ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2014Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen

MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen

Long-term opioid use in non-cancer pain

Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 732-40; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0732

Häuser, Winfried; Bock, Fritjof; Engeser, Peter; Tölle, Thomas; Willweber-Strumpf, Anne; Petzke, Frank

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Hintergrund: Die Langzeitanwendung von opioidhaltigen Analgetika beim nichttumorbedingten Schmerz (CNTS) ist ein wichtiger Bestandteil der medikamentösen Schmerztherapie. Die Interpretation der Datenlage zur Wirksamkeit und zu Risiken ist jedoch umstritten.

Methode: Aktualisierung einer interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten S3-Leitlinie auf Basis einer systematischen Literaturrecherche (Central, Medline und Scopus von Oktober 2008 bis Oktober 2013), Metaanalysen von randomisierten kontrollierten Studien (≥ 4 Wochen) und anschließendem Konsensverfahren nach AWMF-Regelwerk unter Beteiligung von 22 medizinischen und psychologischen Fachgesellschaften sowie 2 Patientenselbsthilfeorganisationen.

Ergebnisse: Es wurden 119 Publikationen für die Leitlinienaktualisierung berücksichtigt und 6 systematische Übersichtsarbeiten mit Metaanalysen durchgeführt. Im nominalen Gruppenprozess wurden Empfehlungen zu möglichen Indikationen und Kontraindikationen einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika beim CNTS und deren Durchführung formuliert. Opioidhaltige Analgetika sind eine medikamentöse Therapieoption in der kurzfristigen (4–12 Wochen) Behandlung von chronischen Schmerzen bei Arthrose (Schmerzintensität, standardisierte Mittelwertdifferenz [SMD]: –0,22 beziehungsweise –0,26), diabetischer Polyneuropathie (SMD: –0,74), Postzosterneuralgie (SMD: –0,58) und chronischen Rückenschmerzen (SMD: –0,29 beziehungsweise –0,74). Von einer Langzeittherapie (≥ 26 Wochen) bei diesen Erkrankungen profitieren nur circa 25 % der Patienten. Bei anderen Krankheitsbildern ist eine kurz- und langfristige Therapie mit opioidhaltigen Analgetika als individueller Therapieversuch zu bewerten. Kontraindikationen sind primäre Kopfschmerzen sowie funktionelle und psychische Störungen mit dem Leitsymptom Schmerz.

Schlussfolgerungen: Um die möglichen Risiken einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika zu minimieren, sollen Kontraindikationen berücksichtigt sowie die Wirksamkeit und Nebenwirkungen regelmäßig überprüft werden. Eine medikamentöse Schmerztherapie sollte mit weiteren therapeutischen Maßnahmen kombiniert werden.

LNSLNS

Laut einer repräsentativen deutschen Bevölkerungsstichprobe von Personen über 14 Jahre erfüllten 2013 insgesamt 7,4 % der Teilnehmer die Kriterien „beeinträchtigende, chronische nichttumorbedingte Schmerzen (CNTS)“ (1). CNTS sind mit hohen direkten und indirekten Krankheitskosten assoziiert (2). Für die Langzeittherapie (Dauer ≥ 3 Monate) werden in Deutschland häufig opioidhaltige Analgetika eingesetzt (e1).

Daten deutscher Krankenkassen weisen auf einen Anstieg von Einzel- und Langzeitverordnungen von opioidhaltigen Analgetika bei Patienten mit CNTS in den letzten Jahren hin. Die Anzahl der Verordnungen von schwachen und starken opioidhaltigen Analgetika über einen längeren Zeitraum als ein Quartal stieg von 1,9 % im Jahr 2006 auf 2,1 % im Jahr 2009 bei Versicherten der BEK mit Nichtkarzinom-Diagnosen (3). Im Jahr 2000 erhielten 5,3 % der Versicherten der AOK und KV Hessen ohne Karzinomdiagnose mindestens eine Verordnung eines opioidhaltigen Analgetikums, im Jahr 2010 waren es 6,9 %. Der Anteil der Langzeitbehandlungen (> 90 Tage) lag 2001 bei 4,3 %, 2009 bei 7,5 % der Versicherten mit mindestens einer Verordnung eines opioidhaltigen Analgetikums (4).

