ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2014Richtlinien-Psychotherapie: Die Entscheidung über die Notwendigkeit ist komplex

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Richtlinien-Psychotherapie: Die Entscheidung über die Notwendigkeit ist komplex

PP 13, Ausgabe November 2014, Seite 487

Freyberger, Harald J.; Linden, Michael

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Es besteht eine erhebliche Nachfrage nach Richtlinien-Psychotherapie – bei begrenzten Ressourcen. Die Frage stellt sich immer, wann diese notwendig, indiziert, machbar, nützlich, hilfreich, wünschenswert, wirtschaftlich oder optimal ist.

Foto: iStockphoto
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Etwa ein Viertel der Bevölkerung, das heißt circa 20 Millionen Menschen in Deutschland, leiden nach wiederholten epidemiologischen Untersuchungen gemäß der Kriterien von ICD-10 und DSM-IV unter psychischen Störungen. Diese können ohne Ausnahme sinnvoll und evidenzbasiert psychotherapeutisch behandelt werden, seien es Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen, Depressionen, Angsterkrankungen, schizophrene Erkrankungen oder auch Demenzerkrankungen. Des Weiteren leiden fast alle Menschen im Verlauf ihres Lebens unter körperlichen Erkrankungen mit Psychotherapieindikation. Schließlich sind alle wiederholt in ihrem Leben mit schwerwiegenden Belastungen konfrontiert, wie zum Beispiel Autounfällen, Ehescheidungen, Todesfällen, Pensionierung, negativen Migrationserfahrungen, hohen Arbeitsbelastungen oder Arbeitslosigkeit. Auch hierfür gibt es gut begründete Einsatzmöglichkeiten von Psychotherapie. Schlussendlich kann man auch gesunde Menschen unter präventiver Perspektive psychotherapeutisch unterstützen, wie zum Beispiel mit einem Stressbewältigungstraining. Es gibt also eine nahezu unbegrenzte Zahl an legitimen, fachlich begründbaren und evidenzbasierten Behandlungsindikationen für Psychotherapie. Zudem sind viele Fälle Langzeiterkrankungen, so dass regelhaft auch noch eine lebenslange Psychotherapie begründbar wäre.

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Bedenkt man die Zahl potenzieller Indikationen, für die es Behandlungsoptionen gibt (machbare Psychotherapie), die evidenzbasiert eine Besserung von Leid erwarten lassen (nützliche, hilfreiche oder erfolgversprechende Psychotherapie) und die auch dem Hilfsbedürfnis Betroffener (wünschenswert) entgegenkommen, dann ergibt sich daraus, dass es niemals genügend Psychotherapeuten geben kann, um alle Bedürfnisse und Indikationen für Psychotherapie abzudecken. Dies gilt auch dann, wenn man berücksichtigt, dass es viele Anwendungsformen von Psychotherapie gibt, wie langfristige Patientenführung oder supportive Psychotherapie durch niedergelassene Ärzte, die psychosomatische Grundversorgung oder die Richtlinienpsychotherapie als zielgerichtete, beantragte, begutachtete, bewilligte und kontingentierte Maßnahme. Von daher ist eine wichtige Frage, wer bei begrenzten Ressourcen unter welchen Bedingungen Psychotherapie erhalten sollte und wer nicht. Diese Unterscheidung wird sozialrechtlich mit den Begriffen der „Notwendigkeit“ und „Wirtschaftlichkeit“ beschrieben und wird im Sozialgesetzbuch V in § 12 Abs. 1 unter „Wirtschaftlichkeitsgebot“ und in § 70 Abs. 1 ausgeführt.

Das „Notwendigkeitsgebot“ bezieht sich auf den Einzelfall. Notwendigkeit ist nicht gleichzusetzen mit indiziert, machbar, nützlich, hilfreich, wünschenswert, brauchbar, prognostisch erfolgversprechend oder optimal. Nützlich und hilfreich kann Psychotherapie bei allen der oben angesprochenen Behandlungsindikationen sein. Mit Blick auf das Notwendigkeitsgebot nennen die Psychotherapierichtlinien explizit Indikationsausschlüsse, wie die Förderung der schulischen oder beruflichen Anpassung sowie Ehe-, Lebens- oder Sexualberatung, und grenzen Psychotherapie zulasten der Sozialversicherungen im Sinne einer Krankenbehandlung auf psychische Störungen ein. Dabei ist unbenommen, dass zum Beispiel Eheprobleme schwere Lebensbelastungen darstellen, mit viel Leid einhergehen, negative soziale Auswirkungen haben und positiv beeinflusst werden können.

