ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2014Ebolaviruserkrankung: Manifestationsformen der Infektion

MEDIZINREPORT

Ebolaviruserkrankung: Manifestationsformen der Infektion

Dtsch Arztebl 2014; 111(43): A-1856 / B-1590 / C-1522

Wolf, Timo; Kreuels, Benno; Schmiedel, Stefan; Grünewald, Thomas

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Sind die Symptome einer Ebolaviruserkrankung bekannt, lassen sich Verdachtsfälle meist rasch klären. Das ist auch notwendig, um die Versorgung nicht zu verzögern.

Das Auftreten von Ebolaviruserkrankungen (EVD) als Folge der Ausreise oder einer Rückholung von infizierten Personen aus den Ausbruchsregionen in Westafrika, aber auch das Auftreten nosokomialer Infektionen in Spanien und den USA zeigen: Die medizinische Gemeinschaft, auch in Europa, muss sich mit dem Krankheitsbild EVD auseinandersetzen. Die hohe Zahl oft völlig unbegründeter Alarmierungen der Behandlungszentren und die vielen fachlichen Anfragen an den Ständigen Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen (STAKOB) weisen deutlich auf Unsicherheiten hin, die die Klinik und die Falldefinitionen betreffen.

Verdachtskriterien

Für die Äußerung eines begründeten Verdachts sollten die vom Robert Koch-Institut veröffentlichten (1) und stetig aktualisierten Kriterien zur Verfahrensweise bei Ebola-Erstverdacht angewendet werden (www.aerzteblatt.de/141856). So ist es aus der Erfahrung der Kompetenz- und Behandlungszentren in nahezu allen vorgestellten Fällen möglich, den Verdacht schon in kürzester Zeit zu entkräften. Nur in einer sehr geringen Anzahl der Fälle wird die klinische Sichtung eines solchen Patienten durch Experten und zuständige Institutionen des öffentlichen Gesundheitsdienstes erforderlich sein.

Dieses Vorgehen erleichtert aufgrund einer zügigen Klärung allen Beteiligten die Arbeit und sorgt dafür, dass eine bei den Erkrankten notwendige medizinische Versorgung nicht verzögert wird (zum Beispiel eine Malaria- oder Röntgendiagnostik). Die Symptomatik der EVD ist anfangs wie bei vielen viralen Allgemeininfektionen unspezifisch: Nach einer zwei- bis 21-tägigen Inkubationszeit (mediane Inkubationszeit: elf bis zwölf Tage [2]) können subfebrile bis febrile Temperaturen auftreten. Daneben besteht vor allem ein allgemeines Krankheitsgefühl, mit dann im Verlauf signifikanter körperlicher Schwäche sowie milden bis stärkeren Kopf-, Glieder- und Gelenkschmerzen, die sich zunächst mit Antipyretika wie Paracetamol oder schwach wirksamen nicht-steroidalen anti-inflammatorischen Substanzen wie Ibuprofen kupieren lassen.

Gastrointestinale Symptome treten früh im Verlauf auf. Häufig fällt ein distendiertes, oft erheblich druckdolentes Abdomen auf. Außer Übelkeit, erheblichem, oftmals plötzlich auftretendem Würgereiz und Schluckauf führen vor allem Erbrechen und eruptiv auftretende, von Leibkrämpfen begleitete profuse wässrige Diarrhoen zu einem erheblichen Flüssigkeitsverlust bei den Erkrankten. Vor allem durch Kontakt mit diesen Ausscheidungen Erkrankter kommt es beim aktuellen Ausbruch zur Übertragung auf weitere Personen.

Bei circa einem Fünftel der Patienten findet sich ein manchmal erosives Rachenenanthem sowie eine ausgeprägte, bilaterale Konjunktivitis. Wie es von vielen viralen Infektionen bekannt ist, kann es in den ersten vier bis fünf Krankheitstagen zu einem sogenannten viralen „rash“ kommen: ein flüchtiges, stammbetontes Exanthem, das binnen weniger Tage wieder abklingt. (Zervikale) Lymphknotenschwellungen sind im Gefolge des Exanthems möglich. Diese klinischen Symptome wurden schon bei den ersten klinischen Beschreibungen von Filovirus-Infektionen 1967 in Marburg, Frankfurt und Belgrad beschrieben (3) und treten auch beim aktuellen Ausbruch auf (2).

Weitere Symptome sind Brustschmerzen, subjektives Atemnotgefühl, trockener Husten und Schluckstörungen bei bis zu einem Drittel der Erkrankten.

Klinisch eindrücklich ist die Enzephalopathie, unter der mehr als zehn Prozent der Betroffenen leiden. Die Patienten erscheinen zunächst verlangsamt, verhangen und konzentrationsgestört. Eine schwere Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma entwickelt sich bei circa sechs Prozent (2). Die Muskeleigenreflexe erscheinen symmetrisch abgeschwächt, pathologische Reflexe sind nicht beschrieben. Die schwere Vigilanzstörung geht mit einer deutlich ungünstigeren Prognose einher (2). Selten kann ein klinisch manifester Ikterus als Ausdruck einer Hepatitis bestehen, die Leber und Milz sind oft nicht signifikant vergrößert. Ebenso finden sich im weiteren klinischen Verlauf Hinweise auf eine Nierenfunktionsstörung mit Oligo-/Anurie und entsprechenden Veränderungen der spezifischen Biomarker.

Symptome im Krankheitsgipfel

Ein sogenanntes „capillary leak-syndrome“ mit zum Teil erheblichen Flüssigkeitsverschiebungen in das Interstitium ist Ausdruck des Krankheitsgipfels (9.–14. Krankheitstag). Es können außer peripheren Ödemen auch eine „fluid lung“ sowie Pleura-, Perikardergüsse und Aszites auftreten. Mukokutane und viszerale Blutungen (Urogenitalsystem, Respirations- und Gastrointestinaltrakt) sind ein markantes Zeichen aller viral hämorrhagischen Fieber (4). Beim aktuellen Ausbruch finden sich allerdings nur bei einem Sechstel der Patienten Hämorrhagien. Spontane Schleimhautblutungen treten bei weniger als fünf Prozent der Erkrankten auf, wobei offenbar Blutungen aus Nasen- und Mundschleimhaut, aus Vagina und Urogenitaltrakt eine sehr schlechte Prognose implizieren.

Bei günstigen Verläufen kommt es zu einer nur sehr zögerlichen Rückbildung der Symptome. Der gesamte akute Krankheitsverlauf beträgt im Regelfall mehr als zwei Wochen, die Rekonvaleszenzphase kann sich über Monate hin ziehen.

Vor allem bei schweren und tödlichen Erkrankungen – die Sterblichkeitsrate beim derzeitigen Ausbruch liegt bei mindestens 70 Prozent – kommt es nicht zur Rückbildung der Symptome, sondern zum Multi-Organ-Versagen mit der Notwendigkeit der entsprechenden Organersatztherapie. Am Ende der Erkrankung steht das therapierefraktäre zirkulatorische Versagen.

Unbedingt beachtet werden sollte, dass ein nicht geringer Anteil der EVD-Patienten vor allem aus Endemiegebieten Begleiterkrankungen haben kann: vor allem Malaria, aber auch Rickettsiosen, Typhus abdominalis und andere nicht-typhöse Salmonellen-Infektionen und HIV-, HBV- und HCV-Infektionen. Auch treten offenbar bei einigen Patienten Bakteriämien (Sepsis) und bakterielle Pneumonien auf, die einer spezifischen Behandlung bedürfen. Sollte eine entsprechende Diagnostik unter Isolierungsbedingungen nicht möglich sein, ist eine empirische Therapie erforderlich. Hier muss mit dem Auftreten multi-resistenter bakterieller Isolate gerechnet werden (5, 6), auch wenn die Datenlage hierzu für die von der Ebola-Epidemie betroffenen Länder noch spärlich ist (7).

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2014; 111(43): A 1856–7

Anschrift für die Verfasser

Dr. med. Thomas Grünewald

Klinik für Infektiologie/Tropenmedizin und Nephrologie, Zentrum für Innere Medizin,
Klinikum St. Georg Leipzig

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4314
oder über QR-Code

Versorgung und infektionsPrävention

Die Erfahrungen aus den in den letzten Jahren betreuten Patienten mit hochkontagiösen lebensbedrohlichen Erkrankungen (HKLE) haben gezeigt, dass der erforderliche Personalbedarf für eine adäquate Versorgung solcher Erkrankter immens hoch ist. Für die ersten Behandlungstage eines einzigen Patienten sind 16 Pflegekräfte und vier Ärzte erforderlich.

