ArchivDeutsches Ärzteblatt14/1999Antidiabetikum Metformin: Erste Wahl für die Therapie von adipösen Typ-2-Diabetikern

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Antidiabetikum Metformin: Erste Wahl für die Therapie von adipösen Typ-2-Diabetikern

Dtsch Arztebl 1999; 96(14): A-938 / B-796 / C-752

Meyer, Rüdiger

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LNSLNS Von der Fachwelt sind die Ergebnisse der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) überwiegend positiv aufgenommen worden. Im Journal Club des American College of Physicians wurde ihre Bedeutung für die Behandlung des Typ-2-Diabetes sogar mit der des Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) für den Typ-1-Diabetes verglichen (ACP J Club 1999; 130: 3).
Tatsächlich zeigte die Multicenterstudie erstmals zweifelsfrei, daß eine enge Einstellung des Blutzuckers die Prognose der Patienten bessert. Die UKPDS hatte sogar die "härteren" Endpunkte. Während die DCCT "nur" eine Reduktion der mikrovaskulären Spätkomplikationen belegte, zeigte die UKPDS, daß Typ-2-Diabetiker mit einer engen Blutzuckereinstellung länger leben, obwohl keine stabilen Glukosewerte erreicht wurden. Die HbA1c-Spiegel stiegen in allen Behandlungsgruppen im Zeitraum von zehn Jahren um 7,4 bis acht Prozent an.
Folgeerkrankungen traten seltener auf
Für viele überraschend, zeigte die UKPDS eine Überlegenheit des Biguanids Metformin über die getesteten Sulfonylharnstoffe. Bei übergewichtigen Patienten (120 Prozent über Idealgewicht) senkte Metformin im Vergleich zur konventionellen Behandlung die Häufigkeit von Diabetesfolgeerkrankungen um 32 Prozent. Es kam zu 42 Prozent weniger diabetesbedingten Todesfällen, die Gesamtmortalität wurde um 36 Prozent und das Herzinfarktrisiko um 39 Prozent reduziert. Auch Schlaganfälle, periphere Gefäßerkrankungen und Mikrovaskulopathien traten tendenziell seltener auf. Für Verwirrung sorgte jedoch ein Nebenergebnis der Studie. In einem Ast war Metformin mit Sulfonylharnstoffen kombiniert worden. Hier kam es, verglichen zur Monotherapie mit Sulfonylharnstoffen, zu einem Anstieg der Zahl der diabetesbedingten Todesfälle. In einer daraufhin durchgeführten weiteren Auswertung aller metforminbehandelten Patienten (also nicht nur der Teilnehmer der Kombinationstherapie) fand sich das Risiko dann zwar nicht mehr, aber der signifikante Anstieg in der ersten Analyse kann nicht einfach übergangen werden. Eine mögliche Erklärung gab Prof. Eva Maria Kohner, emeritierte Professorin am King’s College in London, auf einer Veranstaltung der Firma Wörwag anläßlich der Einführung von Merfogamma® 500. Die Kombinationstherapie sei zu Beginn der Studie gar nicht vorgesehen gewesen, sagte die Mitautorin der UKPDS. Bei einem Versagen der Monotherapie mit Sulfonylharnstoffen hätten die Patienten eigentlich auf eine Insulintherapie umgestellt werden sollen.
Damit sei man aber bei vielen Patienten auf Widerstand gestoßen, so daß man sich sechs Jahre nach Beginn der Studie schließlich zu einer Modifikation des Studiendesigns entschlossen hätte. Jede nachträgliche Änderung des Protokolls sei aber mit den Grundsätzen einer prospektiven Studie nur schwer vereinbar und eine häufige Ursache von fehlerhaften Ergebnissen. Unmittelbare Ursache für die offenkundig falschen Zahlen sei eine außergewöhnlich niedrige Zahl der Diabetestodesfälle unter der Sulfonylharnstofftherapie. Statt der erwarteten 35 traten nur 14 Todesfälle auf. Dies erkläre den signifikanten Unterschied zu den 26 Todesfällen unter der Kombinationstherapie. Eine ähnliche Argumentation geben die Autoren auch im Lancet (1998; 352: 1933-4).
Positive Wertung des Wirkstoffes
Schlußfolgerungen, wie sie in der britischen Zeitschrift "General Practitioner" geäußert wurden, Metformin nicht mehr in Kombination mit Sulfonylharnstoffen zu geben, wurden zurückgewiesen. Frau Kohner sagte in Hannover: "Wir glauben nicht, daß die Kombinationstherapie gefährlich ist, und wir führen die Kombinationstherapie weiterhin bei unseren Patienten durch."
Auch Prof. Hellmut Mehnert, Emeritus am Institut für Diabetesforschung in München, gab eine positive Wertung des Wirkstoffs ab. Er hob vor allem das im Vergleich zu früheren Biguaniden geringe Risiko einer Laktatazidose hervor. Bei Beachtung der Kontraindikationen sei das Risiko sehr gering.
Der Vorteil von Metformin liege im geringen Hypoglykämierisiko und im Fehlen der Gewichtszunahme. Es gebe günstige Auswirkungen auf den Fettstoffwechsel und ein antiatherogenes Potential. Für eine kardiale Schädigung durch den Wirkstoff, ein auch in Publikumsmedien immer wieder breitgetretenes Argument, gebe es keinerlei Anhaltspunkte, meinte Mehnert. Rüdiger Meyer
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