Die Langzeitanwendung von opioidhaltigen Analgetika beim CNTS wird national und international aufgrund der Diskrepanz zwischen klinischer Anwendung und vorhandener Evidenz kritisch diskutiert (57, e1, e2). Dabei wurden kritische Einschätzungen als Ausdruck einer „Opioidphobie“, die Patienten und Ärzten schaden kann, bewertet (e3e5). Andererseits bezeichnen aktuelle US-amerikanische Übersichtsarbeiten und Leitartikel den starken Anstieg der Opioidverordnungen und opioidtherapieassoziierten Todesfälle als „Opioidepidemie“. Die längerfristige Wirksamkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika wird infrage gestellt (6, 7, e1).

Basierend auf einer Aufarbeitung der Evidenz und einem strukturierten Konsensprozess nimmt die Leitlinie zu möglichen Indikationen und Kontraindikationen sowie zur Durchführung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika ≥ 4 Wochen Stellung. Bezüglich des grundsätzlichen Stellenwerts von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu anderen medikamentösen sowie nichtmedikamentösen Therapieoptionen bei chronischen Schmerzsyndromen wird auf deutsche S3-Leitlinien zu den jeweiligen Krankheitsbildern verwiesen.

Methode

Aktualisierung der Leitlinie

Die erste Version der Leitlinie gemäß den methodischen Standards für S3-Leitlinien wurde 2008 veröffentlicht (5). Eine Aktualisierung war aufgrund umfangreicher neuer Evidenz erforderlich.

Leitliniengruppe

Das Präsidium der Deutschen Schmerzgesellschaft nominierte 17 Personen (Kliniker, Methodiker, Patientenvertreter) für eine Steuergruppe. Kriterien der Nominierung waren klinische und/oder wissenschaftliche Expertise. In der Steuergruppe waren Vertreter der Gebiete: Allgemeinmedizin, Anästhesie, innere Medizin (mit Geriatrie), Neurologie, Orthopädie/Unfallchirurgie und psychosomatische Medizin. Weiterhin wurden Palliativmediziner und klinische Psychologen ernannt (eKasten 1).

Schlüsselempfehlungen zu Maßnahmen vor Einleitung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Schlüsselempfehlungen zu Maßnahmen vor Einleitung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Kasten 1
Schlüsselempfehlungen zu Maßnahmen vor Einleitung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Leitliniengruppe
Leitliniengruppe
eKasten 1
Leitliniengruppe

Zur Teilnahme an der Konsensusgruppe wurden alle Fachgesellschaften eingeladen, die ein Gebiet der (Muster-)
Weiter­bildungs­ordnung für Ärzte mit Bezug auf erwachsene Patienten vertreten. Weiterhin wurden eingeladen:

  • Fachgesellschaften, die an der Erstellung der ersten Version der Leitlinie teilgenommen hatten
  • Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin
  • drei Patientenselbsthilfeorganisationen (eTabelle 1).
Teilnehmende Fachgesellschaften und ihre Delegierten
Teilnehmende Fachgesellschaften und ihre Delegierten
eTabelle 1
Teilnehmende Fachgesellschaften und ihre Delegierten

Die Deutsche Gesellschaft für Dermatologie, die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin sowie die Deutsche Schmerzliga lehnten die Teilnahme ab.

Die Interessenkonflikte der Mitglieder der Leitliniengruppe sind im Methodenreport der Leitlinie dokumentiert und wurden von zwei Mitgliedern des Präsidiums der Deutschen Schmerzgesellschaft (eine Psychologin, ein Arzt), die nicht an der Leitlinie beteiligt waren, unter Kenntnisnahme einer Vertreterin der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) bewertet.