Die preiswerteste Behandlung sollte angewendet werden

„Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit“ sind zunächst zu bestimmen über die Prognose. Eine Therapie ist grundsätzlich nur dann gerechtfertigt, wenn es guten Grund zu der Annahme gibt, dass nach einer Behandlung ein nachhaltig besserer Zustand des Patienten erwartet werden kann als ohne.

Das „Wirtschaftlichkeitsgebot“ ist zu operationalisieren durch einen Vergleich gegebener Behandlungsalternativen. Da Psychotherapie zulasten der Solidargemeinschaft durchgeführt wird, ist ethisch und sozialpolitisch zu fordern, dass unter gleichwertigen Behandlungsalternativen die preiswerteste zur Anwendung kommt. So kann eine Einzelpsychotherapie eines Alkoholabhängigen fachlich gut begründbar sein und dennoch nicht notwendig, da es gute Daten gibt, die zeigen, dass Selbsthilfegruppen das gleiche Ergebnis bringen. Daher wäre es im Einzelfall möglicherweise sozialrechtlich nicht korrekt und mit Blick auf die Solidargemeinschaft unethisch, Gelder für eine teure Richtlinien-Psychotherapie auszugeben. Wer privat bezahlt, kann diese Solidarpflicht ignorieren. In diesem Sinne steht jede Richtlinien-Psychotherapie auch in unmittelbarer Konkurrenz zur psychotherapeutischen Unterstützung im Rahmen der Grundversorgung, beispielsweise durch Hausärzte, da empirische Studien gezeigt haben, dass dies in vielen Fällen vergleichbare Ergebnisse bringt.

Bezüglich der Praxis der Richtlinien-Psychotherapie gibt es derzeit keine verlässlichen Daten, in wie vielen Fällen (a) keine Krankheit, sondern Probleme in der Lebensführung vorliegen, (b) von Beginn an absehbar ist, dass die Prognose der Behandlung negativ ist, (c) das Therapieziel auch durch preiswertere Alternativen erreicht werden kann, (d) eine Abwägung von Kosten und Nutzen gegen eine Psychotherapie spricht. Nach eigener Erfahrung liegt regelhaft eine Indikation für Psychotherapie vor. Allerdings ist der Eindruck, dass es doch einen relevanten Anteil an Fällen gibt, in denen die Notwendigkeit nicht zwingend gegeben ist oder verneint werden kann. Es gibt Fälle, in denen allgemeine Lebensbelastungen oder die Unzufriedenheit mit der eigenen biografischen Entwicklung der Behandlungsanlass sind. Es gibt Fälle bei denen es gute Gründe für die Annahme gibt, dass sie sich spontan wieder bessern. Es gibt Fälle, bei denen von Beginn an absehbar ist, dass bei dem vorliegenden Krankheitsbild überdauernde positive Effekte unwahrscheinlich sind. Es gibt Fälle, die ein hohes Nebenwirkungspotenzial erkennen lassen, so dass die Kosten-Nutzen-Abwägung mit Fragezeichen zu versehen ist. Nach eigenem Eindruck ist in einem Drittel der Gutachtenanträge die Frage der Notwendigkeit diskutierbar, wenn auch die Quote der nicht bewilligten Anträge bei drei bis vier Prozent liegt.

Werden Therapieplätze ohne Notwendigkeit vergeben, dann stehen sie nicht mehr für die Patienten zur Verfügung, bei denen eine Richtlinien-Psychotherapie unverzichtbar ist. Der Nachfragedruck wird verstärkt, die Wartelisten werden länger und die Zahl von Psychotherapien im Rahmen der Kostenerstattung steigt. Die Kosten für letztere haben sich in den vergangenen zehn Jahren von 1,7 Millionen Euro auf 15,5 Millionen Euro pro Quartal verzehnfacht.

