ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2014Palliative Sedierung: Unethische Sedierung, was ist das?
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Beim Lesen des Artikels über palliative Sedierung im DÄ habe ich mehrfach verwundert mit dem Kopf geschüttelt. Da wird einem todkranken Mann mit metastasierendem Prostatakarzinom die Sedierung verweigert, damit er dann doch vier Wochen später „unter Sedierung“ endlich sterben darf. Was für eine Medizin, nein, das ist keine! Das soll offenbar ein Beispiel für ethische und unethische Sedierung sein? . . .

Dem Patienten helfen auch nicht Sätze wie „lm Allgemeinen sollte die Sedierungstiefe möglichst niedrig gehalten werden, jedoch gleichzeitig eine angemessene Linderung der Beschwerden bewirken“. Diesen Spagat bekommen wir Ärzte eben nicht immer hin. Der Arzt muss aber handeln in solchen Situationen. Nichtstun ist meines Erachtens unethisch. In solchen Situationen Ärzten zu unterstellen, dass „sie (die behandelnden Ärzte) sedieren mit dem Ziel, den Tod zu beschleunigen“, ist absurd und im Einzelfall kaum zu beweisen. Auch diese Ärzte wollen mit dem Sedieren helfen und lindem und nehmen den Tod allenfalls billigend in Kauf in einer ausweglosen Situation . . . Die endgültige Leitlinie für Ärzte in der Sterbebegleitung ihrer todkranken Patienten kann nur lauten: Sie sollten so handeln dürfen, wie sie es gerne hätten, wenn es dereinst um ihren eigenen Todeskampf geht.

Ein letzter Gedanke: Vor etwa vier Wochen habe ich für eine präfinale Frau mit amyotrophischer Lateralsklerose an einer Patientenverfügung mitgewirkt, die von der Patientin, ihrem Ehemann und ihrem Hausarzt unterschrieben wurde. Zunächst wird präzise beschrieben, was in der finalen Phase die Behandelnden noch tun dürfen und was nicht, weil es keine Beschwerdelinderung, sondern nur Lebensverlängerung bringt. Dann heißt es wörtlich weiter: „Sollte ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird. Von meinem Vertreter (Ehemann) erwarte ich, dass er die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird“. Was sagt Herr Radbruch und die European Association for Palliative Care (EAPC) eigentlich dazu? Der todkranke Patient mit metastasierendem Prostatakarzinom hätte nach Verweigerung der Sedierung doch den Arzt wechseln können bei entsprechender Patientenverfügung . . .

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Prof. Dr. med. Johann-Peter Nordmeyer, 33739 Bielefeld

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Lukas Radbruch
am Sonntag, 9. November 2014, 22:50

Palliative Sedierung: Information und Aufklärung

Prof. Nordmeyer schildert den Fall einer Patientin mit amyotropher Lateralsklerose, die in ihrer Patientenverfügung klar ihren Willen ausdrückt und vom Ehemann als ihrem Vertreter erwartet, dass er die weitere Behandlung ihrem Willen entsprechend organisiert. Er fragt, warum der im Artikel zur palliativen Sedierung geschilderte Patient nicht den Arzt hätte wechseln können bei entsprechender Patientenverfügung. Hier liegen mehrere Missverständnisse vor, die beispielhaft sind für die Diskussion.
Erstens: Der von mir betreute Patient war bei vollem Bewusstsein und handlungsfähig, und hätte jederzeit einen anderen Arzt aufsuchen können. Dafür wäre dann auch keine Patientenverfügung notwendig. Eine Patientenverfügung greift ja erst, wenn der Patient seinen Willen nicht mehr selbst zum Ausdruck bringen kann. Der Patient hat diese Möglichkeit aber nicht gewählt sondern war mit dem vereinbarten Vorgehen einverstanden.
Zweitens: Auch in einer Patientenverfügung können Patienten nicht Behandlungen einfordern, für die keine (medizinische) Indikation vorliegt. Für symptomlindernde Maßnahmen wird am Lebensende immer eine Indikation vorliegen, für eine palliative Sedierung aber eben vielleicht nicht immer.
Drittens: Natürlich sollte sich die Behandlung immer nach den Prioritäten und Bedürfnissen des Patienten ausrichten. Dafür haben die European Association for Palliative Care (EAPC) wie auch die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) seit Jahren eingesetzt. Allerdings ist es im klinischen Alltag z.B. auf einer Palliativstation nicht immer so einfach, diese Prioritäten klar zu erkennen. Dafür ist oft ein Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt (bzw. Behandlungsteam) notwendig, das erst entwickelt werden muss.
In diesem Zusammenhang sehe ich es manchmal sogar für gefährlich an, wenn wie von Prof. Nordmeyer als Leitlinie gefordert wird, dass Ärzte so handeln dürfen sollten, wie sie es selbst gerne hätten, wenn es dereinst um ihren eigenen Todeskampf geht. Die Behandlung soll sich doch nach den Prioritäten des Patienten richten, und nicht nach denen des Arztes. Es ist für mich wichtig, dass ich im Kontakt mit dem Patienten, seinen Angehörigen und auch dem gesamten Behandlungsteam immer wieder kritisch reflektieren kann, ob wir jetzt wirklich die Bedürfnisse des Patienten im Blick haben oder eher unsere eigenen Ängste oder die der Angehörigen.

Keineswegs soll übrigens pausdhal allen Ärzten, die eine Sedierung durchführen, unterstellt werden, dass sie sedieren mit dem Ziel, den Tod zu beschleunigen. Es gibt jedoch publizierte Studien, in denen 1/6 der befragten Ärzte angaben, die Sedierung mit dem expliziten Ziel durchführten, das Sterben des Patienten zu beschleunigen. Dies ist sicher unethisch und sollte verhindert werden.

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