Literaturrecherche

Die Suchstrategie orientierte sich an aktuellen Cochrane-Reviews zu Opioiden bei CNTS (8, 9) sowie einem Protokoll einer systematischen Übersichtsarbeit zu randomisiert kontrollierten Studien (RCT) über opioidhaltige Analgetika beim CNTS (10). Gesucht waren randomisierte Studien mit einer Dauer von mindestens 4 Wochen, in denen opioidhaltige Analgetika mit Placebo beziehungsweise anderen Analgetika bei CNTS verglichen wurden. Bezüglich der Langzeitwirksamkeit und -risiken wurden auch „open label extension studies“ von randomisierten kontrollierten Studien sowie Kohortenstudien berücksichtigt. Die Suchstrategie erstreckte sich auf die Datenbanken Central, Medline und Scopus von Oktober 2008 bis Oktober 2013.

Weiterhin wurde eine systematische Übersichtsarbeit zu Leitlinien für die Therapie mit opioidhaltigen Analgetika bei CNTS (Literatursuche bis Juli 2013), die eine methodische Bewertung durch das AGREE-Instrument (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) (11) verwendet, genutzt (12). Die Neufassung der Leitlinie berücksichtigt insgesamt 119 Publikationen (Grafik).

Ergebnisse der systematischen Literatursuche; RCT, randomisierte kontrollierte Studie
Ergebnisse der systematischen Literatursuche; RCT, randomisierte kontrollierte Studie
Grafik
Ergebnisse der systematischen Literatursuche; RCT, randomisierte kontrollierte Studie

Metaanalysen

Mehrere Arbeitsgruppen, denen Mitglieder der Steuergruppe und externe Mitarbeiter angehörten, führten zu folgenden Themen Metaanalysen durch:

  • placebokontrollierte Studien von opioidhaltigen Analgetika bei Arthrose (13), neuropathischem Schmerz (14) und Rückenschmerz (15)
  • Direktvergleiche von opioidhaltigen Analgetika mit anderen Analgetika bei CNTS (16)
  • Direktvergleiche von opioidhaltigen Analgetika mit anderen opioidhaltigen Analgetika bei CNTS (17)
  • „open label extension studies“ mit einer Dauer von ≥ 26 Wochen von RCT mit mindestens 2-wöchiger Dauer bei CNTS (18).

Folgende Variablen wurden quantitativ zusammengefasst:

  • Wirksamkeit: Schmerzintensität; Anzahl der Patienten mit einer 50-prozentigen Schmerzreduktion; globales Befinden: Anzahl der Patienten mit einer starken oder sehr starken Verbesserung des allgemeinen Befindens; Erleben körperlicher Beeinträchtigung.
  • Verträglichkeit: Anzahl der Patienten, die die Studie wegen Nebenwirkungen abbrachen.
  • Sicherheit: Anzahl der Patienten mit schwerwiegenden Nebenwirkungen; Anzahl der verstorbenen Patienten.

Die quantitative Datensynthese erfolgte mit der Software Revman (e6). Die Effektmaße waren absolute Risikodifferenzen für dichotome Variablen und standardisierte Mittelwertdifferenzen (SMD) für kontinuierliche Variablen, die mittels eines Random-effect-Modells (Methode inverse Varianz) berechnet wurden.

Unsicherheit wurde durch 95-%-Konfidenzintervalle angegeben. Der Grenzwert für einen relevanten Nutzen beziehungsweise Schaden wurde durch eine relative Risikoreduktion oder durch einen relativen Risikoanstieg ≥ 10 % für dichotome Variablen gesetzt (6). Die Einteilung der Effektstärken der standardisierten Mittelwertdifferenz (SMD) erfolgte nach Cohen:

  • 0–0,2: nicht substanziell
  • 0,2–0,5: gering
  • 0,5–0,8: mäßig
  • > 0,8: stark (e7).

