ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2014Patienten nach Krebstherapie: Ziel ist, mehr Rezidive zu verhindern

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Patienten nach Krebstherapie: Ziel ist, mehr Rezidive zu verhindern

Dtsch Arztebl 2014; 111(45): A-1942 / B-1658 / C-1590

Bördlein, Ingeborg

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Um die Langzeitfolgen chronischer Tumorerkrankungen zu mindern, das Gesundheitsverhalten der Patienten zu stärken und damit auch das Risiko für Rückfälle zu senken, muss die Tertiärprävention verbessert werden. Ein konkretisiertes Nachsorgekonzept

Krebs wird zunehmend zur chronischen Erkrankung. Neben Patienten mit Brust- und Prostatakrebs stellen Menschen mit Darmkrebs die drittgrößte Gruppe unter den Langzeitüberlebenden. Nun will eine Initiative von Krebsforschern und -medizinern mehr Aufmerksamkeit auf den speziellen Versorgungs- und Unterstützungsbedarf dieser „Cancersurvivors“ in der Nachsorge und Rezidivprophylaxe lenken. Es gebe zwar einzelne Programme, hieß es bei einem Anschubtreffen kürzlich in Heidelberg, doch sei die Tertiärprävention bislang wissenschaftlich, klinisch, gesundheitspolitisch und in der öffentlichen Wahrnehmung unterrepräsentiert.

Der chronische Verlauf wird häufiger, das ist eine Chance

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Das wollen die Initiatoren um den Vorsitzenden der Stiftung LebensBlicke e.V., Prof. Dr. med. Jürgen F. Riemann, Ludwigshafen, ändern. Mit der „Heidelberger Erklärung“ wollen die Stiftung und ihre Partner, das Nationale Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) in Heidelberg, die Universitätsmedizin Mannheim (UMM) und die Klinik für Tumorbiologie in Freiburg, den Fokus auf die „dritte Dimension der Prävention“ bei Ärzten, in der Öffentlichkeit und bei den Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen stärker ins Blickfeld rücken und Defizite aufzeigen: „Eine erfolgreiche und umfassende Präventionsstrategie beinhaltet auch die Tertiärprävention, die besonders auf das Leben nach und mit einer gut kontrollierten ‚chronischen‘ Krebserkrankung abzielt“, heißt es in der Präambel.

65 Prozent der Frauen und 64 Prozent der Männer mit einem kolorektalen Karzinom leben laut Statistik des Robert-Koch-Instituts (2013) heute länger als fünf Jahre. Dazu addiert sich eine immer größere Zahl von Patienten in metastasierter Situation mit chronischem Krankheitsverlauf oder sogar potenziell kurativem Ansatz. Bei bis zu 30 Prozent dieser Patienten sei mit multimodalen Behandlungsstrategien ein Langzeitüberleben zu erreichen, heißt es in der Erklärung.

Zwar sei die strukturierte Nachsorge in den Stadien II und III durch die S3-Leitlinien der Fachgesellschaften für die ersten fünf Jahre genau festgelegt und werde im Kontext existierender sinnvoller Therapieoptionen bei Rezidivnachweis empfohlen – und häufig in Anspruch genommen. Doch gelte es zu definieren, welche Therapieoptionen in der Rezidivsituation sinnvoll seien. So müsse vor allem die Evidenz einer risikostratifizierten zielgruppenspezifischen Nachsorge in Studien überprüft werden: Wer profitiert in welchem Stadium und bei welchem Risiko von welcher Therapie?

Für Patienten mit kurativ intendierter Therapie sei die Nachsorge so zu erweitern, dass auch andere Belastungen erfasst würden, etwa Langzeitfolgen multimodaler Therapien, Komorbiditäten, das Gesundheitsverhalten der Patienten und psychosoziale Belastungen. Über die medizinische gesetzliche Nachsorge gebe es hierfür keine definierten Nachsorgepläne, so die Kritik. Nachsorge sei mehr als nur Rezidiverkennung.