Der vielfach vorgetragene Vorschlag, dieses Problem durch die Zulassung weiterer Psychotherapeuten zu lösen, ist unrealistisch, da es niemals genug Psychotherapeuten geben kann, um die Nachfrage zu decken. In anderen Ländern wird der Zugang zur Psychotherapie dadurch gesteuert, dass von den Patienten eine Selbstbeteiligung verlangt wird, was zwar die Nachfrage einschränkt, aber auch Hilfsbedürftige in besonderer Weise trifft. Andere Gesundheitssysteme kennen den „Gate-Keeper“, das heißt, dass eine Psychotherapie nur auf Überweisung erfolgen kann, was eine fachliche Vorauswahl ermöglicht. In Deutschland wäre das dadurch zu erreichen, dass Richtlinien-Psychotherapie an eine Überweisung gebunden und der Direktzugang eingeschränkt wird. Die Krankenkassen diskutieren, die Zahl der Behandlungsfälle durch veränderte Begutachtungsfristen oder verkürzte Stundenzahlen zu erhöhen oder die Begutachtung durch standardisierte Instrumente zu ergänzen.

Gutachterverfahren dient der Ressourcen-Allokation

Grundsätzlich ist bei all diesen Vorschlägen zu bedenken, dass die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Therapie sehr komplex ist, die Berücksichtigung vielfältiger Faktoren erfordert und vor allem auch ein umfassendes Fachverständnis derer, die zu urteilen haben. Das derzeitige Gutachterverfahren erfüllt prinzipiell alle diese Voraussetzungen. Allerdings wäre mit Blick auf die hohen Bewilligungsraten zu prüfen, ob nicht zu sehr auf therapeutische Aspekte der Indikationsprüfung abgestellt wird und zu wenig auf das Notwendigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Gutachterverfahren seiner Natur nach keine Kosten sparen, sondern nur darüber entscheiden kann, wer in diese mengenbegrenzte Behandlung kommt und wer anderweitig zu betreuen ist. Das heißt, es geht um eine Ressourcen-Allokation und damit um die Erfüllung des Sicherstellungsauftrags.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2014; 111(45): A 1954–5

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Michael Linden, Forschungsgruppe
Psychosomatische Rehabilitation an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Hs II, E01, Hindenburgdamm 30,
12200 Berlin, michael.linden@charite.de

Prof. Dr. med. Freyberger, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Linden, Charité – Universitätsmedizin Berlin und Rehazentrum Seehof der DRV-Bund, Teltow/Berlin

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S.R..
am Dienstag, 9. Dezember 2014, 17:04

Schonrein die aktuelle Sachlage widerspricht den Verfassern

Prof. Dr. Linden und Prof. Dr. Freyberger schlagen in ihrem Artikel eine Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen vor, um mangelnde Versorgungskapazitäten auszugleichen. Vorgeblich soll diese Rationierung über eine entsprechend erweiterte Wirtschaftlichkeitsprüfung vollzogen werden. Im derzeitigen Gesundheitssystem erfolgt aber die Wirtschaftlichkeitsprüfung schon dahingehend, dass nur Behandlungsverfahren von den Krankenkassen übernommen werden, für die für die jeweilige Erkrankung wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Die Wirksamkeit von Psychotherapie liegt für die ihr entsprechenden Indikationen etwa genauso hoch, wie die von Psychopharmaka. Zusätzlich muss hier Beachtung finden, dass in unserem Gesundheitssystem auch dann Behandlungen durchgeführt werden, wenn das Leiden dadurch nur gelindert oder die Verschlechterung eines Leidens nur gemindert werden kann. Das muss auch für Psychotherapie gleichermaßen gelten. Wenn eine Psychotherapie unwirtschaftlich ist, weil generell Behandlungsalternativen wirkungsvoller oder kostengünstiger sind, ist das Aufgabe des gemeinsamen Bundes­aus­schusses, hier entsprechende grundsätzliche Vorgaben zu erarbeiten. Da wurde aber jetzt ganz im Gegenteil Psychotherapie nicht weiter eingeschränkt, so wie es die Autoren hier im Grunde vorschlagen sondern sogar eine Erweiterung, die uneingeschränkte Indikation für die Behandlung von Schizophrenie, beschlossen.
Außerdem ist eine zusätzliche Rationierung von Behandlungsangeboten vorgeblich unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit, nur weil es zu wenig Behandlungsplätze gibt, in unserem Gesundheitssystem nicht vorgesehen. So etwas widerspricht hier dem Grundgedanken der solidarischen und für jeden gleichermaßen zugänglichen Gesundheitsversorgung. Eine solche Überlegung ist sowohl mit dem SGB, als auch mit den ethischen Grundlagen unseres Gesundheitssystems in Deutschland oder mit dem hippokratischen Eid kaum zu vereinbaren.

