ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenOnkologie 2/2014Stereotaktische Bestrahlung: Lokale Tumorkontrolle enorm verbessert

Supplement: Perspektiven der Onkologie

Stereotaktische Bestrahlung: Lokale Tumorkontrolle enorm verbessert

Dtsch Arztebl 2014; 111(45): [20]

Guckenberger, Matthias; Andratschke, Nicolaus

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Mit der stereotaktischen Strahlentherapie lässt sich die Bestrahlung so präzise auf das Zielvolumen richten, dass die Dosis und damit der Antitumoreffekt erhöht werden können. Lungenkrebs ist ein Beispiel für den klinischen Nutzen.

Die stereotaktische Strahlentherapie wird seit den Sechzigerjahren erfolgreich in der Radioonkologie eingesetzt und hat zum Beispiel bei der Behandlung von Gehirnmetastasen das Gesamtüberleben verbessert (1). Technische Weiterentwicklungen der Strahlentherapie erlauben es seit circa 15 bis zwanzig Jahren, diese fokussierte Bestrahlungsmethode auch zur Behandlung von extrakraniellen Tumoren im Körperinnern anzuwenden (2). Die Hochpräzision der Strahlentherapie ermöglicht eine Behandlung mit sehr hohen tumoriziden Bestrahlungsdosen, die in wenigen Behandlungssitzungen appliziert werden, teilweise in nur einer einzigen ambulanten radiochirurgischen Behandlung. Intensive Bestrahlung der Tumore bei gleichzeitiger Schonung des umgebenden gesunden Normalgewebes resultieren in einem äußerst günstigen therapeutischen Verhältnis: sehr gute lokale Tumorkontrolle bei geringen Nebenwirkungen.

Drei technische Weiterentwicklungen der Strahlentherapie haben die körperstereotaktische Bestrahlung (stereotactic body radiation therapy, SBRT) erst möglich gemacht und dazu geführt, dass das Verfahren mit hoher Präzision und schonend in fast allen Körperregionen angewandt werden kann:

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  • Die computergestützte Bestrahlungsplanung fokussiert die Strahlendosis auf den Tumor und schont das umliegende gesunde Normalgewebe weitgehend vor schädigender Strahlung,
  • moderne bildgebende Verfahren wie stereoskopische Durchleuchtung und Computertomografie wurden in die Bestrahlungsgeräte als Hybridverfahren integriert, um vor jeder Bestrahlung den Tumor präzise anvisieren und behandeln zu können,
  • vierdimensionale Bildgebung, Bestrahlungsplanung und -applikation erlauben, die atmungsbedingte Bewegung von Malignomen in Thorax (Lunge, linke Mamma) oder Oberbauch zu erfassen und den Strahl präzise auf den sich bewegenden Tumor zu richten.
Körperstereotaxie beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium I: Staging durch FDGPET/ CT-Bildgebung (li.), Bestrahlungsplanung mit hochkonformaler Dosis im Primarius ohne elektive Lymphknotenbestrahlung (Mitte), ein Jahr posttherapeutisch (re.) mit fibrotisch-infiltrativen Veränderungen im Tumorbereich.
Körperstereotaxie beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium I: Staging durch FDGPET/ CT-Bildgebung (li.), Bestrahlungsplanung mit hochkonformaler Dosis im Primarius ohne elektive Lymphknotenbestrahlung (Mitte), ein Jahr posttherapeutisch (re.) mit fibrotisch-infiltrativen Veränderungen im Tumorbereich.
Abbildung
Körperstereotaxie beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium I: Staging durch FDGPET/ CT-Bildgebung (li.), Bestrahlungsplanung mit hochkonformaler Dosis im Primarius ohne elektive Lymphknotenbestrahlung (Mitte), ein Jahr posttherapeutisch (re.) mit fibrotisch-infiltrativen Veränderungen im Tumorbereich.

Ein wesentlicher Faktor zur erfolgreichen SBRT ist ein gut ausgebildetes multiprofessionelles Team, bestehend aus Radioonkologen, Medizinphysikern und medizinisch-technischen Assistenten. Ebenso sollte die SBRT, wie jede onkologische Therapie, in einem Zentrum angesiedelt sein und interdisziplinär diskutiert und indiziert werden (3).

Das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) lässt sich im frühen Stadium ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasen durch lokale Therapien bei den meisten Patienten heilen. Bei Patienten ohne Kontraindikationen zur Operation ist die Lappenresektion mit mediastinaler Lymphknotendissektion das etablierte Standardverfahren. Bei inoperablen Patienten konnten die Therapieergebnisse in den letzten Jahren durch SBRT substanziell verbessert werden. Die lokale Tumorkontrolle wurde im Vergleich zur konventionellen Strahlentherapie von circa 60 Prozent auf > 90 Prozent verbessert, was das Gesamtüberleben von circa 30 Prozent auf 50 Prozent nach drei Jahren verbessert (4). Gleichzeitig entwickeln < 10 Prozent aller Patienten schwere Nebenwirkungen Grade ≥ 3, trotz zum Teil schwerer Komorbiditäten und hohem Alter. Diese exzellenten Ergebnisse konnten in zahlreichen prospektiven Studien (57), großen retrospektiven Studien (8, 9) und populationsbasierten Analysen (1012) reproduziert werden. Bei Interoperabilität aufgrund von Kompatibilität ist die SBRT daher die Guideline gerechte Therapie der Wahl (zum Beispiel ESMO, NCCN). Aufgrund dieser Ergebnisse wurde die SBRT auch bei Patienten angewendet, die zwar prinzipiell operabel waren, die Operation aber aktiv zugunsten der SBRT abgelehnt haben (13). Prospektive randomisierte Studien zum Vergleich der SBRT und Chirurgie sind leider aufgrund schlechter Rekrutierung vorzeitig beendet worden. Zahlreiche vergleichende Fall­kontroll­studien konnten allerdings zeigen, dass die SBRT in diesem günstigeren Patientenkollektiv ein Gesamtüberleben ähnlich der Chirurgie erzielen kann (14, 15).

