ArchivDeutsches Ärzteblatt13/1999Medizinische Nothilfe: Überleben auf der Flucht

THEMEN DER ZEIT: Blick ins Ausland

Medizinische Nothilfe: Überleben auf der Flucht

Dtsch Arztebl 1999; 96(13): A-840 / B-697 / C-651

Graack, Gundula

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LNSLNS Wasser, Nahrung, Unterkunft, Hygiene und medizinische Grundversorgung sind die absoluten Prioritäten beim Aufbau eines Flüchtlingslagers.


Es war der "Tag des afrikanischen Flüchtlings", mit dem mein Abschiedsbesuch im Flüchtlingslager in Loukolela im Norden der Republik Kongo zusammenfiel. Dieser Tag wurde mit Tanz und Gesang auf dem Fußballplatz neben dem Camp gefeiert, den ärmlich gekleidete, aber gut genährte Menschen umringten.
Wie anders hatte es hier vor gut einem Jahr ausgesehen! Bis auf die Knochen abgemagert, die Haut übersät von Krätze, geschwächt von Malaria und Durchfall und mit alten, unversorgten Kriegsverletzungen hatten sich 15 000 Menschen ans nördliche Ufer des Kongo-Flusses gerettet. 200 000 waren es ursprünglich gewesen, die im November 1996 nach den Angriffen auf die Flüchtlingslager bei Goma, ehemals Zaire, nach Westen geflohen und sechs Monate lang von zairischen und ruandischen Truppen gejagt worden waren.
Erkundungsteam
Ähnlich wie diesen Menschen geht es vielen der laut UN-Flüchtlingshilfswerk weltweit rund 50 Millionen Flüchtlinge und Vertriebenen. Sie treffen an ihrem Zufluchtsort auf meist nicht existierende oder völlig überlastete medizinische Strukturen. Oft ist das Wasser knapp, es fehlen Nahrung, Brennstoff, Medikamente, und die staatliche Infrastruktur ist labil. Für die Flüchtlinge eine lebensbedrohliche Lage.
"Ärzte ohne Grenzen" hilft in diesen Situationen nach der "Emergency Public Health"-Strategie. Im Zentrum der Strategie steht nicht die Gesundung des einzelnen Patienten, sondern die Senkung der Mortalität der Gesamtbevölkerung. Täglich erhoben, gilt eine Mortalität über 2/10 000/Tag als Katastrophensituation. In Loukolela betrug bei unserer Ankunft die allgemeine Mortalität 69/10 000/Tag, die der Kinder unter fünf Jahren 150/10 000/Tag.
Fünf Dinge sind zunächst für die Flüchtlinge überlebenswichtig: Wasser, Nahrung, Unterkunft, Hygiene und medizinische Grundversorgung. Meist trifft ein erstes "Erkundungsteam", bestehend aus je einem erfahrenen Arzt und Logistiker, innerhalb von 48 Stunden nach dem Auftauchen der Flüchtlinge ein, um deren Lage grob einzuschätzen und die nötigen Hilfsgüter anzufordern. Sie knüpfen Kontakte zu den Autoritäten der Flüchtlingsbevölkerung und zu denen des Gastlandes, wählen lokale medizinische und technische Fachkräfte aus und beginnen erste Hilfsmaßnahmen. Die vom Erkundungsteam bei den europäischen Sektionen angeforderten Hilfsgüter treffen im Idealfall nach 24 bis 48 Stunden mit weiteren Helfern im Gastland ein. Zwanzig Liter Wasser ist die Mindestmenge, die ein Mensch zum Trinken, Kochen und Waschen täglich braucht. Zunächst ist es wichtig, den Flüchtlingen ausreichend Wasser zur Verfügung zu stellen, auch wenn man am Anfang Kompromisse bei der Qualität eingehen muß. Wasserkanister sind lebenswichtig und werden an alle Flüchtlinge verteilt. Gibt es in der Nähe des Camps keine ausreichend große Wasserquelle, muß Wasser mit Tanklastern herangeschafft werden, das in wasserbettähnliche Blasen abgefüllt und gechlort wird und über einfache Zapfstellen zugänglich ist. In Loukolela