ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2014Verdacht auf Ebola und Erstversorgung von Patienten: Was in der Praxis zu beachten ist

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Verdacht auf Ebola und Erstversorgung von Patienten: Was in der Praxis zu beachten ist

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Aktuell wenden sich viele Ärzte mit konkreten Fragen zum Umgang mit Patienten bei möglichem Ebolaverdacht und zur Erstversorgung an die Seuchenexperten bei den spezialisierten Behandlungszentren und in Gesundheitsämtern.

Vereinzelt könnten Ebolavirusinfektionen aus den Epidemiegebieten nach Deutschland importiert werden. Sie müssen schnell erkannt und adäquat therapiert werden, um die Zahl der Kontaktpersonen so klein wie möglich zu halten. Es sollten sich daher alle Ärztinnen und Ärzte über den Umgang mit Patienten, die mit hochpathogenen Erregern infiziert sind, informieren, wie es zum Beispiel das Hessische Sozialministerium vorsieht (1).

Was ist über die Ansteckungswege von Ebola bekannt?

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Das Virus ist deutlich weniger infektiös als beispielsweise Influenzaviren, und die Übertragung kann nur über den direkten Kontakt mit Körperflüssigkeiten und/oder -ausscheidungen wie Blut, Speichel, Schweiß, Erbrochenes oder Exkremente von symptomatischen Patienten erfolgen. Patienten sind erst dann infektiös, wenn sie selbst die ersten Symptome (zum Beispiel Fieber > 38,5 °C oder erhöhte Körpertemperatur mit Erbrechen, Durchfall) zeigen. Die Viruslast des Patienten steigt mit zunehmender Krankheitsdauer an: Zu Beginn der Symptomatik ist die Zahl der Viren im Blut noch vergleichsweise gering, zum Krankheitsgipfel hin aber kann die Viruslast auf extrem hohe Werte im Blut ansteigen. Mit diesem Anstieg geht nach derzeitigen Erkenntnissen ein erhöhtes Übertragungsrisiko einher. Auf welche Weise genau die unverletzte Haut- oder Schleimhautbarriere einer gesunden, nicht infizierten Person überwunden wird, ist derzeit nicht vollständig geklärt. Die bisherigen Erfahrungen auch bei dem großen aktuellen Ebolaausbruch zeigen aber, dass erstaufnehmendes Personal, das professionell, aufmerksam und mit üblichen Hygienemaßnahmen (Kittel, Handschuhe und gegebenenfalls Mundschutz) arbeitet, einen Verdachtspatienten sicher aufnehmen und eine Erst- beziehungsweise Ausschlussdiagnostik veranlassen kann. Das Ebola-Virus ist nicht aerosolisch übertragbar, so dass für die Umgebung ein Abstand von circa einem Meter ausreicht, um eine Infektion zu vermeiden.

Warum hat sich medizinisches Personal in den USA und Spanien mit dem Ebolavirus infiziert?

Die genaue Aufarbeitung dieser Infektionen ist noch nicht abgeschlossen. Vermutet wird, dass insbesondere entscheidende Fehler beim Ausziehen der Schutzkleidung gemacht wurden. Das Virus kann nicht durch empfohlene Schutzkleidung hindurch. Vermieden werden muss allerdings, dass beim Ausziehen der Schutzkleidung kontaminiertes Material auf die Haut oder in die Augen gelangt. Dies kann dadurch sichergestellt werden, dass vor dem Ausziehen die gesamte Schutzkleidung mit einem begrenzt viruziden Desinfektionsmittel abgewaschen wird und nach dessen vorgegebener Einwirkzeit ein zweiter Mitarbeiter hilft, die Schutzkleidung auszuziehen (2). Zur Selbstevaluation, ob eine Klinik ausreichend auf die Erstbetreuung von Patienten mit hochpathogenen Erregern vorbereitet ist, steht ein geeignetes kommerzielles Software-Tool zur Verfügung (3).

Wie wird die Diagnose gesichert und in welchem Zeitraum?

Der definitive Nachweis auf das Vorliegen einer Ebolavirus-Infektion kann derzeit nur in einem der beiden deutschen Hochsicherheitslaboratorien geführt werden, dem Institut für Virologie der Philipps-Universität Marburg und dem Bernhard-Nocht-Institut in Hamburg.

Wie werden Verdachtsfälle erkannt und behandelt?