Ein minimal bedeutsamer Unterschied („minimal important difference“) wurde bei einer SMD ≥ 0,2 angenommen (e8). Für die Berechnung der „number needed to benefit“ (NNTB) und der „number needed to harm“ (NNTH) der dichotomen Variablen und für die Umrechnung der SMD in NNTB und NNTH wurden Softwaretools der Cochrane Musculoskeletal Group genutzt. Für die Umrechnung von SMD in NNT wurde eine „minimally clinical important difference“ (MCID) zwischen opioidhaltigen Analgetika und Placebo von 15 % angesetzt. Die methodische Qualität der Studien wurde nach GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (e9) bewertet.

Konsensusverfahren

Die Schlüsselfragen und Empfehlungen der Leitlinie wurden von der Steuergruppe in 14 Delphi-Runden erstellt. Über die von der Steuergruppe vorgeschlagenen Empfehlungen stimmten die Vertreter der Konsensusgruppe in einem Onlinevoting vom 22. Mai bis 11. Juni 2014 ab. Die abschließende Konsensuskonferenz der Konsensusgruppe fand unter Moderation einer Vertreterin der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) am 4. Juli 2014 statt. Eine öffentliche Kommentierung der Leitlinie war vom 15. 7. bis 31. 8. 2014 möglich. Einige Empfehlungen beziehungsweise ihre Erläuterungen wurden auf Grund der Kommentare in 4 Delphirunden der Steuer- beziehungsweise Konsensusgruppe modifiziert.

Empfehlungsstärken

Die Empfehlungsstärken wurden gemäß dem Regelwerk der AWMF formuliert (19). Die Evidenzebenen (nach Oxford) (e10) sind maßgeblich für die Ableitung von Empfehlungsgraden: Je höher die Evidenzebene, desto stärker auch die Empfehlung. In der Regel wird ein Empfehlungsgrad A (starke Empfehlung) bei einem Evidenzgrad 1, ein Empfehlungsgrad B (Empfehlung) bei einem Evidenzgrad 2 und eine offene Empfehlung bei einem Evidenzgrad 3, 4 und 5 ausgesprochen (e11).

Andererseits berücksichtigt die Vergabe der Empfehlungsgrade neben der Evidenz auch ethische Verpflichtungen, die klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, die Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Präferenzen der Patienten und die Umsetzbarkeit in der Versorgung. Entsprechend dieser Konsensusaspekte kann eine Auf- oder eine Abwertung des Empfehlungsgrads gegenüber dem Evidenzgrad erfolgen (19). Um vorgenommene Auf- und Abwertungen von Empfehlungen transparent zu machen, legte die Steuerungsgruppe a priori mögliche Kriterien einer Auf- und Abwertung in einem Delphi-Verfahren fest (e11). Als weitere Empfehlungskategorie wurde von den nationalen Versorgungsleitlinien der klinische Konsenspunkt (KKP) übernommen: Eine Empfehlung als gute klinische Praxis im Konsens und aufgrund der klinischen Erfahrung der Leitliniengruppe, als ein Standard der Behandlung, bei dem keine experimentelle wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist (e12). Die Empfehlungen berücksichtigten nicht explizit gesundheitsökonomische Aspekte. Die abschließende Leitlinienkonferenz erfasste weiterhin die Stärke des Konsensus (e13).

Externe Begutachtung

Die Leitlinie wurde von der Arznei­mittel­kommission der Deutschen Ärzteschaft sowie der Schweizer und der Österreichischen Schmerzgesellschaft begutachtet.

Leitlinieninhalte und -empfehlungen zur Gabe von opioidhaltigen Analgetika bei CNTS

Kurzfristige Wirksamkeit und Risiken
(Studiendauer von 4–16 Wochen)

Mindestens jeweils 2 RCT liegen nur zu chronischen Arthrose- und Rückenschmerzen sowie zur schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie und zur Postzosterneuralgie vor. Opiodhaltige Analgetika sind Placebo in der Reduktion von Schmerz und körperlichem Beeinträchtigungserleben überlegen. Sie sind schlechter verträglich und genauso sicher wie Placebo (Tabelle 1 und eTabelle 2).

Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien mit Parallel- und Cross-over-Design, Dauer ≥ 4 Wochen) (13, 15)
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien mit Parallel- und Cross-over-Design, Dauer ≥ 4 Wochen) (13, 15)
Tabelle 1
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien mit Parallel- und Cross-over-Design, Dauer ≥ 4 Wochen) (13, 15)
Mögliche Indikationen einer 4- bis 12-wöchigen Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Mögliche Indikationen einer 4- bis 12-wöchigen Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Tabelle 2
Mögliche Indikationen einer 4- bis 12-wöchigen Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien, Dauer ≥ 4 Wochen) (13–15)
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien, Dauer ≥ 4 Wochen) (13–15)
eTabelle 2
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien, Dauer ≥ 4 Wochen) (13–15)

Längerfristige Wirksamkeit und Risiken
(Studiendauer von 26–108 Wochen)

In einer 6-monatigen randomisierten Studie mit 199 Patienten mit chronischem Arthroseschmerz war transdermales Buprenorphin Placebo in der Reduktion von Schmerzen (p = 0,06) und Beeinträchtigungserleben (p = 0,06) nicht signifikant überlegen (e14).

In einer offenen kontrollierten Studie erhielten 675 Patienten mit chronischem Rückenschmerz (nozizeptiv, neuropathisch, gemischt nozizeptiv/neuropathisch) über 13 Monate transdermales Fentanyl oder orales Morphin. 37 % (40 %) der Patienten in der Fentanyl-Gruppe und 37 % (50 %) der Patienten in der Morphin-Gruppe gaben am Therapieende eine 50-prozentige Reduktion der Schmerzen in Ruhe (Bewegung) an. Die körperliche Funktionsfähigkeit verbesserte sich im Durchschnitt signifikant (p < 0,0001) von 29 auf 37 (Skala 0–100) in beiden Gruppen. Die Abbruchrate lag bei 37 % in der Fentanyl-Gruppe und 31 % in der Morphin-Gruppe. Todesfälle oder suchttypisches Verhalten wurden nicht beobachtet (e15).

In einer 52-wöchigen offenen kontrollierten Studie erhielten 1 117 Patienten mit chronischem Rücken- oder Arthroseschmerz entweder Tapentadol oder Oxycodon. Die Mittelwerte (Standardfehler) der Schmerzintensität waren in der Tapentadol- und Oxycodon-Gruppe 7,6 (0,05) beziehungsweise 7,6 (0,11) zu Beginn der Studie und fielen auf 4,4 (0,09) beziehungsweise 4,5 (0,17) am Endpunkt der Studie. 48,1 % (394/819) der Patienten in der Tapentadol- und 41,2 % (73/177) der Patienten in der Oxycodon-Gruppe berichteten eine starke oder sehr starke globale Besserung. Die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen lag bei 23 % in der Tapentadol- und bei 37 % in der Oxycodon-Gruppe. Todesfälle und suchttypisches Verhalten wurden nicht beobachtet (e16).

Elf „open label extension studies“ von placebokontrollierten RCT mit 2 445 Teilnehmern mit nozizeptivem Schmerz (Rückenschmerz, Arthrose) und neuropathischem Schmerz (Radikulopathie, Polyneuropathie) wurden in die Metaanalyse eingeschlossen. Der Median der Studiendauer war 26 (Minimum 26, Maximum 108) Wochen. Vier Studien untersuchten Oxycodon, zwei Tramadol und je eine Studie Buprenorphin, Hydromorphon, Morphin, Oxymorphon und Tapentadol. 28,5 % der Patienten, die bei Studienbeginn randomisiert wurden, beendeten die Open-label-Phase. 4,9 % der Patienten beendeten die Open-label-Phase vorzeitig wegen unzureichender Schmerzlinderung und 16,8 % wegen Nebenwirkungen. 0,08 % der Patienten starben während der Open-label-Phase. Nur eine US-Studie untersuchte systematisch die missbräuchliche Verwendung der Opioide. 5,7 % der Patienten (nach Ansicht der Studienleiter) und 2,6 % der Patienten (nach Ansicht von unabhängigen Experten) erfüllten die Kriterien von missbräuchlicher Verwendung der Opioide (18).