diente der Fluß Kongo als Wasserquelle und Kloake. Dort haben wir anfangs das Wasser gefiltert und gechlort und später eine einfache Sicker-Aufbereitungsanlage gebaut. Von Unterernährung am meisten bedroht sind Kleinkinder. Eine schnelle Möglichkeit, den Grad der Unterernährung festzustellen, ist, den Oberarmumfang aller Kinder unter fünf Jahren oder unter 110 Zentimeter Größe zu messen. Kinder mit einem Oberarmumfang unter 120 Millimeter gelten als mittelgradig bis schwer unterernährt. Liegt ihr Größensollgewicht unter 70 Prozent der Norm oder hat das Kind Hungerödeme, ist es akut vom Hungertod bedroht und wird in einem "therapeutischen Ernährungszentrum" Tag und Nacht mit häufigen kleinen Mahlzeiten protein- und kalorienreicher Milch ernährt. In den ersten Tagen ist die Gefahr des Todes an akuter Herzinsuffizienz, Durchfall oder Unterkühlung sehr groß, erst später können größere Rationen hochkalorischer Nahrung verabreicht werden. Diese Kinder erhalten außerdem eine Malariabehandlung, eine Wurmkur, Vitamin A und, da die meisten schwer anämisch sind, eine Folsäure- und Eisensubstitution. Wegen der hungerbedingten Immunsuppression leiden viele an Infektionskrankheiten, die gezielt behandelt werden. Auch bei optimaler Therapie und Überwachung sterben fünf bis zehn Prozent der Kinder.
Für die Flüchtlinge besteht eine normale Tagesration aus Mais, Bohnen, Pflanzenöl und etwas Salz und entspricht einer Kalorienzahl von 2 100. Je größer die Not, je ausgeweiteter das Ernährungsprogramm ist, desto schwieriger wird es zu kontrollieren, ob die Nahrung bei der Zielgruppe ankommt. Zudem steigt die Gefahr von Raubüberfällen auf die Flüchtlinge mit der Größe des Lebensmittelprogramms.
Seuchenprävention
Auch in einem warmen Land brauchen die Menschen Unterkünfte für ihre Habseligkeiten und zum Schutz vor Sonne, Regen und Nachtkühle. Infektionen der Atemwege sind eine der häufigsten Krankheiten und eine der häufigsten Todesursachen von Kleinkindern. Wenn vorhanden, bauen sich die Flüchtlinge Hütten aus Naturmaterialien, die allerdings keinem Tropenregen widerstehen. Deshalb erhält jede Familie eine robuste Plastikfolie zum Abdecken der Unterkunft und Wolldecken.
Ausreichend hygienische Lebensbedingungen sind eine Grundvoraussetzung zur Prävention von Seuchen. Der Beseitigung der Exkremente kommt dabei eine zentrale Rolle zu. In den ersten Tagen des Hilfseinsatzes werden deshalb zunächst Defäkationsfelder markiert, auf denen die Menschen ihre Notdurft verrichten. Erst in einem zweiten Schritt werden einfache Latrinen gebaut, für je 20 Personen eine. Wichtig ist ebenfalls, die Hütten so zu verteilen, daß ein Drainagenetz für Regen- und Schmutzwasser gegraben werden kann und Schneisen der Ausbreitung von Bränden vorbeugen. Für die Beseitigung des relativ wenigen Mülls werden Gruben in einigem Abstand zum Camp gegraben. Durch diese Maßnahmen werden mehr Menschenleben gerettet, als es mit ähnlich geringem Aufwand durch medizinische Bemühungen möglich wäre.