Bei einer genaueren Prüfung der Überlegungen von Herrn Prof. Dr. Linden und Herrn Prof. Dr. Freyberger wird zusätzlich deutlich, dass die Autoren äußerst schlecht informiert sind. Das SGB V bestimmt, dass nur tatsächlich Erkrankte medizinisch behandelt werden dürfen, aber auch müssen. Das gilt auch für den Bereich der Psychotherapie. Hier davon auszugehen, dass psychotherapeutische Behandlungen in einer verifizierbaren Anzahl ohne entsprechende Indikation durchgeführt werden, ist abwegig. Repräsentative Studien, wie die der TK, belegen das. Wenn hier aber gemeint ist, dass auch Erkrankungen nach dem ICD 10 nicht behandelt werden sollen, die in Folge eines schlechten Lebenswandels entstehen, wäre das noch bedenklicher. Diese Frage müsste man dann auch bei Diabetes, Alkoholerkrankungen, Rückenleiden etc. stellen. Eine solche Rationierung gerade und ausschließlich im Bereich der psychischen Gesundheit zu fordern, ist zusätzlich sehr bedenklich und weckt hier Erinnerungen an andere Zeiten, die wir, so müsste man annehmen, hier in Deutschland doch inzwischen überwunden hätten.
Auch was Kosten und Nutzen von Psychotherapie betrifft irren die Autoren: Nachgewiesen ist, dass jeder Euro, der in Psychotherapie investiert wird, etwa 3 Euro für das Gesundheits- und Sozialsystem einspart. Insofern ist Psychotherapie keine teure Behandlungsform. Auch die Zunahme der Kostenerstattungen ist nicht so erheblich wie von Prof. Linden und Prof. Freyberger dargestellt. Bei Gesamtausgaben von etwa 1,8 Mrd.. Euro für Psychotherapie, sind etwa 15 Mill. Euro an Erstattungskosten weniger als 1% der Gesamtausgaben für Psychotherapie. Dabei ist die Kostenerstattung nur etwa halb so teuer, wie das von den Autoren so favorisierte Gutacherverfahren (Kosten / Jahr etwa 28 Mio.). Dieses Gutachterverfahren kommt nicht der Volksgesundheit zu Gute, sondern nur den Gutachtern, und trifft auch nicht wirklich valide Entscheidungen – ist also im wesentlichen eine rein moralische Instanz mit der Psychotherapeuten zum sorgsamen Arbeiten angehalten werden und Psychotherapie offiziell gut begründet werden kann.

Die inhaltliche und statistische Analyse des Gutachterverfahrens zeigt ohnehin, dass es keine besseren Vorraussagen liefert als z.B. testgestützte Antragsverfahren (TK Studie) intransparent ist und auch in sich wenig innere Konsistenz zeigt. Wenn nur 4% der Anträge begründet abgelehnt werden können, und dann nur die Hälfte der begründeten Ablehnungen einer genaueren Prüfung durch einen Obergutachter standhält, dann beträgt die Fehlerwahrscheinlichkeit der Ablehnungen, selbst bei einer so geringen Anzahl von Ablehnungen, 50 %. Das bedeutet, dass die Hälfte aller ablehnenden Empfehlungen falsch gewesen sind. Wenn Gutachter in Zukunft mehr ablehnen sollten, wird sich dadurch diese Fehlerwahrscheinlichkeit nicht verbessern, sondern evtl. sogar verschlechtern. Wenn die Wahrscheinlichkeit eine notwendige Behandlung fälschlicher Weise abzulehnen in dieser Größenordnung ist, dann muss ein bestehendes Auswahlverfahren mit Recht äußerst kritisch betrachtet werden und darf nicht als Instrument für eine Rationierung von Behandlungsplätzen verwendet werden. Eine Rationierung wird dann sogar willkürlich, praktisch dem Zufall überlassen. Die Fähigkeit über eine Notwendigkeit von Psychotherapie entscheiden und einen Behandlungsplan erstellen zu können ist Inhalt der Psychotherapieausbildung – so wie auch ein Arzt lernt, wann ein Blinddarm zu entfernen ist und auf welche Art und Weise. Ein Gutachterverfahren kann hier kaum zu neuen Erkenntnissen beitragen.