Bei Oligometastasen haben die Lokaltherapien auch kuratives Ziel

Die Oligometastasierung ist eine seit wenigen Jahren vermehrt Beachtung findende klinische Situation mit begrenzter Metastasierung (drei bis fünf Metastasen, [16]), bei welcher zunehmend lokale Therapieverfahren angewendet werden: Eine Lokaltherapie kann mit kurativer Intention durchgeführt werden oder kann ein systemtherapiefreies Intervall ermöglichen. Die SBRT bietet sich hier als ambulante, nicht-invasive und nebenwirkungsarme Behandlung an, insbesondere wenn keine Histopathologie notwendig ist. Lungen-, Leber-, Nebennieren-, Wirbelsäulen- und Lymphknotenmetastasen können erfolgreich behandelt werden (1719). Eine lokale Tumorkontrolle kann bei 70–90 Prozent der Patienten erreicht werden. Bei Wirbelsäulenmetastasen kann eine lang andauernde Schmerzreduktion erreicht werden, die insbesondere bei Patienten mit guter Lebenserwartung wünschenswert ist (20). Das Gesamtüberleben nach lokaler SBRT in der oligometastatischen Situation wird dagegen maßgeblich durch den Progress der systemischen Metastasierung beeinflusst. Die Patientenselektion für eine lokale Therapie in der metastasierenden Situation ist folglich der entscheidende Erfolgsfaktor: Gut etablierte und validierte Patientenselektionskriterien fehlen leider bisher. Vorsicht ist bei engen Lageverhältnissen der Tumore zu Ösophagus, Magen und Darm geboten: Hier sollte entweder die SBRT mit niedrigeren Einzeldosen und stärkerer Fraktionierung oder mit einer Reduktion der Gesamtdosis praktiziert werden. In den meisten Studien wurde die SBRT ohne konkomitante Systemtherapie durchgeführt. Insbesondere strahlensensibilisierende Chemotherapeutika wie zum Beispiel Gemcitabine, aber auch zum Beispiel Angiogenesehemmer sollen für circa ein bis drei Wochen um die SBRT pausiert werden.

Basierend auf den Daten beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom im frühen Stadium sowie der Behandlung von Oligometastasen wird die SBRT derzeit bei zahlreichen weiteren Indikationen evaluiert. Vielversprechende prospektive und retrospektive Daten liegen zum Beispiel für Behandlung primärer Lebertumore (21), von kleinen Nierenzellkarzinomen bei Inoperabilität (22) und insbesondere in der Re-Bestrahlungssituation (23, 24) vor. Frühe Daten zur primären Therapie des Prostatakarzinoms sind zwar günstig (25); es wurden aber auch erhöhte Raten an Harnröhrenstrikturen und Nebenwirkungen am Rektum berichtet (26). Ebenso sind die Nachbeobachtungszeiten in den meisten Studien noch zu kurz für eine fundierte Bewertung. Die stereotaktische Bestrahlung des primär inoperablen, lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms sollte nicht außerhalb klinischer Studien durchgeführt werden, da die engen Lageverhältnisse zum Duodenum in zum Teil hohen Raten an schweren gastrointestinalen Nebenwirkungen resultierten (27, 28).

Technische Weiterentwicklungen haben die klinischen Ergebnisse der körperstereotaktischen Bestrahlungen bei verschiedenen Indikationen substanziell und klinisch relevant verbessert. In der Zukunft gilt es, die technischen und klinischen Details der Bestrahlungspraxis zu harmonisieren, um den Stellenwert im Vergleich zu anderen lokalen Therapieverfahren zu evaluieren und in multimodale Therapiekonzepte zu integrieren.

Prof. Dr. med. Matthias Guckenberger

Priv.-Doz. Dr. med. Nicolaus Andratschke

University Hospital Zurich (USZ)

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4514

Lokale Tumorkontrolle enorm verbessert

1.
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Körperstereotaxie beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium I: Staging durch FDGPET/ CT-Bildgebung (li.), Bestrahlungsplanung mit hochkonformaler Dosis im Primarius ohne elektive Lymphknotenbestrahlung (Mitte), ein Jahr posttherapeutisch (re.) mit fibrotisch-infiltrativen Veränderungen im Tumorbereich.
Abbildung
Körperstereotaxie beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium I: Staging durch FDGPET/ CT-Bildgebung (li.), Bestrahlungsplanung mit hochkonformaler Dosis im Primarius ohne elektive Lymphknotenbestrahlung (Mitte), ein Jahr posttherapeutisch (re.) mit fibrotisch-infiltrativen Veränderungen im Tumorbereich.
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