Risiken von opioidhaltigen Analgetika in Kohortenstudien

In einer systematischen Übersichtsarbeit von 67 Studien (vorwiegend aus den USA) lagen die Prävalenzraten von missbräuchlicher Verwendung der rezeptierten Opioide zwischen 0,2 und 3,3 % (20). Fallserien deutscher Schmerzzentren zeigten keine Hinweise auf ein problematisches Einnahmeverhalten bei hochselektionierten Patienten (21, 22). Eine von der Bundesregierung eingesetzte Expertengruppe nutzte verschiedene Datenquellen (Befragung von Apothekern und Suchtkliniken, Analysen von Krankenkassendaten, Informationen der Bundesapothekerkammer sowie des Bundeskriminalamts) und fand keine Hinweise auf einen zahlenmäßig bedeutsamen Missbrauch von Tilidin und Tramadol (23).

US-amerikanische Kohortenstudien zeigten eine höhere Mortalität von Senioren, die wegen Arthrose- und rheumatoider Arthritisschmerzen mit Opioiden behandelt wurden, im Vergleich zur Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (24). Folgende Ursachen werden diskutiert: versehentliche Überdosierung, Selbstmedikation, Verschlechterung von Schlaf-Apnoe und Frakturen infolge von Stürzen (24, 25).

Fallserien US-amerikanischer Schmerzzentren beschreiben hohe Prävalenzraten von Libidoverlust, Impotenz und Amenorrhö (e17, e18).

Mögliche Indikationen für eine kurzfristige Therapie
(4–12 Wochen)

Eine quantitativ und qualitativ ausreichende Evidenz für eine 4- bis 12-wöchige Therapie besteht beim chronischen Schmerz bei Arthrose, diabetischer Polyneuropathie, Postzosterneuralgie und chronischen Rückenschmerzen. Bei anderen Indikationen ist eine Therapie mit opioidhaltigen Analgetika als individueller Therapieversuch zu werten (Tabelle 2).

Mögliche Indikationen für eine Langzeittherapie
(> 26 Wochen)

Eine quantitativ ausreichende Evidenz besteht für chronische Schmerzen bei Arthrose, diabetische Polyneuropathie, Postzosterneuralgie und chronische Rückenschmerzen. Aufgrund fehlender Placebogruppen der analysierten Studien lässt sich der Anteil von spontaner Symptombesserung und unkontrollierter Begleittherapie nicht abschätzen. Bei anderen Indikationen ist eine Langzeittherapie mit opioidhaltigen Analgetika als individueller Therapieversuch anzusehen.

Kontraindikationen für eine Therapie

Die Kontraindikationen für eine Therapie mit opioidhaltigen Analgetika sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Kontraindikationen einer Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Kontraindikationen einer Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Tabelle 3
Kontraindikationen einer Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika

Praktische Durchführung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika

Die Praxis der Durchführung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika wird in den Kästen 1 und 2 veranschaulicht.

Die Wahl der Pharmakotherapie soll unter Berücksichtigung des vorliegenden chronischen Schmerzsyndroms, der Begleiterkrankungen des Patienten, von Kontraindikationen, Patientenpräferenzen, Nutzen und Schaden bisheriger Therapien sowie dem Nutzen-Risikoprofil von medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapiealternativen erfolgen.

Eine alleinige Therapie mit opioidhaltigen Analgetika soll bei CNTS nicht durchgeführt werden. Selbsthilfeangebote und physikalische und/oder physiotherapeutische und/oder psychotherapeutische Verfahren (inklusive Patientenedukation) und/oder Lebensstilmodifikation können eine medikamentöse Schmerztherapie ergänzen.