Die Reiseanamnese des Patienten hat eine herausragende Bedeutung und muss immer vor Aussprechen eines Ebolaverdachtes erhoben werden. Bei einem begründeten Verdacht oder weiter bestehender Unsicherheit, ist Folgendes zu veranlassen (4):

  • Falls die Reiseanamnese einen Hinweis auf Reisen in Ländern des Epidemie-Gebietes ergibt, sollte Kontakt mit dem zuständigen Gesundheitsamt aufgenommen werden. Das Gesundheitsamt wird gegebenenfalls das Kompetenzzentrum kontaktieren, das 24 Stunden täglich erreichbar ist.
  • Persönliche Schutzkleidung anlegen, Patienten untersuchen und vor allem Malaria ausschließen, zeitgleich in ein Einzelzimmer isolieren.
  • Blutprobe für die Hochsicherheitslabore in Marburg oder Hamburg asservieren – das Gesundheitsamt/Kompetenzzentrum entscheidet, ob die Probe tatsächlich in ein Hochsicherheitslabor transportiert werden muss (5).
  • Kontaktpersonen im Klinikbereich mit Daten wie Adressen und Telefonnummern erfassen. Alles Weitere wird das Gesundheitsamt übernehmen.

Sind Krankenhäuser verpflichtet, bei Verdacht auf Ebolavirus-Infektion eine Erstversorgung vorzunehmen?

Jede Klinik in Deutschland hat die gesetzliche Pflicht, eine Erstversorgung vorzunehmen, bei jedem Patienten. Das gilt selbstverständlich auch für Patienten, bei denen ein Ebola-Verdacht ausgesprochen wird. Die ärztliche Verantwortung und Fürsorgepflicht gegenüber Patienten und Mitarbeitern lassen kein Abweichen vom Standard der ärztlichen Versorgung in Deutschland zu.

Der Ebola-Verdacht muss auf der Grundlage von expliziten Kriterien auf rationaler Grundlage ausgesprochen werden, zum Beispiel Reiseanamnese (Afrikakarte in der Notaufnahme), Symptomatik, Kontakt mit Ebola-Patienten. Mit Professionalität des medizinischen Personals, strikter Hygiene beim Arbeiten und mit geeigneter Schutzkleidung kann jeder Patient, auch ein Ebola-Verdachtsfall, erstversorgt werden. Die weitere Behandlung in einer spezialisierten Einrichtung wird durch das Gesundheitsamt/Kompetenzzentrum organisiert.

Was tun, wenn medizinisches Personal Kontakt zu Ebolapatienten hatte?

Für Ärztinnen und Ärzte, die einen Patienten aufgenommen haben, bei dem sich später herausstellt, dass er mit dem Virus infiziert ist, gilt:

Alle Kolleginnen und Kollegen, die Kontakt mit dem Patienten hatten, gelten als Kontaktpersonen und werden – nach Risikobewertung durch das örtlich zuständige Gesundheitsamt – in den darauf folgenden 21 Tagen engmaschig betreut. Dazu gehört unter anderem, zweimal täglich die Temperatur zu messen und sich sofort bei dem zuständigen Gesundheitsamt zu melden, wenn Symptome auftreten, die mit einer Ebola-Virus-Infektion vereinbar sind (6). Im Rahmen der Fürsorgepflicht des Arbeitgebers und je nach Risikobewertung können auch Quarantäne und zeitlich begrenzte Arbeitseinschränkungen nötig sein.

Auf Auslandsreisen muss und auf Inlandsreisen sollte in dieser Zeit verzichtet werden. Insgesamt wird das Infektionsrisiko für erstbehandelndes medizinisches Personal als gering angesehen, da Patienten zu Beginn ihrer Erkrankung noch nicht stark infektiös sind. Arbeitet dabei das medizinische Personal mit „gesundem Menschenverstand“, unter Einhaltung strikter Hygienemaßnahmen in entsprechender Schutzkleidung (Handschuhe, Mundschutz) kann eine Infektion sicher verhindert werden.

Kann das Auftreten von Ebola-Infektionen in Deutschland verhindert werden?

Eine Einreise von Menschen, die sich mit dem Virus infiziert haben, kann nicht verhindert werden. Das Virus hat eine Inkubationszeit von bis zu 21 Tagen. Infizierte können ohne ihr Wissen und ohne Symptome einreisen und in den nächsten Tagen in Deutschland erkranken. Keine Screening-Maßnahme an Flughäfen, Bahnhöfen oder Landesgrenzen kann dies verhindern. Durch ein gutes Gesundheitssystem wie unseres lässt sich aber die Ausbreitung verhindern.