Das Management aller HKLE basiert in Deutschland auf einem dreigliedrigen Konzept:

  • räumliche Voraussetzungen zur Patientenversorgung,
  • persönliche Schutzausrüstung (PSA) der Versorgenden sowie
  • Edukation und ein entsprechendes Training. Alle Punkte des Konzeptes greifen ineinander und ergänzen sich logisch.

Räumliche Voraussetzungen

In Deutschland gibt es von den Gesundheitsbehörden der jeweiligen Bundesländer benannte „Behandlungszentren“, die strukturelle und materielle Ressourcen zur Versorgung entsprechender Patienten vorhalten. Dieses dezentrale Konzept sichert eine flächendeckende Versorgung.

Die Sonderisolierstation befindet sich in einem vom normalen Krankenhausbetrieb abgesonderten Bereich mit ausgewiesenen Zugängen oder in einem separaten Gebäude mit Zutrittsbeschränkung. Kontakt- und Kommunikationsmöglichkeiten für Besucher sind eingeplant.

Patientenzimmer haben Schleusen, die einen Personalwechsel oder Materialaustausch durch wechselseitig schließende Türen ermöglichen. Inventar und Wandbeschichtung sind desinfektionsmittelbeständig oder werden nach Beendigung der Quarantänesituation verworfen. Vorzugsweise erfolgt die zusätzliche externe Beobachtung von Patient und Personal mittels nicht-aufzeichnender Videoüberwachungssysteme.

Im Isolierbereich herrscht Unterdruck, der durch den Betrieb einer raumlufttechnischen Anlage gewährleistet ist, die die Aufrechterhaltung mindestens zweier Unterdruckstufen erlaubt. Die potenziell kontaminierte Abluft aus Patientenzimmern wird über HEPA-Filter abgeführt. Die Entsorgung erfolgt nach der aktuell gültigen Biostoffverordnung (Stand: Juli 2013). Desinfektionsmaßnahmen und Schlussdesinfektion erfolgen entsprechend den Empfehlungen der KRINKO.

Patienten mit EVD werden ausschließlich unter Verwendung von zertifizierten Schutzanzügen und HEPA-gefilterten Respiratoren mit entsprechenden Hauben versorgt. Mindestens zwei Paar Nitril- oder Butyl-Schutzhandschuhe sowie flüssigkeitsdichte, durchstichsichere und rutschfeste Schuhe komplettieren die persönliche Schutzausrüstung (PSA). Die einzelnen Teile der PSA werden flüssigkeitsdicht verbunden. Eine Überprüfung der gesamten PSA vor Eintritt in kontaminierte Bereiche durch den Behandelnden und Dritte ist unerlässlich. Jede Arbeit am Patienten oder seinem unmittelbaren Umfeld erfolgt mit einem weiteren Handschuhpaar, welches unmittelbar nach Beendigung der Arbeiten verworfen wird. Dieses führt zu einer Wechselfrequenz für die Arbeitshandschuhe von zehn bis 50 pro Stunde. Sowohl Anlegen als auch das Ausschleusen aus der dekontaminierten PSA erfolgen ausschließlich durch Dritte in Schutzkleidung.

In Deutschland werden Patienten mit EVD nur von freiwilligem Personal betreut, welches theoretisch und praktisch geschult ist. Praktische Übungen der Behandlungssituation sowie theoretische und Geräteunterweisungen werden in mindestens halbjährlichen Abständen durchgeführt und dokumentiert. Für die dedizierten Arbeitsabläufe gibt es SOPs. Dem Personal wird wegen der besonderen Situation (Angst, Stigma) psychologische Betreuung angeboten.

