ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2014Schulungs- und Behandlungsprogramm für Patienten mit koronarer Herzkrankheit

MEDIZIN: Originalarbeit

Schulungs- und Behandlungsprogramm für Patienten mit koronarer Herzkrankheit

Evaluation der Wirksamkeit in einer randomisierten, kontrollierten Studie

Evaluating the efficacy of an education and treatment program for patients with coronary heart disease—a randomized controlled trial

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(47): 802-8; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0802

Melamed, Richard J.; Tillmann, Alexander; Kufleitner, Heidrun-Eva; Thürmer, Uwe; Dürsch, Martin

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Hintergrund: Ein evaluiertes krankheitsspezifisches Schulungs- und Behandlungsprogramm wird für Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) in Deutschland bisher nicht angeboten. Es wird vermutet, dass die Schulung von KHK-Patienten ihre körperliche Aktivität und Lebensqualität verbessert und ihr Wissen zum Risikofaktorenmanagement, zur Notfallkompetenz und zur Einschätzung des medizinischen Behandlungsprozesses erweitert.

Methode: Es wurde eine randomisierte, kontrollierte und offene Interventionsstudie (Schulungsgruppe n = 196, Kontrollgruppe n = 199) in der Zeit von Februar 2010 bis September 2011 durchgeführt. In der „intention to treat“-Auswertung wurden die Baseline- mit den Follow-up-Daten nach durchschnittlich 220 Tagen verglichen. Zu den Erhebungsinstrumenten zählten der Freiburger Aktivitätsfragebogen, der „MacNew Heart Disease“-Lebensqualitätsfragebogen, die Fragebögen zur Erfassung des KHK-Wissens, die ergometrische Leistungsfähigkeit und der Body-mass-Index.

Ergebnisse: Die Patienten der Interventionsgruppe steigerten die körperliche Aktivität nach Eigenangabe um 9,3 MET/Woche (MET, metabolisches Äquivalent) und die Patienten der Kontrollgruppe um 2,5 MET/Woche, was einen Unterschied von 6,8 MET/Woche (p = 0,015) bedeutet. Die Lebensqualität bewerteten die geschulten Patienten mit 0,2 Punkten (Standardabweichung [SD]: 0,56) höher (p = 0,056) als die Patienten in der Kontrollgruppe mit 0,09 Punkten (SD: 0,53). Die geschulten Patienten waren signifikant besser über Risikofaktoren informiert und bei Notfällen kompetenter als Ungeschulte.

Schlussfolgerung: Das vorgestellte Schulungs- und Behandlungsprogramm könnte als Mittel zur Lebensstilverbesserung in der sekundären Prävention geeignet sein. Dem anhaltenden Trend zum ungesunden Lebensstil bei KHK-Patienten wäre so ein wirksames Mittel entgegenzusetzen. Weitere Untersuchungen müssen erfolgen, um die Langzeitwirkung zu dokumentieren und gegebenenfalls erforderliche Auffrischungen zu empfehlen.

LNSLNS

An erster Stelle der Todesursachenstatistik lag in Deutschland im Jahr 2011 in der männlichen Bevölkerung die koronare Herzkrankheit (KHK) mit 8,2 %. Lungen- und Bronchialkrebs folgten mit 7,3 % an zweiter und der akute Myokardinfarkt mit 7,0 % an dritter Stelle. In der weiblichen Bevölkerung wird als häufigste Todesursache ebenfalls die KHK mit 8,3 % angegeben, gefolgt von der Herzinsuffizienz mit 6,9 % und dem akuten Myokardinfarkt mit 5,3 % (1). Knapp 7 % der Frauen und etwa 10 % der Männer gaben im Jahr 2010 an, dass bei ihnen eine KHK diagnostiziert wurde (2).

In den letzten Jahren wurden beträchtliche Fortschritte in der Therapie der koronaren Herzkrankheit erzielt (3). Dagegen hält der Trend zum ungesunden Lebensstil an und konterkariert die medizinischen Fortschritte (4). Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie fordert „mehr präventive Programme, die einen gesunden Lebensstil fördern“ (5).