Weitere Informationen auf der Webseite des Gesundheitsamtes Frankfurt am Main
(www.frankfurt.de/ebola)

Anmerkungen:

(1) Ebola-Seite des Hessischen Ministeriums für Soziales und Integration: https://soziales.hessen.de/
gesundheit/infektionskrankheiten/hochkonta
gioese-lebensbedrohende-erkrankungen

(2) Empfehlungen für geeignete Schutzkleidung und eine bebilderte Anleitung, wie sie sicher an- und ausgezogen werden kann, ist über das Institut für Virologie der Philipps-Universität Marburg zu beziehen. Die Schutzkleidung, die in Sonderisolierstationen benutzt wird, weicht von der hier empfohlenen ab, da dort invasive therapeutische Maßnahmen (Beatmung, zentralvenöse Katheter, Dialyse etc.) vorgenommen werden.

(3) BEPE – Be Prepared! (www.be-prep.com)

(4) Das Robert Koch-Institut hat ein Flussschema für Verdachtspatienten herausgegeben:
www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/Ebola/EbolaSchema.pdf;jsessionid=C047BE8F22F97292
0FBC2E0E7A1310D7.2_cid290?__blob=
publicationFile)

(5) Die Hochsicherheitslabore benötigen EDTA-Blut oder EDTA-Serum. Wenn möglich, sollten zwei Proben abgenommen werden, damit eine Rückstellprobe vorhanden ist.

(6) T ≥ 38,6 °C oder erhöhte Temperatur mit den Begleitsymptomen: ausgeprägte Schwäche, Muskelschmerzen, starke Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Durchfall, Erbrechen, Hämorrhagien unklarer Ursache

Antworten von:

Dr. med. Gottfried von Knoblauch zu Hatzbach, Präsident der Landesärztekammer Hessen
Dr. med. Angela Wirtz, Seuchenreferentin des Landes Hessen
Prof. Dr. med. Stephan Becker, Philipps-Universität Marburg
Prof. Dr. med. Reinhard Brodt, Goethe-Universität Frankfurt
Prof. Dr. med. August Stich, Tropenmedizin, Missionsärztliche Klinik Würzburg
Prof. Dr. med. René Gottschalk, Kompetenzzentrum für hochinfektiöse lebensbedrohliche Erkrankungen in Frankfurt/Main

vorbereitet auf ernstfall

Foto: picture alliance
Foto: picture alliance

Die Ebola-Epidemie in Westafrika ist noch immer nicht unter Kontrolle. Steigende Fallzahlen mit einem hohen Anteil nicht registrierter Erkrankungen und Todesfälle und die jüngst aufgetretenen nosokomialen Infektionen in Spanien und den USA tragen zu einer Irritation in der Bevölkerung und der Ärzteschaft bei. Für Deutschland wird das Risiko für Infektionen nach wie vor als gering eingeschätzt, gleichwohl können aufgrund der hohen und weiterhin steigenden Fallzahlen auch bei uns Patienten vorstellig werden, die sich in Westafrika infiziert haben.

Diese Patienten werden in Hessen auf der Grundlage eines Erlasses des Hessischen Sozialministeriums auf der Sonderisolierstation der Universitätskliniken Frankfurt am Main behandelt, Kontaktpersonen werden durch das zuständige Gesundheitsamt ermittelt und innerhalb der Inkubationszeit engmaschig betreut.

Auch in Deutschland sind im Rahmen internationaler Hilfe ebolainfizierte Patienten in spezialisierten Behandlungszentren versorgt worden.

Kommentare

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Avatar #641157
tade
am Montag, 3. November 2014, 18:56

Malaria-Diagnostik ohne Laboruntersuchung

Ich empfinde es als Widerspruch im Artikel, dass einerseits der Ausschluss
einer Malaria gefordert wird und im nächsten Satz der Hinweis folgt, dass eine Laboruntersuchung nur in Hochsicherheitslabors erfolgen kann. Das RKI empfiehlt ausdrücklich Blutentnahmen nur nach Rücksprache mit dem Kompetenzzentrum und des Legen eines i.v. Zugangs nur bei vitaler Indikation. Das heisst doch in der Konsequenz, dass die diagnostischen Möglichkeiten, ausserhalb eines Zentrums, auf eine Anamnese begrenzt sind. Es sind dann auch diese begrenzten diagnostischen Möglichkeiten, die dazu führen, dass die Erstversorgung des Patienten insbesondere in einer gründlichen Anamnese besteht, deren Ziel es sein muss, nach aller Möglichkeit, den Verdacht auf das Vorliegen einer Ebolaerkrankung auszuräumen. Der sichere Ausschluss einer Malaria wird also nicht möglich sein.

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