ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2014Adipositas bei Kindern – eine chronische Erkrankung?
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Der ursprünglich Infektionskrankheiten wie Ebola und Influenza vorbehaltene Epidemiebegriff wird mittlerweile auch für nichtübertragbare Erkrankungen verwendet – darunter auch für Adipositas. Seit den 1980er Jahren stiegen die Prävalenzraten von Adipositas und Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen in den Industrienationen und in der Mehrzahl der Schwellenländer rapide an (1). Insofern ist die in diesem Heft des Deutschen Ärzteblattes abgedruckte systematische Übersicht von Mühlig und Koautoren zum Thema konservative Gewichtsreduktionsmaßnahme sehr verdienstvoll (2).

Hochrechnungen aus der KiGGS-Basiserhebung zu Folge waren in Deutschland im Jahr 2008 etwa 1,7 Millionen Kinder und Jugendliche ab dem zweiten Lebensjahr übergewichtig, davon 750 000 adipös (3). Erfreulicherweise zeichnet sich derzeit gemäß Daten der Schuleingangsuntersuchungen eine Stabilisierung beziehungsweise sogar ein geringer Rückgang der Prävalenzen von Übergewicht und Adipositas in den meisten deutschen Bundesländern ab (4).

Bis vor einigen Jahren wurde Adipositas lediglich als Risikofaktor für Folgeerkrankungen verstanden und eine Einordnung als Krankheit wurde kontrovers diskutiert (5). Mit Anerkennung als eigenständige Erkrankung auf nationaler Ebene (zum Beispiel Bundessozialgericht, Deutsche Adipositas Gesellschaft) wie auf internationaler Ebene (WHO, American Medical Association) hat Adipositas als medizinischer Krankheitsbegriff in den letzten zehn Jahren eine grundlegende Wandlung erfahren. In Deutschland ist die Debatte über juristische und sozioökonomische Implikationen der Pathologisierung von Adipositas geblieben: Im pädiatrischen Bereich werden die ambulanten (Ermächtigungen, Hochschulambulanzen) und stationären (Rehabilitationsmaßnahmen) Behandlungsübernahmen der Krankenkassen vorwiegend als nicht ausreichend wahrgenommen.

Beträchtliche Folgekosten

Diese Zurückhaltung der Krankenkassen erscheint umso paradoxer, weil Longitudinalstudien zeigen, dass Adipositas bei Kindern bei 25–50 % der Betroffenen, wenn diese im Erwachsenenalter sind, persistiert (6). Und: Der Grundstein wird früh – sozusagen in die Wiege – gelegt: Während ein Body-mass-Index (BMI) Nadir im Alter von 5–6 Jahren physiologisch ist (dies wird auch als „adiposity rebound“ bezeichnet), war ein vorzeitiger Wiederanstieg des BMI vor dem 5. Lebensjahr in einer englischen Studie an 546 Kindern mit einem deutlich erhöhten Anteil von Adipositas im Alter von 15 Jahren assoziiert (18 % versus 9 %) (7). Die zu erwartenden Folgekosten der unzureichend behandelten kindlichen Adipositas sind beträchtlich: In den USA würden die bei einem adipösen Kind zusätzlich gegenüber einem normalgewichtigen Kind zu erwartenden, lebenslang anfallenden direkten Kosten 12 000–19 000 US-Dollar betragen (8) – wobei statistisch gesehen die verkürzte Lebensspanne adipöser Patienten die zu erwartenden Kosten relativiert.

Erfolgsaussichten

Nach wie vor stellen konservative, verhaltensbasierte Gewichtsreduktionsprogramme die Standardtherapie adipöser Kinder und Jugendlicher sowohl in Deutschland (9) als auch international dar (10). Mühlig et al. geben Antworten auf zwei Kernfragen in der Therapie kindlicher Adipositas: 1) Wie effektiv sind konservative Gewichtsreduktionsprogramme, gemessen an der Gewichtsreduktion nach einem Jahr? 2) Wie wird die Therapie von betroffenen Kindern und Jugendlichen akzeptiert?

Die Autoren haben dazu 48 nach definierten Kriterien ausgewählte, randomisierte und kontrollierte Therapiestudien an insgesamt 5 025 Patienten untersucht. Die Ergebnisse der in die Datenanalyse eingeschlossenen Studien erscheinen auf den ersten Blick ernüchternd: Die mittlere BMI-SDS-Reduktion lag in den qualitativ hochwertigsten Studien bei 0,05 bis 0,39 SDS nach einem Jahr. Folglich ist eine Gewichtsnormalisierung für Patienten deutlich oberhalb der 97. BMI-Perzentile innerhalb dieser Programme nicht möglich. Ferner fanden die Autoren in einem Großteil der eingeschlossenen Studien Abbruchraten von 10–25 %. Vergleicht man diese jedoch mit Ausscheideraten von überwiegend 30–50 % aus Gewichtsreduktionsprogrammen bei adipösen Erwachsenen (Zusammenstellung von Wirth et al.) (11) und berücksichtigt man, dass die Arbeitsgemeinschaft für Adipositas im Kindesalter (AGA) eine BMI-SDS-Reduktion von 0,2 (entsprechend einem Gewichtsrückgang um circa 5 %) ein Jahr nach Therapiebeginn als erfolgreich ansieht, so lässt sich die Therapieadhärenz pädiatrischer Patienten durchaus sehen und spricht für die Qualität der Gewichtsreduktionsprogramme für Kinder. Die Diskrepanz zwischen Therapietreue von Kindern und Erwachsenen unterstreicht, dass alle Eltern konsequent in die Therapie ihrer Kinder einbezogen werden müssen.

