ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2014Septischer Schock: Nutzen aggressiver früher Therapien bleibt kontrovers

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Septischer Schock: Nutzen aggressiver früher Therapien bleibt kontrovers

Dtsch Arztebl 2014; 111(46): A-2016 / B-1716 / C-1642

Siegmund-Schultze, Nicola

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Der septische Schock ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die Krankenhaussterblichkeit liegt bei circa 60 %. Eine frühe, auf das Erreichen bestimmter Zielwerte ausgerichtete Therapie (early goal-directed therapy, EGDT) ist eine Strategie, die seit einer 2001 publizierten monozentrischen proof-of-concept-Studie (1) durchaus praktiziert wird, obwohl die Studie methodisch kritisiert wird. In der kürzlich veröffentlichten multizentrischen ProCESS-Studie aus den USA konnten die früheren Daten insofern nicht bestätigt werden, als EGDT die Mortalität nicht senkte (2). Nun gibt es eine weitere Studie für EGDT versus Standardtherapie (3). EGDT wird definiert als aggressives Monitoring mit Hilfe eines zentralen Venenkatheters, über den zentraler Venendruck, venöse Sauerstoffsättigung und arterieller Mitteldruck engmaschig kontrolliert werden, um bei Abweichen von Zielwerten über Medikamente, Erythrozytenkonzentrate oder Volumenersatzmittel einem hämodynamisch ungünstigen Verläufen frühzeitig entgegenzuwirken. Teilgenommen haben 1 600 Patienten an 51 Kliniken in Australien und Neuseeland. Diese wurden in zwei Behandlungsarme randomisiert: entweder EGDT oder eine intensivmedizinische Standardbehandlung. Verglichen wurden Mortalität, Dauer des Kranken­haus­auf­enthalts und mögliche Komplikationen.

Überleben von Patienten mit septischem Schock, denen generell ein zentraler Venenkatheter für Monitoring und Therapie gelegt wurde (EGDT), oder die die Standardtherapie erhielten
Überleben von Patienten mit septischem Schock, denen generell ein zentraler Venenkatheter für Monitoring und Therapie gelegt wurde (EGDT), oder die die Standardtherapie erhielten
Grafik
Überleben von Patienten mit septischem Schock, denen generell ein zentraler Venenkatheter für Monitoring und Therapie gelegt wurde (EGDT), oder die die Standardtherapie erhielten

Primärer Endpunkt der Studie war die Mortalität der Patienten binnen 90 Tagen. Zwischen der EGDT- und der Standardgruppe konnten die Forscher keine Unterschiede in der Mortalität feststellen (18,6 versus 18,8 %; p = 0,90). 28-Tages-Mortalität, Aufenthaltsdauer, Komplikationen und zusätzliche Parameter wie Beatmungsdauer oder Dialysehäufigkeit konnten trotz des aggressiveren Therapieschemas nicht signifikant gesenkt werden. Auch Subgruppenanalysen, die die Schwere der Sepsis miteinbezogen, ergaben keine Unterschiede. Ob eine Anpassung des Protokolls mit veränderten Zielwerten das Ergebnis verbessern könnte, bleibt offen.

Fazit: „Der fehlende Effekt der EGDT in den Studien ARISE und ProCESS verdeutlicht erneut, dass der Benefit einer intensivmedizinischen Intervention einer originär monozentrischen Studie in einem multizentrischen Setting verloren gehen kann“, kommentieren die Intensivmedizimer PD Dr. med. Holger Herff und Prof. Dr. med. Bernd Böttiger von der Universitätsklinik Köln. „Wenig überraschend ist, dass eine in der Sepsis nach drei Stunden begonnene und sechs Stunden dauernde Therapie wie in ARISE nicht den entscheidenden Erfolg bringt. Auch wurde in beiden Armen teilweise ähnlich behandelt, zum Beispiel mit 4 479 versus 4 403 mL Infusionen in den ersten neun Stunden. Kritisch sehen wir bei EGDT die vermehrte Anwendung von Dobutamin und anderen Katecholaminen. Es gibt zunehmend Hinweise auf die Schädlichkeit adrenergen Stresses bei septischen Patienten. Ebenso kritisch sehen wir das liberalere Transfusionsregime in den EGDT-Armen: vielleicht auch dies ein Grund für tendenziell mehr ,adverse Events‘. Aus unserer Sicht ist eine frühe, stringente, multifaktorielle und durchaus auch aggressive Sepsistherapie weiter essenziell. Die ,eine‘ singuläre Strategie war und ist nicht in Sicht.“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

  1. Rivers E, et al.: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368–77.
  2. The ProCESS Investigators: A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370: 1683–93.
  3. The ARISE-Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group: Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock.
    N Engl J Med 2014; 371: 1496–506.
Überleben von Patienten mit septischem Schock, denen generell ein zentraler Venenkatheter für Monitoring und Therapie gelegt wurde (EGDT), oder die die Standardtherapie erhielten
Überleben von Patienten mit septischem Schock, denen generell ein zentraler Venenkatheter für Monitoring und Therapie gelegt wurde (EGDT), oder die die Standardtherapie erhielten
Grafik
Überleben von Patienten mit septischem Schock, denen generell ein zentraler Venenkatheter für Monitoring und Therapie gelegt wurde (EGDT), oder die die Standardtherapie erhielten

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema