ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2014Transplantationsmedizin: Die Verteilung des Mangels

POLITIK

Transplantationsmedizin: Die Verteilung des Mangels

Dtsch Arztebl 2014; 111(45): A-1938 / B-1656 / C-1588

Siegmund-Schultze, Nicola

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Neues Prozedere, neue Regeln: Viele Richtlinien zur Organtransplantation werden derzeit überarbeitet. Dabei hat die Definition von Grenzen der Indikation umso größere Folgen, je weniger Organe es gibt.

Möglichst schnell und sicher müssen postmortale Organe vom Spender zum Empfänger gelangen. Die Deutsche Stiftung Organtransplantation organisiert den Transport. Foto: dpa
Möglichst schnell und sicher müssen postmortale Organe vom Spender zum Empfänger gelangen. Die Deutsche Stiftung Organtransplantation organisiert den Transport. Foto: dpa

Wer ein Organ erhalten darf und mit welcher Priorität es dem einzelnen Patienten zugeteilt wird – diese Fragen sind unter den Aspekten Gerechtigkeit und Chancengleichheit von hohem öffentlichen Interesse. Der Gesetzgeber gibt den Rahmen vor. Die Konkretisierung aber und damit das praxisrelevante Kernstück für die Regelungen sind die Richtlinien zur Organtransplantation, erarbeitet in der Ständigen Kommission Organtransplantation (StäKO) bei der Bundes­ärzte­kammer (BÄK).

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Fast alle bestehenden Richtlinien, werden derzeit überarbeitet: zu Nieren-, Pankreas-, Leber- und Herztransplantation. Neue kommen dazu, zum Beispiel zu Spenderschutz und Aufklärung bei der Lebendspende. Erst seit 2012 hat die BÄK dafür eine Richtlinienkompetenz. Neue Abläufe und Inhalte der Richtlinien waren Schwerpunkt bei der 23. Jahrestagung der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG) Mitte Oktober in Mannheim.

Die Definition von Grenzindikatoren, zum Beispiel für oder gegen eine Aufnahme auf die Warteliste, hat umso gravierendere Folgen, je weniger Organe zur Verfügung stehen. Darum wird gerungen. Gleichzeitig steckt die Transplantationsmedizin in der „tiefsten Krise“ seit Bestehen der DTG, wie es das DTG-Präsidium formulierte. Die Krise ist Folge systematischer Verstöße gegen Richtlinien zur Organtransplantation, die die Prüfungs- und Überwachungskommission bei der BÄK an einigen wenigen Zentren festgestellt hatte. Als Prof. Dr. jur. Hans Lilie von der Universität Halle erstmals im Juli 2012 in seiner Funktion als StäKO-Vorsitzender vor den DTG-Mitgliedern darüber berichtete, waren Medienvertreter noch ausgeschlossen. Seit dem letzten Jahr können sie teilnehmen. „Akzeptanz in der allgemeinen Öffentlichkeit, bei Ärzten und Pflegepersonal – das gehört zusammen und deshalb macht die DTG ihre Diskussionen transparent“, sagte DTG-Präsident Prof. Dr. med. Björn Nashan vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Eine neue Passage des Transplantationsgesetzes (TPG) von 2013 hat den Prozess der Richtlinienarbeit weitreichend verändert: Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) muss die Richtlinien nun genehmigen. Damit bekommen sie Verordnungscharakter und ein Verstoß kann juristisch leichter geahndet werden als zuvor. Das BMG fordert wissenschaftliche Begründungen. Sie sollten veröffentlicht werden, sagte Lilie. Schon jetzt werden Entwürfe nach der ersten Lesung in der StäKO mit der Möglichkeit, Stellung zu nehmen, über die BÄK-Homepage veröffentlicht.

Die DTG sieht sich nun in politisch-gesellschaftliche Aufgaben einbezogen wie kaum eine andere medizinische Fachgesellschaft. Die DTG, schon immer in der StäKO vertreten, will die Kooperation bei dieser Richtlinienarbeit besser koordinieren: „Es sind alle Mitglieder aufgefordert, sich an der Richtlinienarbeit in den Organkommissionen der DTG zu beteiligen“, sagte Nashan. Die Vorschläge werden DTG-intern auf Evidenz geprüft, bevor sie in die StäKO eingebracht werden. „Uns ist wichtig, dass die Vorschläge künftig die Wünsche der Mehrheit der Fachleute repräsentieren“, sagt Prof. Dr. med. Bernhard Banas vom Universitätsklinikum Regensburg, president elect der DTG. Die Fachgesellschaft werde diese Kommissionen und ihre Zuständigkeit in ihrer Satzung verankern.

Kriterien für den Zugang zu Organen sind gemäß TPG Erfolgsaussicht und Dringlichkeit. Erfolgsaussicht wird in den Richtlinien als Überleben des Empfängers, längerfristige Transplantatfunktion und verbesserte Lebensqualität beschrieben. Der Grad der Dringlichkeit richtet sich nach dem gesundheitlichen Schaden, der verhindert werden soll. „Je weniger Organe zur Verfügung stehen, je häufiger gegen Patienten entschieden werden muss, indem sie gar nicht auf die Warteliste kommen oder in der Wartezeit sterben, desto größer die Zerreißprobe für uns Ärzte“, sagt Banas.