Datenlage in Deutschland

Interessanterweise zeigen sich bei näherer Betrachtung der eingeschlossenen Studien deutliche Unterschiede in der BMI-SDS-Reduktion, nicht nur zwischen verschiedenen Schulungsprogrammen, sondern auch innerhalb der einzelnen Programme. Daher sind weitere Studien notwendig, um Prädiktoren für eine erfolgreiche Therapie zu identifizieren. Darüber hinaus besteht besonders in Deutschland weiterer Forschungsbedarf, weil von den eingeschlossenen Studien nur eine einzige aus Deutschland stammt. Aktuell ist die derzeit für adipöse Kinder verfügbare nicht-pharmakologische Therapie nicht zufriedenstellend. Gibt es Alternativen? Bariatrisch-chirurgische Maßnahmen führen auf den ersten Blick kurzfristig zur einer deutlichen Gewichtsreduktion, sind jedoch mit hohem Risiko für Komplikationen und Nebenwirkungen behaftet und werden daher bisher bei Jugendlichen nur in Fällen extremer Adipositas nach strenger Indikationsstellung erwogen. Ein US-amerikanisches Review kam zu dem Schluss, dass multimodale verhaltensbasierte Programme den beiden dort verfügbaren Medikamenten (Lipase-Inhibitor beziehungsweise Appetitzügler) hinsichtlich Gewichtsreduktion überlegen und mit weniger Nebenwirkungen behaftet waren (10).

Die aktuelle Datenlage zur konservativen Adipositas-Therapie bei Kindern zeigt, dass die existierenden Schulungsprogramme zu kurzfristig angelegt sind und keine Gewichtsnormalisierung innerhalb dieser kurzen Zeiträume ermöglichen. Der Übersichtsartikel von Mühlig et al. macht jedoch auch deutlich, dass weiterer Forschungsbedarf besteht, um die von der Therapie stärker profitierenden Patienten zu identifizieren. Um die weltweite Adipositas-„Epidemie“ einzudämmen, müssen nachhaltige Schulungsprogramme für Kinder und Jugendliche entwickelt und hinsichtlich ihres Therapieerfolgs evaluiert werden. Nur eine frühzeitige Intervention kann es ermöglichen, dass Adipositas nicht zur chronischen Erkrankung für eine Vielzahl von Kindern und Jugendlichen wird.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Zimmer
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Justus-Liebig-Universität Gießen
Feulgenstraße 12, 35392 Gießen
klaus-peter.zimmer@paediat.med.uni-giessen.de

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Wang Y, Lobstein T: Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int J Pediatr Obes 2006; 1:11–25. CrossRef MEDLINE
2.
Mühlig Y, Wabitsch M, Moss A, Hebebrand J: Weight loss in children and adolescents—a systematic review and evaluation of conservative, non-pharmacological obesity treatment programs. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 818–24. VOLLTEXT
3.
Kurth B-M, Schaffrath Rosario A: Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2010; 53: 643–52. CrossRef MEDLINE
4.
Moss A, Klenk J, Simon K, Thaiss H, Reinehr T, Wabitsch M: Declining prevalence rates for overweight and obesity in German children starting school. Eur J Pediatr Feb 2012; 171: 289–99. CrossRef MEDLINE
5.
Hebebrand J, Dabrock P, Lingenfelder M, Mand E, Rief W, Voit W: Ist Adipositas eine Krankheit? Interdisziplinäre Perspektiven. Dtsch Arztebl 2004; 101: A-2468. VOLLTEXT
6.
Must A, Strauss RS: Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23 Suppl 2: S2–11. CrossRef MEDLINE
7.
Hughes AR, Sherriff A, Ness AR, Reilly JJ: Timing of adiposity rebound and adiposity in adolescence. Pediatrics 2014; 134: e1354–61. CrossRef MEDLINE
8.
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9.
Wabitsch M, Kunze D: Konsensbasierte (S2) Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Prävention von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter. www.aga.adipositas-gesellschaft.de/index.php?id=9 (last accessed on 10 October 2014)
10.
Whitlock EP, O’Connor EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW: Effectiveness of weight management interventions in children: a targeted systematic review for the USPSTF. Pediatrics. 2010; 125: e396–e418. CrossRef MEDLINE
11.
Wirth A, Wabitsch M, Hauner H: The prevention and treatment of obesity. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 705–13. VOLLTEXT
Justus-Liebig-Universität: Dr. med. Disse, Prof. Dr. med. Zimmer
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