Im Jahre 2006 wurde in Deutschland nach § 73a im fünften Sozialgesetzbuch das Disease-Management-Programm (DMP) „koronare Herzkrankheit“ implementiert. Während für andere Behandlungsprogramme – wie zum Beispiel für Diabetes mellitus und Asthma bronchiale/COPD (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung) – evaluierte krankheitsspezifische Schulungsprogramme existieren, ist dies beim DMP für Patienten mit koronarer Herzkrankheit bislang nicht der Fall. Eine Schulung von KHK-Patienten könnte:

  • den Langzeiterfolg einer kardiologischen Rehabilitation sichern
  • die Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe fördern
  • die Notfallkompetenz der Patienten stärken (6)
  • die Adhärenz für die medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie erhöhen, wie zum Beispiel durch eine Steigerung der körperlichen Aktivität (7).

Körperliche Aktivität führt bei Patienten mit KHK zu einer Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, zur Reduktion der Symptomatik und zur Steigerung der Lebensqualität. In der Sekundärprävention bedeutet regelmäßiges Training einen wesentlichen, die Prognose positiv beeinflussenden Faktor (811).

Die vorliegende Studie überprüft den Einfluss eines Schulungs- und Behandlungsprogramms für KHK-Patienten auf die primären Zielgrößen Steigerung der körperlichen Aktivität und Verbesserung der Lebensqualität.

Methode

Es handelt sich um eine randomisierte, kontrollierte und offene Interventionsstudie, die vom Interdisziplinären Zentrum für Klinische Studien (IZKS) in Mainz qualitätskontrolliert, von der Ethikkommission der Lan­des­ärz­te­kam­mer Hessen (eKasten) genehmigt und beim Deutschen Register Klinischer Studien (DRKS) registriert wurde.

Qualitätskontrolle und Ethikkommission
Qualitätskontrolle und Ethikkommission
eKasten
Qualitätskontrolle und Ethikkommission

Die primären Zielgrößen wurden als „intention to treat“-Analyse und die sekundären Zielgrößen „per protocol“ ausgewertet. In der Zeit von Februar 2010 bis September 2011 wurden insgesamt 395 Patienten mit koronarer Herzkrankheit im Alter von 18 bis 89 Jahren eingeschlossen. Die Definition der KHK wurde den im Bundesgesetzblatt veröffentlichten „Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für koronare Herzkrankheit“ entnommen (12). Die Rekrutierung erfolgte durch Mitglieder des Ärzte-Netzes Schulungsverein Frankfurt Nord. Es beteiligten sich 13 Hausärzte und zwei niedergelassene Kardiologen. Von ihnen wurde die Randomisierung – unmittelbar nach der Rekrutierung und nach dem anonymen Ausfüllen des Baseline-Fragebogens durch den Patienten – veranlasst und die Ergebnisse (gegebenenfalls die Schulungstermine) innerhalb von drei Tagen den Patienten mitgeteilt. Kein Studienteilnehmer verweigerte die Randomisierung. Ihm und den betreuenden Praxismitgliedern war die Gruppenzugehörigkeit bekannt. Falls Praxen die Schulungsgruppenteilnehmer nicht selbst unterrichten konnten, wurden sie an eine entsprechend ausgestattete Praxis überwiesen.

Die Studienzentrale befand sich im Bürgerhospital und hatte die Funktion der zentralen Koordinierungsstelle (Leitung Frau Kufleitner). Sie führte eine dynamische Randomisierung der Patienten durch und teilte den Studienpraxen die Zuordnung der Patienten zur Interventions- oder Kontrollgruppe mit (Tabelle 1) (13). Es wurden 202 Patienten zur Schulungsgruppe und 205 Patienten zur Kontrollgruppe randomisiert. Im Rahmen der „intention to treat“-Auswertung verblieben 196 Patienten in der Schulungsgruppe und 199 Patienten in der Kontrollgruppe (Grafik 1). Im Rahmen der „per protocol“-Auswertung kam es in der Schulungsgruppe zu 21 Ausschlüssen (zum Beispiel durch versäumte Schulungstermine), in der Kontrollgruppe zu 19. Auf die Schulungsgruppe entfielen danach 181 Teilnehmer und 186 auf die Kontrollgruppe. Eingeschlossen wurden Patienten mit einer gesicherten koronaren Herzerkrankung, bei denen in den letzten zwölf Wochen vor Studienbeginn eine Ergometrie durchgeführt und dabei mindestens eine Leistungsstufe von 2 Minuten bei 75 Watt erreicht wurde. Damit sollte gewährleistet werden, dass die Voraussetzung zur Veränderung der primären Studienzielgröße „körperliche Aktivität“ erfüllt war. Die Ergometrie sollte nach zuvor festgelegten Standards durchgeführt werden (14). Die vollständige Teilnahme wurde als Anwesenheit an drei Terminen im Abstand von je etwa sieben Tagen definiert.