Man wolle kein erweitertes Disease-Management-System, auch wolle man die Patienten nicht „medikalisieren“, sondern geeignete Informationen und Empfehlungen erarbeiten und evaluieren, die sich am Interventionsbedarf und -wunsch der Patienten orientieren.

Dass es erhebliche Belastungen über die Fünf-Jahres-Überlebensrate hinaus bei Menschen mit Darmkrebs gibt, zeigt eine amerikanische Untersuchung, wie beim
Anschubtreffen in Heidelberg aufgezeigt wurde. Danach leiden 26 bis 44 Prozent unter Rezidivangst, 24 Prozent erreichen hohe Depressions-Scores, die Mehrheit leidet unter mindestens einem Tumor- oder therapieassoziierten Symptom, 70 Prozent haben Komorbiditäten und 40 Prozent berichten eine Fatigue.

Verhalten des Kranken und Tumorbiologie sind relevant

Das Gesundheitsverhalten der Erkrankten könne ebenso bedeutsam für die Prognose sein wie verschiedene (molekular-)biologische Eigenschaften des Tumors. Man brauche deshalb einen integrativen und interdisziplinären Forschungsansatz, um alle Faktoren zu berücksichtigen und daraus entsprechende evidenzbasierte Leitlinien zu entwickeln.

Die Motivation vieler Patienten, selbst etwas für ihre Gesundung zu tun, sei sehr hoch. Aus der Vielfalt der unterschiedlichsten Angebote gelte es deshalb wissenschaftlich fundierte, einheitliche, klar verständliche und vor allem der individuellen Situation und dem Risiko angepasste Informationen zu erarbeiten. Wirksamkeitsstudien seien erforderlich, um zu überprüfen, inwieweit die Empfehlungen hinsichtlich Umfang und Qualität umgesetzt werden.

Nutzen von Bewegung für die Rückfallprävention ist belegt

Für die Tertiärprävention von Bedeutung sei zum Beispiel der Zusammenhang von Sport und Bewegung auf das Rezidivrisiko bei Darmkrebs, heißt es konkret. Hier zeigten Beobachtungsstudien einen klaren Nutzen von Sport und Bewegung zur Prophylaxe. Auch für die medikamentöse Tertiärprävention – wie die Einnahme von ASS – gäbe es Hinweise auf eine Senkung des Rezidivrisikos. Ebenso sei der Stellenwert der Chemoprävention zu überprüfen. Die Daten seien hier widersprüchlich. Aktuelle Studien wiesen auf Subgruppen mit bestimmtem molekularen Profil hin, die davon besonders profitieren könnten. All diese Zusammenhänge müssten in klinischen Studien weiter überprüft werden.

Schließlich: Wer übernimmt die Nachsorgebetreuung? Der Onkologe? Der Hausarzt? Das Krebszentrum? Und wer ist wann zuständig? Dies sei häufig unklar. Hier halten es die Unterzeichnenden der „Heidelberger Erklärung“ für erforderlich, die Zuständigkeit exakt zu bestimmen. Detaillierte Nachsorgepläne und spezielle Informationsveranstaltungen beziehungsweise -materialien sowie eine verbesserte Koordination der Nachsorge halten sie für geboten, um die Schnittstellenproblematik zu lösen.

Ingeborg Bördlein

@Das Positionspapier im Internet unter: www.aerzteblatt.de/141942

Positionspapier zur Tertiärprävention

  • Generierung von Daten zur Tertiärprävention, Rezidiverfassung und Dokumentation molekularer Profile in Tumorregistern
  • Aufforderung an die Kostenträger, Interventionsstudien und -programme finanziell zu unterstützen
  • Kontaktaufnahme mit dem G-BA bezüglich Förderung der Versorgungsforschung
  • Stärkere interdisziplinäre Forschungsförderung durch alle Finanzträger
  • Stärkere Einbeziehung der Selbsthilfegruppen in der Tertiärprävention

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