ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2014Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen: Individualisierte Volumensubstitution wirkt präventiv

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen: Individualisierte Volumensubstitution wirkt präventiv

Dtsch Arztebl 2014; 111(42): A-1807 / B-1551 / C-1483

Heinzl, Susanne

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Bei Herzkatheter-Untersuchungen kann die Kontrastmittelgabe zum Anstieg des Serumkreatinin-Werts führen und Nierenversagen auslösen. Präventiv wird im Allgemeinen 0,9-%ige NaCl-Lösung infundiert, zu Dauer und Infusionsrate gibt es aber wenig Daten. In der POSEIDON*-Studie wurde prospektiv randomisiert der Effekt einer an hämodynamischen Parametern orientierten Flüssigkeitsgabe untersucht. 396 erwachsene Patienten, bei denen eine Herzkatheteruntersuchung vorgenommen wurde, nahmen teil. Ihre glomeruläre Filtrationsrate betrug ≤ 60 mL/min und es gab Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Hypertonie oder Alter > 75 Jahre.

Die Patienten erhielten eine Volumenexpansion, die am linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP) orientiert war (n = 196), oder eine Standard-Flüssigkeitszufuhr (n = 200). Allen wurde 0,9 % NaCl-Lösung infundiert und sie erhielten für eine Stunde vor dem Eingriff eine Bolusinfusion mit 3 mL/kg. War der LVEDP in der Verumgruppe < 13 mm Hg, erhielten sie NaCl in einer Dosierung von 5 mL/kg pro Stunde, bei einem Druck von 13 bis 18 mm Hg 3 mL/kg pro Stunde und bei einem Druck > 18 mm Hg 1,5 mg/L pro Stunde. Die Kontrollgruppe wurde konstant mit 1,5 mL/kg pro Stunde hydriert. Primärer Endpunkt war eine kontrastmittelinduzierte Nierenschädigung (Zunahme des Serumkreatinin-Werts um 25 % oder 0,5 mg/dL). Sekundäre Endpunkte waren schwere unerwünschte Ereignisse wie eine Kombination aus Gesamtsterblichkeit, Herzinfarkt oder Nierenersatztherapie nach 30 Tagen und nach 6 Monaten.

Bisher werde zur Hydrierung meist 1 mL 0,9% NaCl/kg Körpergewicht über 24 Stunden i.v. gegeben, beginnend 2 bis 12 Stunden vor Prozedur, entsprechend 2 064 mL unter Bedingungen der POSEIDON-Studie, erläuterte Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher, Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart. Tatsächlich erhielt die LVEDP-adjustierte Gruppe 1 727 mL, die Kontrollgruppe 812 mL.

Ein kontrastmittelinduzierte Nierenschädigung wurde bei 6,7 % in der Verum- und 16,3 % in der Kontrollgruppe beobachtet (relatives Risiko [RR]: 0,41; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: 0,22–0,79; p = 0,005). Die number needed to treat, um ein renales Ereignis durch hämodynamisch gesteuerte Volumensubstitution zu verhindern, lag bei 11. Nach 6 Monaten war der kombinierte Endpunkt der schweren Ereignisse in der Verumgruppe signifikant niedriger als im Kontrollarm (RR: 0,32; 95-%-KI: 0,13–0,79, p = 0,008). „Die Ergebnisse zur Prävention eines akuten Nierenversagens waren eindeutig positiv“ kommentiert Alscher. Bei 3 Patienten pro Gruppe wurde die Flüssigkeitsgabe wegen Kurzatmigkeit frühzeitig abgebrochen.

Fazit: Die hämodynamisch gesteuerte Volumenexpansion zur Prophylaxe eines Kontrastmittel-induzierten Nierenschadens wegen Koronarangiographie ist gut verträglich und senkt das Risiko für einen Nierenschaden effektiver als die Standardgabe. Alscher: „Die Ergebnisse sprechen für eine individualisierte Hydrierungsstrategie, orientiert an hämodynamischen Parametern, die ein akutes Nierenversagen durch Kontrastmittel besser verhindert und eine erhöhte Letalität und Morbidität durch Nierenversagen in den folgenden Monaten signifikant reduziert.“ Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

Brar SS: Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial. Lancet 2014; 383: 1814–23.

*POSEIDON: Prevention of Contrast Renal Injury with Different Hydration Strategies

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