Studienablauf – Auflistung der wesentlichen Schritte der Studie
Studienablauf – Auflistung der wesentlichen Schritte der Studie
Grafik 1
Studienablauf – Auflistung der wesentlichen Schritte der Studie
Demografische Patientendaten („intention to treat“-Auswertung) – Gleichverteilung der Gruppen durch dynamische Randomisierung
Demografische Patientendaten („intention to treat“-Auswertung) – Gleichverteilung der Gruppen durch dynamische Randomisierung
Tabelle 1
Demografische Patientendaten („intention to treat“-Auswertung) – Gleichverteilung der Gruppen durch dynamische Randomisierung

Die Schulungsinhalte entwickelte die Arbeitsgruppe des Deutschen Instituts für evidenzbasierte Medizin (DIeM) in Köln. In Analogie zu anderen Schulungs- und Behandlungsprogrammen bestanden die Unterrichtsmaterialien aus:

  • einer Patientenbroschüre
  • den Unterrichtskärtchen
  • einem Curriculum
  • einem Schautafelset.

Die Patientenbroschüre diente dem Selbststudium und dem Wiederholen der vergangenen Unterrichtseinheit (eTabelle). Wie in einem Arbeitsheft konnten die Patienten Bemerkungen und Antworten zu Aufgaben eintragen. Als Begleitheft wurde ein Bewegungstagebuch zur Dokumentation der täglichen körperlichen Aktivität ausgehändigt. Die Schulung wurde in fünf Arztpraxen durchgeführt, die bereits über Erfahrungen mit anderen Programmen verfügten. Ärzte und schulende Medizinische Fachangestellte wurden in einem Halbtagesseminar mit den speziellen Anforderungen vertraut gemacht. Die Patienten der Kontrollgruppe wurden demgegenüber wie bisher hausärztlich und kardiologisch betreut.

Inhaltsverzeichnis der Patientenbroschüre – Überblick über die behandelten Themenschwerpunkte
Inhaltsverzeichnis der Patientenbroschüre – Überblick über die behandelten Themenschwerpunkte
eTabelle
Inhaltsverzeichnis der Patientenbroschüre – Überblick über die behandelten Themenschwerpunkte

Die Follow-up-Erhebung war nach sechs Monaten vorgesehen. Zu diesem Zeitpunkt musste eine höchstens vier Wochen zurückliegende Ergometrie vorliegen.

Erhebungsinstrumente

Zur Messung der primären Zielgrößen wurden folgende Erhebungsinstrumente sowohl zu Studienbeginn als auch zum Follow-up-Zeitpunkt den Teilnehmern vorgelegt.

Der „Freiburger Fragebogen zur körperlichen Aktivität“ erfasst zielgruppenunabhängig gesundheitswirksame Aktivitäten innerhalb der letzten Woche durch anonyme Selbstauskunft der Probanden (15). Sie werden als metabolische Äquivalente (MET) erfasst (1 MET entspricht dem Energieverbrauch im Sitzen von 4,2 kJ [1 kcal] je kg Körpergewicht pro h) (16). Der „MacNew Heart Disease“ Lebensqualitätsfragebogen (MacNew) erfasst Gefühlszustände von Patienten mit koronarer Herzkrankheit (17).