Der Vorschlag von Prof. Freyberger und Prof. Linden ist also nicht nur mit den ethischen Grundlagen medizinischer Behandlungen nicht zu vereinbaren, sondern sogar äußerst unwirtschaftlich – also würde genau das Gegenteil von dem bewirken, was er vorgibt erreichen zu wollen.
Letztendlich fehlt in dem Beitrag von Prof. Freyberger und Prof. Linden dann auch der Nachweis, a) dass Psychotherapie für die Bewältigung von Lebenssituationen ohne Krankheitswert missbraucht wird, b) Psychotherapie angewendet wird, obwohl bekannt ist, dass Psychotherapie dort keine Wirkung hätte – also von vornherein eine negative Prognose bekannt wäre, c) psychotherapeutisch behandelte Pat. verifizierbar mit anderen Mitteln günstiger behandelt werden hätten können – und dass das in einer maßgeblichen Menge keine Beachtung gefunden hätte, d) Psychotherapie angewendet wird, obwohl sie generell unwirtschaftlich sei. Auch fehlt bei den Autoren jegliche Abwägung darüber, welche Kosten Patienten im Gesundheitssystem an andrer Stelle zusätzlich verursachen, bei denen Psychotherapie abgelehnt worden ist.

Aber es geht hier nicht darum den Beitrag der beiden Autoren nur zu kritisieren. Wir Psychotherapeuten benötigen eine Weiterentwicklung der Psychotherapie – auch hinsichtlich der Bestimmungen – um dem steigenden Bedarf einer sich schnell verändernden Gesellschaft gerecht werden zu können. Eine wirklich intelligente Möglichkeit für eine größere Kapazität an Psychotherapie zu sorgen, die gleichzeitig Kosten einspart, ist die Abschaffung des sogenannten Gutachterverfahrens. Der einzelne Psychotherapeut hätte damit etwa 3 Zeitstunden oder 10% pro Woche mehr Zeit für seine Patienten zur Verfügung. Wenn diese Zeit ausschließlich für Gruppenpsychotherapie verwendet werden würde, ergebe das mindestens 30% mehr Behandlungskapazitäten – wahrscheinlich etwa so viel, wie Prof. Linden und Prof. Freyberger durch ihren Vorschlag gerne – allerdings eher zu Lasten der Solidargemeinschaft – eingespart hätten.

An dieser Stelle wird dann wieder die Frage nach der Zunahme der Kosten kommen. Aber: 30% Ausweitungen der Leistungen bei 10 % mehr Arbeitszeit am Patienten würde eine tatsächliche Erhöhung der Kosten für ambulante Psychotherapie um etwa 180 Mio. € bedeuten. Die Ausgaben für die gesamt ambulante Versorgung liegt bei über 60 Mrd. Euro jährlich. Die Krankenkassen geben jährlich für das Gesundheitssystem über 180 Mrd. Euro aus. Selbst wenn man die jüngsten Honorarforderungen der Psychotherapeuten in diese Rechnung noch mit einbezieht, bewegt sich die Kostenerhöhung im Promillebereich der Gesamtausgaben. Es gibt Ausgabentöpfe, die wesentlich größer sind, und trotzdem nicht so strittig diskutiert werden. Die von Prof. Freyberger und Prof. Linden geforderte Reduzierung von Psychotherapie passt hier gut in den Kanon, Psychotherapie – und damit auch alle Psychotherapiebedürftigen - in der medizinischen Versorgung weiterhin diskriminieren zu wollen.

Dieser Kommentar ist dabei nicht nur meine persönliche Meinung, sondern ist von vielen Kollegen unterstützt worden.
Avatar #113520
Laufersweiler
am Dienstag, 9. Dezember 2014, 09:50

Gutachterverfahren (GAV) nicht wissenschaftliche fundiert

Sehr geehrte Autoren,
auch Professoren sind an die Berufsordnungen von Ärzte- bzw. Psychotherapeutenkammern gebunden. Diese besagen, dass Behandlungsentscheidungen den aktuellen wissenschaftlichen Kriterien genügen müssen. "Ferndiagnosen" zur Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, wie hier im Beitrag angeregt, sehen die Berufsordnungen nicht vor.

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