Da psychische Störungen und funktionelle Störungen mit dem Leitsymptom Schmerz eine Kontraindikation darstellen, werden ein psychosoziales Screening und bei Hinweisen auf relevante psychosoziale Anteile der Schmerzsymptomatik eine fachpsychotherapeutische Untersuchung empfohlen. Auf Einschränkungen der Fahrtüchtigkeit, mögliche Beeinträchtigungen und Risiken am Arbeitsplatz und individuell relevante Risiken (zum Beispiel Sturzgefahr und Verwirrtheit bei älteren Menschen oder Libidoverlust bei jüngeren Patienten) soll im Aufklärungsgespräch hingewiesen werden. Unbegründete Ängste vor beziehungsweise unrealistische Erwartungen an eine Therapie mit opioidhaltigen Analgetika sind zu explorieren und zu korrigieren. Die Therapie soll mit niedrigen Dosen begonnen und langsam gesteigert werden. Empfehlenswert ist es, die Patienten darauf hinzuweisen, dass einige mögliche Nebenwirkungen wie Übelkeit und Benommenheit sich innerhalb von 2–4 Wochen spontan zurückbilden können. Eine opioidinduzierte Obstipation bedarf einer (prophylaktischen) und ausreichenden Gabe von Laxantien. Eine Tagesdosis von > 120 mg Morphinäquivalent ist nicht empfehlenswert.

Indikationen für eine Beendigung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika finden sich in eKasten 2.

Schlüsselempfehlungen zur Durchfu&#776;hrung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Schlüsselempfehlungen zur Durchfu&#776;hrung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Kasten 2
Schlüsselempfehlungen zur Durchführung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Schlüsselempfehlungen zur Beendigung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Schlüsselempfehlungen zur Beendigung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
eKasten 2
Schlüsselempfehlungen zur Beendigung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)

Bei Patienten mit persistierenden starken Schmerzen und/oder Beeinträchtigungen unter langfristiger Einnahme von Opioiden kann ein Opioidentzug innerhalb eines multimodalen Therapieprogramms als therapeutische Maßnahme erwogen werden. Empfehlungen für die Therapie spezieller Patientengruppen (Senioren, Kinder, Jugendliche, Schwangere, Patienten mit psychischen Störungen inklusive Substanzabhängigkeit) sind im eKasten 3 aufgeführt.

Empfehlungen für spezielle Patientengruppen mit CNTS (klinische Konsensuspunkte)
Empfehlungen für spezielle Patientengruppen mit CNTS (klinische Konsensuspunkte)
eKasten 3
Empfehlungen für spezielle Patientengruppen mit CNTS (klinische Konsensuspunkte)

Fazit

Opioidhaltige Analgetika sind eine wichtige medikamentöse Therapieoption bei chronischen Arthrose- und Rückenschmerzen sowie bei neuropathischen Schmerzen. Nur ein Teil der Patienten erfährt eine längerfristige (≥ 26 Wochen) Reduktion von Schmerzen und körperlichem Beeinträchtigungserleben bei gleichzeitiger guter Verträglichkeit. Die Therapie mit opioidhaltigen Analgetika ist mit relevanten Risiken (missbräuchliche Verwendung, sexuelle Störungen, erhöhte Mortalität) verbunden. Um die möglichen Risiken einer Therapie mit opiodhaltigen Analgetika zu minimieren, sollen Kontraindikationen berücksichtigt sowie Wirksamkeit und Nebenwirkungen regelmäßig überprüft werden. Es ist empfehlenswert, eine medikamentöse Schmerztherapie mit physikalischen und physiotherapeutischen Maßnahmen und – bei Indikation – mit schmerzpsychotherapeutischen Maßnahmen zu kombinieren. Weder eine unkritische Ausweitung noch pauschale Ablehnung einer kurz- und langfristigen Therapie mit opioidhaltigen Analgetika bei Patienten mit CNTS ist gerechtfertigt. Ein zentrales Forschungsdesiderat ist die Beurteilung der Langzeitwirksamkeit und -risiken von opioidhaltigen Analgetika aufgrund von Daten der Schmerzregister und Routinedaten der Krankenkassen.

Interessenkonflikt
PD Dr. Häuser besitzt Aktienfonds, die Aktien von pharmazeutischen Firmen enthalten können. Er wurde honoriert für Beratertätigkeit (Advisory Board) von der Firma Daiichi Sankyo. Vortragshonorare bekam er von den Firmen Abbott, Janssen-Cilag, MSD, Sharp & Dohme und Pfizer.