Zur Messung der sekundären Zielgrößen wurden die nachfolgenden Erhebungsinstrumente eingesetzt:

  • Der „Bochumer Bewertungsbogen – kardiovaskuläre Risikofaktoren“ erfasst die Kenntnis von Risikofaktoren als Voraussetzung für eine gesundheitsbewusste Lebensweise (18).
  • Der Fragebogen „Wissensfragen“ wurde von den Mitgliedern der Studiengruppe erstellt und bezog sich thematisch auf die während der Schulung vermittelten Inhalte.
  • Der Fragebogen „allgemeiner Krankheitsverlauf“ wurde ebenso von den Mitgliedern der Studiengruppe erarbeitet. Hierbei wurden die Qualität der Blutzucker-, Blutdruck- und Fettstoffwechseleinstellung, das Rauchverhalten, die Teilnahme an einer ambulanten Herzsportgruppe und die Notfallkompetenz erfragt, aber auch schwere kardiovaskuläre Ereignisse aus dem Verlauf des Beobachtungszeitraums dokumentiert.

Die Randomisierung erfolgte nach den Parametern Alter, Geschlecht, Muttersprache, höchstem Schulabschluss und rekrutierender Praxis (Tabelle 1).

Statistische Analyse

Die statistischen Auswertungen wurden mit Hilfe des Softwarepakets IBM SPSS Statistics Packages, Version 20.0, durchgeführt. Für die Auswertung wurde für die primären Zielgrößen die Bonferroni-Holm-Prozedur mit einem multiplen Signifikanzniveau von α = 5 % angewendet. Die sekundären Zielgrößen wurden explorativ ausgewertet (Signifikanzniveau von α = 5 %, jedoch ohne Bonferroni-Holm Prozedur). Zur Ermittlung der benötigten Fallzahl wurde eine t-Test-Power-Analyse mit folgenden Parametern für den Freiburger Fragebogen zur körperlichen Aktivität durchgeführt:

  • Unterschied zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe 2 h Aktivität
  • Standardabweichung 6,4
  • Power 0,8
  • Signifikanzniveau α = 0,05
  • Ergebnis: 162 Probanden pro Gruppe.

Ergebnisse

Die Follow-up-Erhebung erfolgte 220 ± 52 Tage nach der Baseline-Befragung. In dieser Arbeit nutzten die Autoren die primären und sekundären Zielgrößen als Variablen für den Wirksamkeitsnachweis zum Follow-up-Zeitpunkt.

Primäre Zielgrößen

Die primären Zielgrößen wurden als „intention to treat“-Analyse nach dem LOCF-(„last observation carried forward“)Prinzip ausgewertet (Tabelle 2).

Primäre Zielgrößen
Primäre Zielgrößen
Tabelle 2
Primäre Zielgrößen

Die Entwicklung der körperlichen Alltagsaktivität ist eine der primären Zielgrößen. Die Interventionsgruppe zeigte dabei eine Steigerung von 9,3 MET/Woche. Sie war damit um 29 % aktiver als vor der Schulung/Behandlung. Im Gegensatz dazu erhöhte die Kontrollgruppe ihre Aktivität nur um 2,5 MET/Woche (11 % Zuwachs in der Kontrollgruppe). Im Vergleich der Gruppen zeigte die Schulungsgruppe somit einen um 18 % höheren Zuwachs an körperlicher Aktivität. Der Unterschied war mit 6,8 MET/Woche auf dem 95 % Niveau signifikant (t[370]: −2,452; p = 0,015 bei zweiseitiger Testung; Effektstärke: d = 0,25) (Grafik 2).

Entwicklung der körperlichen Aktivität– die Interven tionsgruppe umfasste n = 196 Patienten, die Kontrolle n = 199. MET = metabolisches Äquivalent
Entwicklung der körperlichen Aktivität– die Interven tionsgruppe umfasste n = 196 Patienten, die Kontrolle n = 199. MET = metabolisches Äquivalent
Grafik 2
Entwicklung der körperlichen Aktivität– die Interven tionsgruppe umfasste n = 196 Patienten, die Kontrolle n = 199. MET = metabolisches Äquivalent

Die Entwicklung der krankheitsbezogenen Lebensqualität – eine weitere primäre Zielgröße – zeigte in dem Fragebogen nach MacNew einen signifikanten Unterschied in der selbst eingeschätzten Lebensqualität: Die geschulten Patienten nehmen eine Verbesserung ihrer krankheitsbezogenen Lebensqualität deutlicher wahr, als Patienten der Kontrollgruppe (Tabelle 2). Betrachtet man die Mittelwerte, so zeigt die Interventionsgruppe eine Steigerung um 0,2 Skalenpunkte im Vergleich zur Kontrollgruppe um nur 0,09 Punkte (p = 0,056).

