ArchivDeutsches Ärzteblatt21/1996Expertenstreit über Studie zu nosokomialen Infektionen: Wie die Hygiene im Krankenhaus zum politischen Zankapfel wurde

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Expertenstreit über Studie zu nosokomialen Infektionen: Wie die Hygiene im Krankenhaus zum politischen Zankapfel wurde

Zylka-Menhorn, Vera

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LNSLNS Zahlenangaben über die Rate an nosokomialen Infektionen beruhen vielfach auf Schätzungen. So kursierte im letzten Jahr in der Publikumspresse die Angabe, daß in Deutschland jährlich 20 000 bis 40 000 Patienten an Infektionen sterben, die sie im Krankenhaus erworben haben. Um derartigen Spekulationen zu begegnen, gab das Bundesministerium für Gesundheit bereits 1994 eine nationale Studie in Auftrag, die Licht ins Zahlendickicht bringen sollte. Die sogenannte NIDEP-Studie kam zu dem Ergebnis, daß die Rate nosokomialer Infektionen geringer ist als vielfach befürchtet. Ihre "entwarnenden" Ergebnisse werden jedoch von zahlreichen Wissenschaftlern wegen methodischer Mängel kritisiert. Und die medizinischen Fachgesellschaften befürchten den politischen Mißbrauch der Resultate aus ökonomischen Gesichtspunkten.


Die NIDEP-Studie stützt sich auf Untersuchungen an 72 Akutkrankenhäusern im gesamten Bundesgebiet. Über einen Zeitraum von zehn Monaten wurden 14 966 Patienten beobachtet. Unter Federführung von Prof. Dr. Franz Daschner (Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene der Universität Freiburg), Prof. Dr. Martin Schuhmacher (Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik der Universität Freiburg) und Prof. Dr. Henning Rüden (Hygiene-Institut der Freien Universität Berlin) wurden die Daten erstellt.
Laut Staatssekretärin Dr. Sabine Bergmann-Pohl vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium liefert "die repräsentativ durchgeführte Studie erstmals detaillierte Aussagen zur Häufigkeit von nosokomialen Infektionen zu einem bestimmten Zeitpunkt (Prävalenz), differenziert nach regionalen Einflußfaktoren, nach unterschiedlichen Fachdisziplinen sowie nach Alter und Geschlecht der Patienten".
Als Ergebnis wurde bei jedem dreißigsten Patienten eine nosokomiale Infektion vorgefunden, was einer durchschnittlichen Prävalenz von 3,46 Prozent entspricht. "Sie ist damit niedriger als vielfach befürchtet", kommentierte Frau Bergmann-Pohl das Resultat. Als Konsequenz der NIDEP-Studie erteilte das Ministerium der neu gebildeten Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut schließlich den Auftrag, die bestehenden Hygiene-Richtlinien "so zu überarbeiten, daß deren Anwendung in der Praxis deutlich erleichtert wird". Weitere strengere Vorschriften und Kontrollen seien nicht erforderlich.
Gegen das Einsetzen eben dieser Kommission protestieren alle medizinischen Fachgesellschaften sowie die Bundes­ärzte­kammer mit einer Resolution. Ihre Kritik zielt darauf, daß das Ge­sund­heits­mi­nis­terium die Hygienekommission berufen habe, ohne zuvor ein Votum der zuständigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften eingeholt zu haben. Wie Dr. Hans Rudolph (Rotenburg) als Vorsitzender des deutschsprachigen Arbeitskreises für Krankenhaushygiene – eine Vertretung von 27 Gesellschaften – berichtet, "muß befürchtet werden, daß mit der Einsetzung einer politikgenehmen Expertenkommission lediglich politische Ziele verfolgt, ökonomisch unbequeme Richtlinien dagegen verhindert werden sollen".