Zur medizinischen Grundversorgung gehören Seuchenprävention und kurative Behandlung, wobei die Verhinderung von Seuchen die dringlichere Aufgabe ist. Eine der gefürchtetsten Krankheiten unter Lagerbedingungen und eine der häufigsten Todesursachen von Kleinkindern sind Masern. Wir führen deshalb schnellstmöglich eine Impfkampagne durch, bei der alle Kinder zwischen sechs Monaten und 15 Jahren geimpft werden; dies können bei 50 000 Flüchtlingen rund 20 000 Kinder sein. Ein aus zehn angelernten Personen bestehendes Impfteam kann 6 000 Kinder am Tag impfen. Andere gefürchtete Epidemien sind Cholera und Shigellenruhr. Treten erste Krankheitsfälle auf, kann nur die schnellstmögliche Isolierung der Patienten die weitere Ausbreitung der Seuche verhindern. Bereits vor Ausbruch einer Epidemie wird deshalb abseits vom Camp ein Isolations- und Behandlungszentrum eingerichtet.
Als Mittler zwischen Hilfsorganisation und Flüchtlingen arbeiten die "community health workers", meist angesehene Frauen oder Lehrer, die jeweils für etwa 100 Familien zuständig sind. Sie bringen den Flüchtlingen die hygienischen Vorkehrungen nahe, spüren Kranke auf, geben Ernährungstips und werben für die Akzeptanz der Gesundheitseinrichtungen. In Loukolela war es das Verdienst dieser Gesundheitshelfer, daß trotz einer Malaria-tropica-Epidemie mit einer Inzidenzrate von 50 Prozent pro Monat kaum Tote zu beklagen waren. Alle Kranken waren schon bei den ersten Symptomen zum Gesundheitszentrum geschickt worden.
Am effizientesten gelingt die Behandlung vieler Patienten durch ein dezentrales System von Gesundheitsposten, die im Camp verteilt sind. Dort werden alle leicht Erkrankten mit wenigen Medikamenten behandelt und die Schwerkranken an das Gesundheitszentrum des Lagers weitergeleitet. Die Gesundheitsposten müssen oft mit medizinischen Laien besetzt werden, die eine Minimalausbildung zur Erkennung und Behandlung der häufigsten Krankheiten und lebensbedrohlichen Symptome erhalten und von einer Krankenschwester supervisiert werden.
Gesundheitszentrum
Das Gesundheitszentrum entspricht einem kleinen Behelfskrankenhaus, in dem ein Arzt, unterstützt von einheimischen Pflegekräften, Sprechstunden hält, stationäre Patienten behandelt, kleinere chirurgische Eingriffe durchgeführt werden und Frauen unter hygienischen Bedingungen entbinden können. Für größere Eingriffe werden Patienten in das nächstgelegene Krankenhaus evakuiert, das ebenfalls materielle und technische Unterstützung erhält.
Ist die erste Not gelindert, stellt sich den Helfern die Frage nach den politischen Ursachen für die Flucht: meist Kriege oder Bürgerkriege. Auch erleben wir Menschenrechtsverletzungen aller Art, sei es die Vertreibung von Menschen, das Aushungern ganzer Landstriche oder die Verweigerung medizinischer Versorgung. Vor Ort sind wir oft ohnmächtig. Trotzdem macht es sich "Ärzte ohne Grenzen" zur Aufgabe, Sprachrohr und Anwalt für die Opfer gewissenloser politischer Machtspiele zu sein.
Schwere Traumen
Die ruandischen Flüchtlinge in Loukolela sind vorerst in Sicherheit. Die medizinische und logistische Arbeit bewältigen sie mittlerweile selbst. Trotzdem bleibt noch viel zu tun: Die meisten sind psychisch schwer traumatisiert, alle haben Entsetzliches erlitten oder begangen; 400 Kinder haben ihre Eltern verloren, viele der Flüchtlinge erwartet in Ruanda ein Verfahren; der Völkermord wird von vielen verleugnet. Hier allerdings endet die Kompetenz der Nothelfer. Es gibt leider noch viele andere Flüchtlingslager, in denen sie jetzt dringender gebraucht werden. Informationen: Tel 02 28/55 95 00. Spendenkonto: Sparkasse Bonn, BLZ: 380 500 00, Konto: 97 0 97.


Anschrift des Verfassers
Dr. med. Gundula Graack
Ärzte ohne Grenzen e.V.
Lievelingsweg 102
53119 Bonn

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