Sekundäre Zielgrößen

Die sekundären Zielgrößen wurden als „per protocol“-Analyse ausgewertet. Patienten, die an der Schulung teilnahmen, konnten ihr Wissen um kardiovaskuläre Risikofaktoren deutlich länger präsent halten, als Patienten der Kontrollgruppe. Im Durchschnitt verschlechterte sich bei den Schulungspatienten das Wissen im Fragebogen „Bochumer Bewertungsbogen – kardiovaskuläre Risikofaktoren“ weniger stark als bei den Kontrollpatienten (Tabelle 3). Einen deutlichen Effekt zeigt die Schulung bei der Beantwortung der von der Studiengruppe formulierten „Wissensfragen“ im Multiple-Choice-Format. Die Schulungsgruppe konnte ihr Testergebnis stärker verbessern als die Kontrollgruppe (Tabelle 3).

Sekundäre Zielgrößen
Sekundäre Zielgrößen
Tabelle 3
Sekundäre Zielgrößen

Anhand des Fragebogens „Allgemeiner Krankheitsverlauf“ konnte bei geschulten Patienten gezeigt werden, dass sie sicherer mit Notfällen umgehen würden. Die Selbstsicherheit, bei Brustschmerzen richtig zu handeln, wurde auf einer Skala von 1 („sehr sicher“) bis 7 („sehr unsicher“) erfasst. Die Interventionsgruppe zeigte eine höhere Selbstsicherheit als vor der Schulung, während in der Kontrollgruppe nur eine geringfügig höhere Selbstsicherheit festgestellt werden konnte (Tabelle 3). Die Schulungsgruppe beurteilte sich damit signifikant sicherer als die Kontrollgruppe, bei Brustschmerzen richtig handeln zu können. Die Einschätzung der Hemmschwelle, bei Brustschmerzen den Notarzt zu rufen, wurde auf einer Skala von 1 („relativ niedrig“) bis 7 („relativ hoch“) erfasst. Die Interventionsgruppe beurteilte ihre Hemmschwelle deutlich geringer als vor der Schulung. In der Kontrollgruppe blieb sie dagegen vergleichsweise hoch. Die Hemmschwelle, bei Brustschmerzen den Notarzt zu rufen, sank damit in der Schulungsgruppe signifikant stärker (Tabelle 3).

In den übrigen, allgemeinen Fragen zum Krankheitsverlauf ergaben sich keine systematischen Unterschiede zwischen den Gruppen: Patienten, die an der Schulung teilnahmen, rauchten nach einem halben Jahr nicht signifikant weniger als die Patienten der Kontrollgruppe (z = −0,511; p < 0,61; Rangsummen von 33039,5 für die Schulungsgruppe und 34488,5 für die Kontrollgruppe). Die Angaben zum „Diabetes mellitus“, zur „Hypertonie“, zur „Fettstoffwechselstörung mit Erhöhung des LDL-Cholesterins“, zur „Stationären Behandlung wegen KHK“, zur „Bypass-Operation“, zur „Ballondilatation“, zum „Herzinfarkt“ und zur „Mitgliedschaft in einer ambulanten Herzgruppe“ zeigten ebenso keine signifikanten Unterschiede zwischen der Schulungs- und der Kontrollgruppe. Es traten mehr neue Patienten in der Schulungsgruppe (n = 17 Neumitglieder, 10,6 % der Gruppe) einer Herzgruppe bei, als in der Kontrollgruppe (n = 9 Neumitglieder, 5,4 % der Kontrollgruppe). Das Ergebnis verfehlte mit p = 0,069 das 95-%ige Signifikanzniveau.