Schon durch zwei Lesungen bei der StäKO sind neue Richtlinien für die Wartelistenführung und Organvermittlung zur Lebertransplantation gegangen, berichtete Prof. Dr. med. Christian Straßburg von der Universitätsklinik Bonn. Zu den Kontroversen dabei gehören die Einschränkungen zur Aufnahme auf die Warteliste bei alkoholinduzierter Leberzirrhose. Dem Entwurf zufolge sollen diese Einschränkungen auch bei der Kombination mit hepatozellulären Karzinomen oder bei virusinduzierten Lebererkrankungen angewandt werden können, bei denen Alkoholkonsum ein wesentlicher Kofaktor ist.

Vor Aufnahme auf die Warteliste sollen Patienten mindestens sechs Monate absolut alkoholabstinent gewesen sein, wobei die Alkoholkarenz auch mit Hilfe von Laborparametern geprüft werden soll. Um das mögliche Suchtverhalten zu beurteilen und die voraussichtliche Fähigkeit, Therapieabsprachen einzuhalten (Therapieadhärenz), soll grundsätzlich eine psychomedizinische Evaluation unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Laboruntersuchungen erfolgen mit Vorschlägen zur Suchttherapie. Die Voraussetzungen sollen der Beschlussempfehlung zufolge auch für die akut dekompensierte alkoholische Lebererkrankung gelten. „Es ist sinnvoll, die Zeit der absoluten Alkoholkarenz wie bisher bei sechs Monaten zu belassen, vor allem um abzuwarten, ob sich die Leberfunktion erholt und eine Transplantation überflüssig wird“, erläuterte Straßburg, federführend für die DTG-Kommission Leber. Es soll aber eine Öffnungsklausel geben: Wäre eine Transplantation vor Ablauf der Karenzzeit nötig, kann ein unabhängiges Sachverständigengremium angerufen werden, das auch unter dem Aspekt Erfolgsaussicht eine Empfehlung abgibt. „Die Entscheidung bleibt aber bei den interdisziplinären Transplantationskonferenzen“, sagte Lilie.

Die Alkoholabstinenz hat ethische Aspekte, denn sie kann von einer lebensrettenden Therapie ausschließen. Und so werden auch Einwände formuliert: Zwar sei die absolute Alkoholkarenz unter Umständen eine ausreichende Therapiemaßnahme. Dass allerdings eine starre Frist medizinisch angemessen sei, um eine mögliche Erholung des Organs bei unterschiedlichen Schweregraden der Erkrankung zu beurteilen, lasse sich auf Basis aktueller Studien nicht sicher belegen, so die Kritik. Ein weiteres Problem: Für die Einschätzung der Therapieadhärenz sei kein Vorgehen operationalisiert. Die Compliance könne sich ändern und werde nicht nur vom Patienten, sondern auch vom sozialen Umfeld, der Therapie und von Qualität und Kontinuität der Arzt-Patienten-Beziehung beeinflusst. Die DTG-Kommission sieht auf Basis der Evidenz in ihrem Entwurf den bestmöglichen Kompromiss. „Teilweise muss eine normative Festlegung erfolgen“, sagt Banas.

Solange neue Richtlinien nicht in Kraft treten, gelten die alten, stellte Nashan klar. Ausnahmen von Richtlinien seien möglich, sie müssten aber begründet und dokumentiert werden. Dennoch werden Fragen möglicher Fehlinterpretationen angesichts der hohen rechtlichen Verbindlichkeit der Richtlinien und Prüfungen auf Regelkonformität immer relevanter für die Zentren. „Wenn Ärzte Sorge haben, möglicherweise einen Fehler zu machen, werden sie vermutlich die Transplantation unterlassen, und der Patient stirbt“, sagt Banas. Nun wird bei der BÄK erwogen, ein Adhoc-Gremium von Experten einzurichten, das entsprechende Anfragen beantwortet. „Auch hier entscheiden letztlich die interdisziplinären Transplantationskonferenzen“, so Lilie.

Mancher Kritiker bezog ebenfalls klar Stellung zur Frage der Regelkonformität: „Die Energie, die an einigen Zentren in der Vergangenheit in bewusste Falschangaben oder Manipulationen gesteckt worden ist, hätte innerhalb des Systems kritisch zur Wirkung gebracht werden müssen“, kommentiert ein Gastroenterologe aus München.

Trotz der strukturellen und gesetzlichen Sofortmaßnahmen, die nach Bekanntwerden systematischer Regelverstöße in Göttingen getroffen wurden, sank die Zahl der Organspender ab Sommer 2012 drastisch. War von 2010 nach 2011 schon ein Rückgang von 1 296 Spendern auf 1 200 zu verzeichnen, so rutschten nun die Zahlen bis zum Jahresende 2012 auf 1 046 Organspender und weiter auf 876 im vergangenen Jahr (10,9 Spender/Million Einwohner). Dennoch gibt es erste Anzeichen, dass die Talsohle bei den Organspenden erreicht sein könnte: „Wenn sich die Entwicklung in den ersten beiden Quartalen 2014 bis Ende fortsetzt, könnte es 3 046 postmortale Organe von 865 Spendern geben“, berichtete Dr. med. Axel Rahmel, Medizinischer Vorstand der Deutschen Stiftung Organtransplantation. Die Zustimmungsrate bei Angehörigengesprächen habe im ersten Halbjahr wieder das frühere Niveau erreicht: 63 Prozent.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

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