SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

Der hypertone Diabetiker: Was ist neu?

Dtsch Arztebl 2014; 111(43): [15]

Kintscher, Ulrich

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Die aktualisierten Leitlinien zur Behandlung des Hypertonus hebt für Diabetiker einen Zielblutdruckwert von < 140/85 mm Hg und die Vermeidung der dualen RAS-Blockade hervor.

Erst im letzten Jahr wurden die neuen Leitlinien der Europäischen Hypertonie Gesellschaft (ESH) und der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) zur Behandlung der arteriellen Hypertonie publiziert (1). Die Deutsche Hochdruckliga (DHL) hat in diesem Jahr zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) eine deutsche Übersetzung im Pocketformat veröffentlicht und schließt sich dort im Wesentlichen den europäischen Empfehlungen an (www.hochdruckliga.de/bluthochdruck-behandlung-leitlinien.html).

Foto: Your Photo Today
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In diesen Leitlinien wird der Zielblutdruckwert für Patienten mit arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus auf < 140/85 mm Hg festgelegt. Von einem Zielblutdruckkorridor zwischen 130 bis 140 mm Hg systolisch und 80 bis 85 mm Hg diastolisch, laut den letzten DHL-Empfehlungen von 2011, hat man sich somit entfernt. Im systolischen Bereich liegt das Ziel nun mit < 140 mm Hg wie bei „unkomplizierter“ Hypertonie. Im diastolischen Bereich wurde der Zielwert um 5 mm Hg niedriger auf 85 mm Hg im Vergleich zur Allgemeinheit der Hypertoniker (< 90 mm Hg) angesetzt.

Dieser Empfehlung liegen die HOT-Studienergebnisse bei diabetischen Patienten zugrunde (2). In der prädefiniert analysierten Diabetes-HOT-Subgruppe von 1 501 Patienten zeigte sich bei einer Senkung des diastolischen Blutdruckes unter 85 mm Hg ein zusätzlicher kardiovaskulärer Benefit. Diese Empfehlung wurde mit einem Empfehlungsgrad I und Evidenzgrad A ausgesprochen (1).

Lebensstiländerungen

Eine sehr begrüßenswerte Neuerung in den 2013-Leitlinien ist die Aufwertung der Lebensstiländerungen, die alle mit IA- beziehungsweise IB-Empfehlungen versehen wurden (1). Obwohl diese Empfehlungen nicht explizit für hypertone Diabetiker ausgesprochen wurden, wird diese Patientengruppe aber wesentlich von diesen Lebensstiländerungen profitieren:

  • So wird ein erhöhter Konsum von Gemüse, Früchten und Milchprodukten mit erniedrigtem Fettgehalt empfohlen.
  • Zusätzlich soll eine Gewichtsreduktion auf einen BMI von 25 kg/m2 und einen Taillenumfang von < 102 cm bei Männern und < 88 cm bei Frauen erreicht werden, falls keine Kontraindikationen hierfür vorliegen.
  • Regelmäßige Bewegung mit zum Beispiel moderatem dynamischem Training für 30 Minuten wird an fünf bis sieben Tagen pro Woche empfohlen.

Antihypertensive Therapie

Im Bereich der medikamentösen antihypertensiven Therapie des Diabetikers mit Bluthochdruck hat sich im Vergleich zu den vorherigen Leitlinien nur wenig geändert. Der Einsatz von Blockern des Renin-Angiotensin-System (RAS) wird weiterhin präferenziell empfohlen. Wobei zunächst festgestellt wird, dass alle antihypertensiven Substanzklassen empfohlen und bei Patienten mit Diabetes eingesetzt werden können (3). Es wird jedoch festgestellt, das RAS-Blocker bevorzugt werden können. Dies trifft insbesondere bei Patienten mit Mikroalbuminurie oder Proteinurie zu (4).

Eine Neuerung ist bestimmt die Bewertung des Einsatzes einer dualen RAS-Blockade bei Patienten mit Hypertonie und Diabetes. Von der gleichzeitigen Anwendung zweier RAS-Blocker wird eindeutig abgeraten. Nachdem die Kombination aus ACE-Hemmer plus Angiotensin-Typ1-(AT1-)Rezeptorblocker bereits auf der Grundlage zurückliegender Studien nicht mehr empfohlen werden konnte, basiert diese Empfehlung jetzt auf den Ergebnissen der ALTITUDE-Studie mit dem direkten Renininhibtor Aliskiren (5).