Viele Infektionen wurden nicht erfaßt
Doch nicht nur die Aktionen des Ministeriums erzürnen die Experten, die NIDEP-Studie selbst geriet ins Kreuzfeuer der Kritik. Für zahlreiche Wissenschaftler enthält die Untersuchung schwerwiegende methodische, fachliche und organisatorische Fehler. Zu den Kritikpunkten gehören:
l Bei der Erhebung handele es sich um eine Momentaufnahme des Erfassungstages mit einer retrospektiven Bewertung der vorangegangenen sechs Tage und nicht – wie von den Verfassern angegeben – um eine prospektive Prävalenzstudie.
Eine nosokomiale Infektion zeigt sich im allgemeinen frühestens zwei Tage nach Aufnahme in das Krankenhaus; Pilzinfektionen manifestieren sich sogar meist erst nach sechs Tagen. Aufgrund des Designs können bei Prävalenzstudien allerdings Infektionen nicht erfaßt werden, wenn der Erfasser die Patienten am ersten bis zweiten Tag ihres Aufenthaltes sieht.
Von den untersuchten Intensiv-patienten waren 27,8 Prozent erst null bis zwei Tage auf der Intensivstation, somit konnte ein Großteil an Infektionen nicht erfaßt werden. Ebenso sinnlos ist laut Prof. K.-D. Zastrow (Humboldt Krankenhaus Berlin) die Erfassung von 3 412 Patienten (22,8 Prozent), die nur bis zu zwei Tagen hospitalisiert waren. Denn aufgrund der bekannten Inkubationszeiten werden innerhalb dieses Zeitraumes keine Infektionen sichtbar. Von insgesamt 14 966 Patienten der NIDEP-Studie haben also 3 412 die Prävalenzrate deutlich gesenkt. Für eine aussagekräftige Untersuchung ist methodisch eine Mindesthospitalisierungsdauer von drei bis vier Tagen als Einschlußkriterium zu verlangen. Da für den bundesdeutschen Vergleich praktisch ausschließlich Inzidenzstudien vorliegen, kann die Entscheidung für die Durchführung einer Prävalenzstudie nicht nachvollzogen werden. l Es fehlen Angaben zur Qualifikation der Studienärzte, die insofern unerläßlich ist, als nur ein klinisch erfahrener Facharzt unabhängig vom Training der Studienärzte in der Lage ist, Infektionen im Einzelfall zu diagnostizieren. Untersuchungen in den Vereinigten Staaten haben gezeigt, daß in Lehrkrankenhäusern die Rate diagnostizierter nosokomialer Infektionen (allen voran Mykosen) doppelt so hoch liegt wie in Allgemeinkrankenhäusern. Wesentliche Ursachen dafür sind die kompetentere Erfassung und sorgfältigere mikrobiologische Überwachung der Patienten.
l Außerdem fehlen Angaben zum diagnostischen Vorgehen: In welcher Form wurde jeder Patient vom Studienarzt untersucht – zum Beispiel: Wurde bei operativen Eingriffen jede Wunde inspiziert oder eine Kontrolle der peripheren und zentralen Zugänge vorgenommen? Schon für den behandelnden Arzt ist die Diagnose einer Krankenhausinfektion häufig problematisch. Denn die klinischen Zeichen einer Infektion können aufgrund der Antibiotikaprophylaxe fehlen; ebenso kann das dominierende Krankheitsbild eine nosokomiale Infektion maskieren. Für die Momentaufnahme einer einmaligen Erhebung muß daher – trotz paralleler Auswertung des Krankenblattes – mit einer hohen Dunkelziffer unerkannter Infektionen gerechnet werden.
l Von primär 72 angeschriebenen Krankenhäusern erklärten sich nur 54 (75 Prozent) mit der Teilnahme an der Studie einverstanden. Die nachträglich erfolgte Einbeziehung weiterer Krankenhäuser erfolgte nicht nach dem Zufallsprinzip, somit hat beim restlichen Viertel eine gewisse Selektion stattgefunden. Beispielsweise nahm aus den neuen Bundesländern kein Krankenhaus der Maximalversorgung teil. Die große Variabilität der Prävalenzraten in den untersuchten Einrichtungen demonstriert die Unzuverlässigkeit einer Verallgemeinerung der erhobenen Prävalenzraten.
l Nur bei 58,5 Prozent der erfaßten nosokomialen Infektionen lag eine mikrobiologische Diagnostik zugrunde. So erklärt sich auch, daß Einrichtungen mit externer mikrobiologischer Diagnostik durchweg niedrigere Prävalenzraten (1,2 Prozent versus 2,3 Prozent, bei Sepsis 0,27 Prozent versus 0,51 Prozent) aufwiesen. Nur 14 der 72 Krankenhäuser verfügten über ein eigenes mikrobiologisches Laboratorium.
l Alle in den letzten Jahren national und international durchgeführten Studien ergaben Prävalenzraten für nosokomiale Infektionen von 6,8 bis 9,9 Prozent. In der EPIC-Studie (European Prevalence of Infection in Intensive Care) differierten die Prävalenzraten von 9,7 bis 31,6 Prozent. In Großbritannien erkranken nach Angaben des Public-Health-Laboratory Service und des Department of Health zehn Prozent aller Patienten an einer im Krankenhaus erworbenen Infektion. Damit wird die Eingangsaussage bestätigt, daß jede Erfassungsstudie aus personellen und logistischen Gründen ihre deutlichen Grenzen bezüglich der Vergleichbarkeit hat und keine allgemeingültigen Aussagen (overall rates) liefert. Aufgrund der methodischen Einschränkungen und Mängel der NIDEP-Studie sind die erhobenen Prävalenzraten ohne Zweifel zu niedrig. Laut Rudolph ist auch die NIDEP-Studie vom Bundesministerium in Auftrag gegeben worden, ohne die wissenschaftliche Kompetenz von Hygienegesellschaften eingeholt zu haben. Fatal seien die politischen Schlußfolgerungen, die aus dieser Auftragsarbeit gezogen würden. Das Ziel sei offensichtlich die Reduzierung auf eine "Minimalhygiene" aus ökonomischen Gesichtspunkten.
Spätestens zu dem Zeitpunkt als die Ergebnisse der NIDEP-Studie, so deren Kritiker, politisch benutzt wurden, hätten die Projektleiter gegen den Mißbrauch ihrer Daten protestieren müssen. Denn die Verfasser selbst hätten bei der Interpretation der Ergebnisse wiederholt darauf hingewiesen, daß in Abhängigkeit von unterschiedlichen Einflußgrößen (insbesondere der mikrobiologischen Diagnostik) höhere Infektionsraten ermittelt worden wären. Zugleich hätten die Studienleiter vor der Angabe von "overall rates" gewarnt. Genau dies aber würde von den Politikern getan. Dr. med Vera Zylka-Menhorn

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