Darüber hinaus ergab der Vergleich der Entwicklung der ergometrischen Leistungsfähigkeit und des Body-mass-Index (BMI) keine signifikanten Unterschiede.

Diskussion

Bei Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie sowie bei Patienten mit dauerhafter Notwendigkeit einer gerinnungshemmenden Therapie konnte die Arbeitsgruppe des DIeM zeigen, dass ein Schulungs- und Behandlungsprogramm die Morbidität und Mortalität reduziert (1921). Für Diabetes mellitus besteht gemäß Cochrane-Analyse eine hohe Evidenz für die Wirksamkeit von Schulungsprogrammen (22). Auch für Asthma-bronchiale-Patienten wird ein evaluiertes modulares, ambulantes Schulungsprogramm angeboten (23). Für KHK-Patienten werden Schulungen von internationalen Fachgesellschaften als effektive Maßnahme zur Lebensstiländerung angesehen (24, 25). In einer Metaanalyse fanden Brown et al. zwar keine harten Beweise für eine Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte durch Patientenschulungen, jedoch Evidenz für eine effektive Lebensqualitätsverbesserung und Kostenreduktion (26). Die ohne deutsche Beteiligung durchgeführte internationale Studie EUROACTION beschreibt ein dem Schulungsprogramm der Autoren sehr ähnliches Konzept und bestätigt einen positiven Effekt der Intervention auf das kardiovaskuläre Risikoprofil (27). Hinreichend evaluierte und publizierte Schulungs- und Behandlungsprogramme für Patienten mit koronarer Herzkrankheit stehen in Deutschland bislang nicht zur Verfügung.

Im Gegensatz zur reinen Patienteninformation bedeutet ein Schulungs- und Behandlungsprogramm einen wesentlich umfangreicheren, therapeutisch erzieherischen Ansatz. Der Patient wird in die Festlegung der Behandlungsmaßnahmen mit einbezogen und setzt sich aktiv mit seiner Erkrankung auseinander.

Die für das Disease Management akkreditierten Programme müssen bestimmten, vom Bundesversicherungsamt definierten Qualitätskriterien genügen (28). Diese wurden von den Autoren berücksichtigt. Die im DMP „koronare Herzkrankheit“ bislang angebotenen Patientenschulungen zur arteriellen Hypertonie und zum Blutgerinnungs-Selbstmanagement besitzen keinen direkten Krankheitsbezug.

Während das Bundesversicherungsamt für das DMP „Diabetes mellitus“ einen positiven Nutzen bei den medizinischen Zielgrößen Blutdruckkontrolle, Raucherstatus und Blutzuckerkontrolle festgestellt hat (29), wurde ein solcher Nachweis für das DMP „koronare Herzkrankheit“ bislang nicht geführt. Möglicherweise liegt dies daran, dass ein krankheitsspezifisches Schulungsprogramm bislang fehlt und Erfolge dementsprechend weniger eindeutig nachweisbar sind. Das Bundesversicherungsamt hält eine weitere Optimierung der DMPs für notwendig.

Mit dem getesteten KHK-Schulungs- und Behandlungsprogramm (Abbildung) erhöhten geschulte Teilnehmer ihren Bewegungsumfang um durchschnittlich 9,3 MET/Woche, die der Kontrollgruppe nur um 2,5 MET/Woche. So bedeuten beispielsweise 10 MET einen Aktivitätszuwachs wie von 1,5 Stunden Jogging (7 km/h) pro Woche. Dieser Bewegungsumfang entspricht dem geforderten Betrag, für den sich ein positiver Einfluss auf die Gesamtmortalität und die Lebenserwartung nachweisen lässt (25, 30).

Deckblatt des Schautafelsets
Deckblatt des Schautafelsets
Abbildung
Deckblatt des Schautafelsets

Der zweite primäre Endpunkt – die wahrgenommene Lebensqualität – konnte ebenso entscheidend verbessert werden. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität stellt einen wichtigen Aspekt in der Evaluation medizinischer Therapien dar. Eine noch ausstehende detaillierte Auswertung des „MacNew Heart Disease“-Lebensqualitätsfragebogens wird zeigen, ob das Schulungs- und Behandlungsprogramm eher physische, emotionale oder soziale Faktoren beeinflusste und ob diese Effekte zum Beispiel vom Alter abhängig sind.