Persönliche Schutzausrüstung

Konzepte der Versorgung von Patienten mit EVD und der Sicherheit unterscheiden sich auch in den Industrienationen. Insbesondere bei der räumlichen Ausstattung und vor allem der PSA und ihrem Gebrauch sind gravierende Unterschiede im Sinne einer in Deutschland deutlich weitergehenden Sicherungsstrategie für das behandelnde Personal vorhanden als zum Beispiel in den USA durch die Empfehlungen der amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Dieser Aspekt ist in der Diskussion um das Risiko nosokomialer Infektionen bei den Behandlern von EVD-Patienten unbedingt zu beachten. Behandlungssituationen und das Risiko nosokomialer Transmissionen in den respektiven Ländern sind nicht vergleichbar.

Dr. med. Thomas Grünewald
für den Arbeitskreis STAKOB

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4314

1.
www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/Ebola/EbolaSchema.pdf;jsessionid=E1DD0E694EB95
B9717F8809D484058FB.2_cid381?__blob=publicationFile (letzter Zugriff am 19. 10. 2014)
2.
WHO Ebola Response Team. Ebola Virus Disease in West Africa – The First 9 Months of the Epidemic and Forward Projections. N Engl J Med 2014; 371: 1481–95. CrossRef MEDLINE
3.
Martini GA, Knauff HG, Schmidt HA, Mayer G, Baltzer G: Über eine bisher unbekannte, von Affen eingeschleppte Infektionskrankheit: Marburg-Virus-Krankheit. Dtsch Med Wochenschr 1968; 93: 559–71. CrossRef MEDLINE
4.
Fisher-Hoch SP, Platt GS, Neild GH, et al.: Pathophysiology of shock and hemorrhage in a fulminating viral infection (Ebola). J Infect Dis 1985; 152: 887–94. CrossRef MEDLINE
5.
Akinyemi KO, Coker AO, Olukoya DK, et al.: Prevalence of Multi-Drug Resistant Salmonella typhi among Clinically Diagnosed Typhoid Fever Patients in Lagos, Nigeria. Z Naturforsch 2000; 55c: 489–93. MEDLINE
6.
Grünewald Th, et al.: Manuskript in Vorbereitung.
7.
Manenzhe RI, Zar HJ, Nicoll MP, Kaba M: The spread of carbapenemase-producing bacteria in Africa: a systematic review. J Antimicrob Chemother 2014: DOI: 10.1093/jac/dku356. CrossRef MEDLINE
Klinikum der Goethe Universität, Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Klinik II – Infektiologie; Frankfurt/Main, Dr. med. Wolf; Bernhard-Nocht-Klinik für Tropenmedizin, 1. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: Dr. med. Schmiedel, Dr. med. Kreuels; Klinikum St. Georg, Zentrum für Innere Medizin, Klinik für Infektiologie/Tropenmedizin und Nephrologie, Leipzig: Dr. med. Grünewald; Alle für die Behandlungszentren des Ständigen Arbeitskreises der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen (STAKOB)
1.www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/Ebola/EbolaSchema.pdf;jsessionid=E1DD0E694EB95
B9717F8809D484058FB.2_cid381?__blob=publicationFile (letzter Zugriff am 19. 10. 2014)
2.WHO Ebola Response Team. Ebola Virus Disease in West Africa – The First 9 Months of the Epidemic and Forward Projections. N Engl J Med 2014; 371: 1481–95. CrossRef MEDLINE
3.Martini GA, Knauff HG, Schmidt HA, Mayer G, Baltzer G: Über eine bisher unbekannte, von Affen eingeschleppte Infektionskrankheit: Marburg-Virus-Krankheit. Dtsch Med Wochenschr 1968; 93: 559–71. CrossRef MEDLINE
4.Fisher-Hoch SP, Platt GS, Neild GH, et al.: Pathophysiology of shock and hemorrhage in a fulminating viral infection (Ebola). J Infect Dis 1985; 152: 887–94. CrossRef MEDLINE
5.Akinyemi KO, Coker AO, Olukoya DK, et al.: Prevalence of Multi-Drug Resistant Salmonella typhi among Clinically Diagnosed Typhoid Fever Patients in Lagos, Nigeria. Z Naturforsch 2000; 55c: 489–93. MEDLINE
6.Grünewald Th, et al.: Manuskript in Vorbereitung.
7.Manenzhe RI, Zar HJ, Nicoll MP, Kaba M: The spread of carbapenemase-producing bacteria in Africa: a systematic review. J Antimicrob Chemother 2014: DOI: 10.1093/jac/dku356. CrossRef MEDLINE

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