Dr. Bock erhielt Kongressgebührenerstattung von den Firmen Mundipharma und Grünenthal. Reisekostenerstattung und Vortragshonorare bekam er von der Firma Mundipharma.

Prof. Petzke wurde für Beratertätigkeit honoriert von den Firmen Grünenthal, Epionics Spine und Janssen-Cilag. Er bekam Studienunterstützung (Drittmittel) und Reisekostenerstattung von der Firma Janssen-Cilag.

Prof. Tölle wurde honoriert für Beratertätigkeit (Advisory Board) von den Firmen Mundipharma, Janssen-Cilag, Grünenthal und Ratiopharm. Er bekam Reisekostenunterstürzung von der Firma Munipharma. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von der Firma Pfizer.

Dr. Engeser und Dipl.-psych. Willweber-Strumpf erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 7. 2014, revidierte Fassung angenommen: 31. 7. 2014

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Winfried Häuser
Klinik Innere Medizin
Winterberg 1
66119 Saarbrücken
w.haeuser@t-online.de

Zitierweise
Häuser W, Bock F, Engeser P, Tölle T, Willweber-Strumpf A, Petzke F:
Clinical practice guideline: Long-term opioid use in non-cancer pain.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 732–40. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0732

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4314 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Ergebnisse der systematischen Literatursuche; RCT, randomisierte kontrollierte Studie
Ergebnisse der systematischen Literatursuche; RCT, randomisierte kontrollierte Studie
Grafik
Ergebnisse der systematischen Literatursuche; RCT, randomisierte kontrollierte Studie
Schlüsselempfehlungen zu Maßnahmen vor Einleitung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Schlüsselempfehlungen zu Maßnahmen vor Einleitung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Kasten 1
Schlüsselempfehlungen zu Maßnahmen vor Einleitung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Schlüsselempfehlungen zur Durchfu&#776;hrung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Schlüsselempfehlungen zur Durchfu&#776;hrung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Kasten 2
Schlüsselempfehlungen zur Durchführung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien mit Parallel- und Cross-over-Design, Dauer &#8805; 4 Wochen) (13, 15)
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien mit Parallel- und Cross-over-Design, Dauer &#8805; 4 Wochen) (13, 15)
Tabelle 1
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien mit Parallel- und Cross-over-Design, Dauer ≥ 4 Wochen) (13, 15)
Mögliche Indikationen einer 4- bis 12-wöchigen Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Mögliche Indikationen einer 4- bis 12-wöchigen Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Tabelle 2
Mögliche Indikationen einer 4- bis 12-wöchigen Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Kontraindikationen einer Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Kontraindikationen einer Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Tabelle 3
Kontraindikationen einer Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Leitliniengruppe
Leitliniengruppe
eKasten 1
Leitliniengruppe
Schlüsselempfehlungen zur Beendigung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Schlüsselempfehlungen zur Beendigung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
eKasten 2
Schlüsselempfehlungen zur Beendigung einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (klinische Konsensuspunkte)
Empfehlungen für spezielle Patientengruppen mit CNTS (klinische Konsensuspunkte)
Empfehlungen für spezielle Patientengruppen mit CNTS (klinische Konsensuspunkte)
eKasten 3
Empfehlungen für spezielle Patientengruppen mit CNTS (klinische Konsensuspunkte)
Teilnehmende Fachgesellschaften und ihre Delegierten
Teilnehmende Fachgesellschaften und ihre Delegierten
eTabelle 1
Teilnehmende Fachgesellschaften und ihre Delegierten
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien, Dauer &#8805; 4 Wochen) (13–15)
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien, Dauer &#8805; 4 Wochen) (13–15)
eTabelle 2
Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von opioidhaltigen Analgetika im Vergleich zu Placebo am Therapieende (randomisierte doppelblinde Studien, Dauer ≥ 4 Wochen) (13–15)
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  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 251-2; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0251b
    Häuser, Winfried

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