Hervorzuheben ist, dass die großen Fachgesellschaften nicht nur eine Anleitung zur Lebensstiländerung fordern, sondern auch eine umfangreiche Information der betroffenen Patienten durch das Behandlungsteam über die Ursachen und die typischen Symptome der Erkrankung (6). Ein guter Wissensstand zur eigenen Erkrankung und Therapie gilt als wichtiger, adhärenzfördernder Faktor (7).

Ein weiteres Ziel der Studie war es zu überprüfen, ob die Patienten schneller akute Symptome feststellen können und somit die Prähospitalphase eines Myokardinfarkts verkürzt werden könnte. Die in Deutschland unverändert lange Verzögerungszeit von mehr als 120 Minuten könnte sich durch eine Verbesserung der Wahrnehmung von bedrohlichen Brustbeschwerden und ein Durchspielen der Abläufe des Akutfalls reduzieren lassen (31). Die Auswertung der Fragen zur Notfallkompetenz lassen vermuten, dass dies mit dem getesteten Interventionsprogramm gelingt.

Der Wirksamkeitsnachweis des KHK-Schulungs- und Behandlungsprogramms mittels harter Endpunkte war von uns nicht intendiert, denn damit wäre der gesteckte Zeit- und Organisationsrahmen überschritten worden. Eine positive Korrelation von körperlicher Aktivität beziehungsweise Lebensqualität und kardiovaskulären Ereignissen wurde mehrfach bewiesen (811, 24, 25). Die Tatsache, dass die körperliche Aktivität nach subjektiven Angaben ermittelt wurde, stellt eine Limitation der Studie dar. Ein signifikant schwacher Zusammenhang zwischen subjektiver Einschätzung der Gesamtaktivität und objektiv bestimmtem Energieverbrauch wurde an anderer Stelle gezeigt (32). Bei jeder Selbstbeurteilung besteht die Gefahr der Fehleinschätzung im Sinne der sozialen Erwünschtheit. Die Zielgrößen „körperliche Aktivität“ beziehungsweise „Lebensqualität“ lassen sich naturgemäß schwer objektivieren. Ein Großteil der reproduzierten epidemiologischen Daten zu kardiovaskulären Risikofaktoren beruhen auf solchen subjektiven Angaben.

Um Veränderungen auf das Bewegungsverhalten messen zu können, wurden Patienten mit einer ergometrischen Leistungsfähigkeit von < 75 W aus der Studie ausgeschlossen. Nach Ansicht der Autoren lassen sich aber positive Effekte der Schulung auf alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit generalisieren. Auch bei eingeschränkter Mobilität dürften Patienten zum Beispiel durch den Wissenszuwachs und die zu erwartende Adhärenzverbesserung profitieren.

Aussagen zur Langzeitwirkung einer Teilnahme am KHK-Schulungs- und Behandlungsprogramm konnten nicht formuliert werden. Die Erfahrungen der Ärzte, die die Studienteilnehmer über das Studienende hinaus betreuen, lassen aber vermuten, dass nach einem Zeitraum von zwei bis drei Jahren eine Auffrischung erfolgen sollte. Für Diabetiker existieren Daten, die eine Wiederholungsschulung nach drei Jahren befürworten (33). Langzeitdaten zur Effektivität einer solchen kontinuierlichen Schulung fehlen bislang.

Die Ergebnisse der vorgelegten Interventionsstudie belegen die Wirksamkeit eines KHK-Schulungs- und Behandlungsprogramms. Es scheint ein wesentlicher Ansatz gefunden worden zu sein, den offensichtlich schwer umsetzbaren Forderungen nach einer Verbesserung des Lebensstils von KHK-Patienten besser gerecht zu werden. Ein breiter Einsatz dieses Programms in der Sekundärprävention wäre wünschenswert.

