ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2014Fallpauschalen: Schweden setzt richtige Anreize

THEMEN DER ZEIT: Kommentar

Fallpauschalen: Schweden setzt richtige Anreize

Dtsch Arztebl 2014; 111(46): A-2003 / B-1713 / C-1639

Baehr, Martin

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Dr. med. Martin Baehr, Unfallchirurg
Dr. med. Martin Baehr, Unfallchirurg

Wir befinden uns im DRG-Jubiläumsjahr. Vor zehn Jahren wurde das System der Diagnosis Related Groups (DRG), der Fallpauschalen, verbindlich eingeführt. Ungefähr 40 Jahre, nachdem es in den USA als Werkzeug entwickelt wurde, um Abläufe in Gesundheitssystemen zu klassifizieren, sie überschaubarer, kontrollierbarer und vergleichbarer zu machen. Es ging um Ökonomie, aber auch um Qualitätskontrolle. Kluge Ansätze, die zu weitreichenden Veränderungen in den Gesundheitssystemen auf der ganzen Welt geführt haben.

Eine kurz gefasste Kritik des deutschen DRG-Systems könnte in etwa folgendermaßen lauten: Das heutige System vergütet Komplikationen besser als die komplikationslose Behandlung, es schafft Diagnosen statt sie abzubilden, indem es Anreize dort setzt, wo eine üppige Vergütung winkt. Vor teuren Behandlungen lässt das System zurückschrecken, wenn sie nicht oder nicht angemessen kodierbar sind.

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Das Verfahren ist zwar im Fluss und zahlreiche Gruppen sind damit beschäftigt, die Stellschrauben „zeitnah“ nachzujustieren: das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), die Kodierkräfte in den Kliniken, der Medizinische Dienst der Krankenkassen, die Fachgesellschaften. Doch am Ende wollen alle – Ärzte und Patienten – ein Gesundheitssystem, das zwar kosteneffektiv ist, aber nicht kostengesteuert, und eine gute Versorgung ermöglicht. Also Qualität. Die Entwickler des DRG-Systems an der Yale Universität hatten das im Sinn: Sie wollten Krankheiten und deren Behandlung erfassen, sie standardisieren und vergleichbar machen.

Schweden verwendet ebenfalls das DRG-System, um medizinische Abläufe besser erfassen zu können und einiges zu vereinfachen, was wir in Deutschland gerne kompliziert haben. In der Wirbelsäulenchirurgie (um genau zu sein: der chirurgischen Behandlung der an degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule erkrankten Patienten) hat man es sich jetzt besonders einfach gemacht. Das Bundesland Stockholm hat ein paar DRGs im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie ausgeschrieben, sie mit einer festen Vergütung versehen und bezahlt jedem Leistungserbringer, der in diesem Spiel mitspielen darf, für seine Leistung 90 Prozent des ausgelobten Betrages, beispielsweise für die Dekompression einer Spinalstenose. Je nach Schwierigkeit des Eingriffs gibt es zwei unterschiedliche DRGs. Der Leistungserbringer ist zugleich verpflichtet, die Kosten für mögliche Komplikationen und notwendige Reoperationen im Zeitraum von einem Jahr zu übernehmen, sowohl in seiner eigenen Klinik als auch gegebenenfalls in einer anderen Klinik. Beim Bandscheibenvorfall beträgt dieser Gewährleistungszeitraum sechs Monate, bei einer Fusion zwei Jahre.

Die Zufriedenheit der Patienten wird mit einem Vergleichskollektiv aus dem sogenannten Rückenregister abgeglichen, in dem seit 1999 alle in Schweden durchgeführten Rückenoperationen erfasst werden. Ein 65-jähriger, diabeteskranker, rauchender Patient mit Spinalstenose über drei Segmente hat also ein Vergleichskollektiv im Register, das einen Erwartungswert bezüglich des Ergebnisses für den Patienten ein Jahr nach der Operation generiert. Ist der Patient nach einem Jahr genauso zufrieden wie das Vergleichskollektiv, ist das gut so, ist er zufriedener, gibt es die vollen 100 Prozent der vereinbarten Vergütung, ist er unzufriedener muss das Krankenhaus von den 90 Prozent des DRG-Entgelts, die ausbezahlt wurden, weitere zehn Prozent zurückzahlen – immerhin nicht alles. Für deutsche Ärztinnen und Ärzte mag das teuflisch klingen, für schwedische auch! Eine patientengesteuerte Qualitätskontrolle, die sich noch dazu finanziell auswirkt. Obendrauf die Garantie auf eine Operation!

Das neue System läuft in Stockholm seit zehn Monaten. Die teilnehmenden Kliniken sind gespannt und konkurrieren um die Patientengunst. Die OP-Indikationen werden enger gestellt als zuvor, denn Komplikationen und unzufriedene Patienten bedeuten den wirtschaftlichen Niedergang der Klinik. Das ist mehr als sportlich! Es erscheint ein wenig naiv, sich darauf einzulassen, aber es hat das System auf die wesentlichen Elemente reduziert: genaue Indikationsstellung, Qualität der chirurgischen Versorgung und Wirtschaftlichkeit der Abläufe in den versorgenden Einrichtungen. Werkzeuge dafür sind ein funktionierendes, von ärztlichen Bewertungen unabhängiges, patientengesteuertes Operationsregister und die Klassifikation von Erkrankungen durch das DRG-System. Ökonomie geht hier nur zusammen mit Qualität. Wer billig operiert, fahrlässig Indikationen stellt und dabei Komplikationen und Reoperationen produziert, fährt gegen die Wand. Ebenso der, der teuer operiert und wenige Komplikationen schafft – ohne dass beides notwendigerweise zusammenhinge. Auf der Zielgerade erscheinen jene, die effektiv und komplikationsarm die richtigen Patienten operieren, also auch genesene Patienten haben. Mehr ist von einem solchen System nicht zu erwarten. Viel mehr braucht es aber auch nicht, um zufriedene Patienten und ein effektives Gesundheitssystem zu haben. Dafür müssten in Deutschland allerdings einige heilige Kühe geschlachtet werden.

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