Pädiatrie.

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Selbst wenn gar kein Behandlerwechsel, also kein Transfer, stattfindet, muss die „Statuspassage“ gestaltet werden. Immerhin werden in Deutschland zahlreiche erwachsen gewordene Patienten mit chronischer Erkrankung weiterhin in der Pädiatrie betreut. Für einzelne Krankheitsbilder wird sogar diskutiert, die Behandlung beim pädiatrischen Spezialisten zu belassen – und internistische Expertise lediglich bedarfsweise hinzuzuziehen.

Die bedeutenden Herausforderungen, die es in der Adoleszenz zu bewältigen gilt, werden auch als „Entwicklungsaufgaben“ bezeichnet. Sie stehen in einem definierten Zeitpunkt als Aufgaben an und ihre Bewältigung markiert zugleich einen bedeutsamen Entwicklungsschritt. Sie sind schon für den gesunden Jugendlichen schwergewichtig und bei gleichzeitiger chronischer Erkrankung sind sie noch schwieriger. Ein nicht nur auf den „Behandlerwechsel“ beschränktes Verständnis von Transition ist insofern vollauf gerechtfertigt und muss die Bewältigung dieser Entwicklungsaufgaben im Blick halten.

Medizinisches Kernthema der Transition ist der „Wechsel der Systeme“. Genau genommen handelt es sich um einen doppelten Wechsel: innerhalb des „Systems“ Familie (von den Eltern zum Jugendlichen) und innerhalb der Medizin (von der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin). Das eigentliche Thema lautet daher „Transformation der Behandlung“. Die zu lösende Aufgabe ist, Veränderungen einzuleiten und gleichzeitig das Behandlungsergebnis und die Qualität der Prozesse gleich zu halten. Hier sind Maßnahmen in beiden beteiligten Systemen erforderlich.

Besonders wichtig sind Verbindlichkeit der Kommunikation und Transparenz der Abläufe sowie der anstehenden Aufgaben. Günstig ist es beispielsweise, ein Mitglied des Behandlerteams als Transitions-Koordinator zu benennen oder an den Jugendlichen Erinnerungen für Termine zu versenden. Mit solchen oder ähnlichen Maßnahmen konnten bei Typ-1-Diabetikern Verbesserungen des HBA1c erreicht und die Häufigkeit von Ketoazidosen reduziert werden. Es ist also keineswegs immer eine – organisatorisch aufwendige – gemeinsame pädiatrisch-internistische Sprechstunde („transition clinics“) nötig.

Fragliche Zuständigkeit: Pädiater oder Internist?

Auch wenn zu Recht betont wird, dass die Transition nur durch gemeinsame Anstrengungen gemeistert werden kann, ist sie als Statuspassage vor allem eine pädiatrische Aufgabe. Zu Beginn der Pubertät beginnt der Pädiater Gespräche über den bevorstehenden Statuswandel und die Aufgaben für alle Beteiligten. Auch die Erwachsenenmedizin steht vor neuen Aufgaben, die nicht nur das medizinische Management ehemals ausschließlich pädiatrisch betreuter Patienten betreffen. Das gelingt noch nicht reibungslos.

Für manche dieser Patienten mit seltenen Krankheitsbildern wurde festgestellt, dass es besser ist, wenn die Patienten in pädiatrischer Betreuung verbleiben anstatt in die Innere Medizin zu wechseln. Patientenbefragungen junger Erwachsener ergaben sowohl für die Rheumatologie als auch für Mukoviszidose, dass die Zufriedenheit mit der Behandlung in internistischen Zentren geringer war als für die Weiterbetreuung in pädiatrisch geführten Zentren. Hier ging es darum, eigene Fragen verständlich beantwortet zu bekommen, ernst genommen zu werden, im Notfall einen Termin zu erhalten, oder um das Angebot an multiprofessioneller Betreuung durch Physiotherapie, Diätberatung und psychosoziale Mitarbeiter. Diese Ergebnisse weisen auf Defizite der Erwachsenenmedizin hin.

Potenzielle Rolle des Hausarztes

Die Rolle des Hausarztes oder des niedergelassenen Facharztes wird in der Literatur zur Transition kaum thematisiert. Dabei legen die wenigen Untersuchungen zu diesem Thema nahe, dass dieser durchaus ein relevanter Akteur sein könnte. Dies gilt naturgemäß bezüglich der Gewährleistung von Kontinuität. Es könnte aber paradoxerweise auch insofern gelten, als er oder sie gelegentlich weniger von der entsprechenden Krankheit versteht als der Patient selbst. Das muss mitnichten nur Nachteil sein, denn im Dialog mit seinem Hausarzt entwickelt und erfährt sich der erwachsen werdende chronisch Kranke so als „Experte seiner Krankheit“. Nicht alle für den Patienten wichtigen Gesundheitsfragen werden zudem in der Spezialambulanz vorgetragen, teilweise um diese eng vertrauten Behandler nicht mit den eigenen Sorgen zu „belasten“. Auch hier könnten Hausärzte in einer besseren Position sein beziehungsweise einen wichtigen Ausgleich schaffen.

Ebenfalls in den Kinderschuhen stecken Antworten auf die Frage, wie die individuelle Transition umgesetzt werden kann. Dass dabei das Alter des Patienten nicht die alleinige Richtschnur sein kann, ist schon in der ersten Bundesexpertise zu diesem Thema hervorgehoben worden. Die konkrete Umsetzung an Entwicklungsindikatoren bleibt jedoch unklar.

Das pädiatrische Team muss sich fragen, wann im Einzelfall der Transitionsprozess beginnen soll, und welche Erwartungen Patient und Eltern bezüglich Hilfestellungen bei der Bewältigung der anstehenden Aufgaben haben. Für das internistische Team ist die Frage wichtig, wie kompetent der neu angekommene Patient ist. Kompetenz gilt dabei zunächst im Hinblick auf dessen Krankheits- und Therapiemanagement, auch mit Blick auf die heutzutage meist erst im dritten Lebensjahrzehnt vollständig verwirklichten Entwicklungsaufgaben.

Es gibt jedoch bereits Ansätze von Lösungen: Die Bereitschaft des Patienten zum Wechsel kann man mit einem Fragebogen erfassen. Hierzu hat eine amerikanische Arbeitsgruppe ein an den Phasen der Verhaltensänderung („Stages of change“) orientiertes Instrument entwickelt. Mit anderen Fragebögen lässt sich evaluieren, wie kompetent der Patient ist bzw. welche Unterstützung er für ein effektives Krankheitsmanagement benötigt, oder welche Versorgungsdefizite er subjektiv erlebt.

Die Transition geht nach dem Transfer weiter

Noch immer wird Transition zu eng auf den Übergang in die Erwachsenenmedizin (Transfer) ausgelegt. Begreift man es als „Statuspassage“ im entwicklungspsychologischen Sinne, wird sogleich klar, dass mit dem Behandlerwechsel die eigentliche Aufgabe noch nicht abgeschlossen ist. Daher braucht auch die übernehmende Erwachsenenmedizin eine entwicklungspsychologische Perspektive, um diese jungen Erwachsenen adäquat zu betreuen.

Findige Kinderkliniken haben hier aus der Not eine Tugend gemacht und Stationen für Adoleszente und junge Erwachsene geschaffen. Dabei ist die eigentliche Aufgabenstellung eine andere und in den Köpfen aller Behandler zu lösen: Sie müssen entwicklungspsychologische Themen des frühen Erwachsenenalters in den Behandlungsalltag integrieren. Denn erst deren erfolgreiche Bewältigung – meist erst nach dem 18. Lebensjahr – verwirklicht die Integration in die Gesellschaft der Erwachsenen. Dazu gehören der Abschluss der Berufsausbildung, das Erzielen erster eigener Einkünfte, die Gründung eines eigenen Hausstandes, die voll autonome Lebensführung. Mit dem Konzept des „emerging adulthood“ steht hier ein Bezugsrahmen bereit, der aber zu wenig beachtet wird.

Problematisch: hohe Risikobereitschaft

Zahlreiche gesundheitlich relevante Risiken ergeben sich für den gerade volljährig gewordenen Patienten, der im Unterschied zum Jugendlichen kaum oder gar nicht in der Abhängigkeit seiner Eltern steht. Problematisch sind ein gesundheitsschädlicher Lebensstil, und auch die Themen „Risikobereitschaft“ und gesundheitsriskantes Verhalten betreffen junge Erwachsene mindestens ebenso wie Jugendliche. Dazu passend bekommt eine „Medizin des jungen Erwachsenen“ in den letzten Jahren Konturen. Sie könnte die Plattform werden, auf der das Thema Transition in der Erwachsenenmedizin gewürdigt wird. Davon ist man hierzulande jedoch noch ein gutes Stück entfernt.

Praktische Ansätze für eine entwicklungspsychologische Betreuung junger Erwachsener mit chronischer Erkrankung finden sich nicht zufällig für das Krankheitsbild des Typ-1-Diabetes. Hier führt eine mangelhafte Therapiecompliance (bedingt durch inkompetente Lebensführung) im Vergleich zu anderen chronischen Krankheiten besonders rasch zu mitunter dramatischen und irreversiblen Gesundheitskonsequenzen.

Insgesamt ist wegen ungenügender Evaluation bisher unklar, welche Maßnahmen zur Gestaltung der Transition unverzichtbar sind und welche wünschenswert. Erkenntnisse mag der 3. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Transitionsmedizin am 28. und 29. November in Kiel bringen.

Dr. rer. biol. hum. Gerald Ullrich
Psychologischer Psychotherapeut

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