Danksagung

Die Autoren danken der Dr. Senckenbergischen Stiftung, Frankfurt am Main,
dem Schulungsverein Frankfurt Nord: Dres. Klör, Sinn, van de Sand, Gabel;
Dres. M. Bosch, M. Hoberger; Dres. H. Ohm, K. Winckler; Dr. Heiler; Dr. R. Böcher; Dr. P. Jansen; Dr. A. Schultheis; Dr. M. Henrich; Dr. H. Michaelis; U. Thürmer;
Dr. S. Sieh; Dr. E. Iburg, C. Klein; C. v. Rauch; Dr. A. Radounikli; H. Heiskel;
dem Interdisziplinären Zentrum Klinische Studien (IZKS), Mainz; Dipl.-Psych.
Ulrike Didjurgeit für die Arbeitsgruppe strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme DIeM – Institut für evidenzbasierte Medizin GmbH.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 4. 2014, revidierte Fassung angenommen: 25. 8. 2014

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Martin Dürsch
Kardiologie Frankfurt-Sachsenhausen
Schulstraße 37, 60594 Frankfurt am Main
m.duersch@kfsh.de

Zitierweise
Melamed RJ, Tillmann A, Kufleitner HE, Thürmer U, Dürsch M:
Evaluating the efficacy of an education and treatment program for patients with coronary heart disease—a randomized controlled trial.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 802–8. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0802

@eTabelle und eKasten:
www.aerzteblatt.de/14m0802 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
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Studiumdigitale, zentrale E-Learning-Einrichtung, Goethe-Universität Frankfurt am Main, Frankfurt am Main: Dr. phil. Tillmann; Bürgerhospital, Frankfurt am Main: Kufleitner; Praxis Thürmer/Endruleit, Frankfurt am Main: Thürmer; Kardiologie Frankfurt-Sachsenhausen, Frankfurt am Main: Dr. med. Dürsch
*Die Autoren teilen sich die Erstautorenschaft.
Fachbereich Medizin, Goethe-Universität Frankfurt am Main, Frankfurt am Main: Dr. med. Melamed
Deckblatt des Schautafelsets
Deckblatt des Schautafelsets
Abbildung
Deckblatt des Schautafelsets
Studienablauf – Auflistung der wesentlichen Schritte der Studie
Studienablauf – Auflistung der wesentlichen Schritte der Studie
Grafik 1
Studienablauf – Auflistung der wesentlichen Schritte der Studie
Entwicklung der körperlichen Aktivität– die Interven tionsgruppe umfasste n = 196 Patienten, die Kontrolle n = 199. MET = metabolisches Äquivalent
Entwicklung der körperlichen Aktivität– die Interven tionsgruppe umfasste n = 196 Patienten, die Kontrolle n = 199. MET = metabolisches Äquivalent
Grafik 2
Entwicklung der körperlichen Aktivität– die Interven tionsgruppe umfasste n = 196 Patienten, die Kontrolle n = 199. MET = metabolisches Äquivalent
Demografische Patientendaten („intention to treat“-Auswertung) – Gleichverteilung der Gruppen durch dynamische Randomisierung
Demografische Patientendaten („intention to treat“-Auswertung) – Gleichverteilung der Gruppen durch dynamische Randomisierung
Tabelle 1
Demografische Patientendaten („intention to treat“-Auswertung) – Gleichverteilung der Gruppen durch dynamische Randomisierung
Primäre Zielgrößen
Primäre Zielgrößen
Tabelle 2
Primäre Zielgrößen
Sekundäre Zielgrößen
Sekundäre Zielgrößen
Tabelle 3
Sekundäre Zielgrößen
Qualitätskontrolle und Ethikkommission
Qualitätskontrolle und Ethikkommission
eKasten
Qualitätskontrolle und Ethikkommission
Inhaltsverzeichnis der Patientenbroschu&#776;re – Überblick u&#776;ber die behandelten Themenschwerpunkte
Inhaltsverzeichnis der Patientenbroschu&#776;re – Überblick u&#776;ber die behandelten Themenschwerpunkte
eTabelle
Inhaltsverzeichnis der Patientenbroschüre – Überblick über die behandelten Themenschwerpunkte
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