In dieser Studie konnte bei Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung, die bereits mit ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorblockern behandelt waren, die zusätzliche Therapie mit Aliskiren nicht zur weiteren Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte beitragen (5). Zusätzlich entwickelten Patienten unter dualer RAS-Blockade mit Aliskiren mehr Hyperkaliämie und Hypotonie.

Insgesamt muss man feststellen, dass sich in den Hypertonie-Leitlinien von 2013 für die Diagnostik und Behandlung des hypertonen Diabetikers nur wenig geändert hat. Hervorzuheben ist der neue Zielblutdruckwert von < 140/85 mm Hg und die Vermeidung der dualen RAS-Blockade.

Neue Antidiabetika RR-senkend?

Abschließend sollten an dieser Stelle noch potenzielle blutdrucksenkende Effekte von neuen Antidiabetika besprochen werden. Es ist zu bemerken, dass diese Effekte nicht Gegenstand aktueller Hypertonie-Leitlinien sind. Im Fokus stehen hier die kürzlich zugelassenen antihyperglykämischen Inhibitoren des renalen Sodium Glucose Transporter 2 (SGLT-2). Der Wirkmechanismus dieser Substanzen mit Inhibierung des Glukose- und Natrium-Rücktransports im proximalen Tubulus der Niere und daraus folgenden diuretischen Effekten legt eine blutdrucksenkende Wirkung nahe.

In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse untersuchten Baker und Kollegen die antihypertensiven Effekte von SGLT-2-Inhibitoren in 27 Studien mit insgesamt 12 960 Patienten (6). Hierbei wurden neun Studien mit Canaglifozin (50–600 mg/Tag), zwölf Studien mit Dapaglifozin (1–10 mg/Tag), drei Studien mit Empaglifozin (1–50 mg/Tag), zwei Studien mit Ipraglifozin (12,5–300 mg/Tag) und eine Studie mit Remoglifozin (200–2 000 mg/Tag) in die Analyse eingeschlossen. In 21 Studien wurden die SGLT-2-Inhibitoren gegen Plazebo verglichen, und in sechs Studien gegen aktive Vergleichsgruppen.

Die SGLT-2-Inhibitoren senkten signifikant stärker den Blutdruck als Placebo oder die Vergleichssubstanzen. Die gewichtete mittlere Differenz betrug für den systolischen Blutdruck –4,0 mm Hg (95-%-CI: –4,4; –3,5) und für den diastolischen Blutdruck –1,6 mm Hg (95-%-CI: –1,9; –1,3). Die blutdrucksenkende Wirkung wird wahrscheinlich durch die zusätzlichen natriuretischen und osmotisch-diuretischen Effekte dieser Medikamente vermittelt. Bei der Bewertung dieser Metaanalyse gilt es zu beachten, dass

  • die untersuchten Studien nicht in präspezifizierten hypertonen Patientenpopulationen durchgeführt wurden,
  • die Blutdrucksenkung nicht der primäre Endpunkt dieser Studien war und
  • die Ergebnisse auf Praxisblutdruckwerten basieren.

Zusammenfassend zeigen die neuen Antidiabetika aus der Gruppe der SGLT-2-Inhibitoren in einer Metaanalyse signifikante blutdrucksenkende Effekte. Diese zusätzlichen Arzneimittelwirkungen könnten zur Senkung des kardiovaskulären Risikos von hypertonen Diabetikern beitragen.

Prof. Dr. med. Ulrich Kintscher

Center for Cardiovascular Research (CCR), Institut für Pharmakologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin

1.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281–357. CrossRef MEDLINE
2.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755–62. CrossRef MEDLINE
3.
Turnbull F, Neal B, Algert C, et al.: Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165: 1410–9. CrossRef MEDLINE
4.
Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, et al.: Renin-angiotensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007; 369: 1208–19. CrossRef MEDLINE
5.
Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al.: Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 367: 2204–13. CrossRef MEDLINE
6.
Baker WL, Smyth LR, Riche DM, et al.: Effects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Society of Hypertension: JASH 2014; 8: 262–75; e269. CrossRef MEDLINE
1.Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281–357. CrossRef MEDLINE
2.Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755–62. CrossRef MEDLINE
3.Turnbull F, Neal B, Algert C, et al.: Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165: 1410–9. CrossRef MEDLINE
4.Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, et al.: Renin-angiotensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007; 369: 1208–19. CrossRef MEDLINE
5.Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al.: Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 367: 2204–13. CrossRef MEDLINE
6.Baker WL, Smyth LR, Riche DM, et al.: Effects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Society of Hypertension: JASH 2014; 8: 262–75; e269. CrossRef MEDLINE

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