ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2014Leitlinien und Gesundheitsökonomie: Das Rad erst einmal zurückdrehen

THEMEN DER ZEIT

Leitlinien und Gesundheitsökonomie: Das Rad erst einmal zurückdrehen

Dtsch Arztebl 2014; 111(48): A-2108 / B-1790 / C-1712

Gandjour, Afschin

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Bei der Berücksichtigung ökonomischer Aspekte in Leitlinien sollte man behutsam vorgehen. Sonst kann der gesellschaftliche Schaden größer als der Nutzen sein.

Foto: Fotolia/alphaspirit
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Medizinische Leitlinien sind Aussagen, die Empfehlungen zur Optimierung der Patientenbetreuung enthalten und auf Informationen auf der Grundlage einer systematischen Prüfung der vorhandenen Erkenntnisse und einer Bewertung der Vor- und Nachteile alternativer Betreuungsoptionen beruhen (1). Ein wichtiges Ziel von Leitlinien ist es, Unterschiede in der Behandlung von Patienten zu reduzieren. Eine kontroverse Diskussion wird darüber geführt, inwieweit Leitlinien auch ökonomische Aspekte einbeziehen sollten, also Informationen zum Ressourcenverbrauch, zu Gesamtfolgekosten (auf Bevölkerungsebene) und zur Kosteneffektivität (Kosten-Nutzen-Verhältnis) der Behandlung. Viele Experten empfehlen eine Berücksichtigung ökonomischer Aspekte (28); denn die für das Gesundheitswesen zur Verfügung stehenden Ressourcen sind begrenzt. Kritiker wenden jedoch ein, dass die Berücksichtigung von Kosten Leitlinien als Mittel zur Rationierung missbrauchen würde (9).

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Wie häufig haben Leitlinien in Deutschland tatsächlich Kosten(-effektivität) berücksichtigt? Basierend auf einer Recherche im Leitlinienregister der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften am 13. August 2013 ergab sich, dass 58 von 897 Leitlinien (also sechs Prozent) den Begriff „kosteneffektiv“ verwendeten. International ist die Berücksichtigung ökonomischer Evidenz bereits weiter verbreitet. Eine Suche am 11. August 2013 im National Guideline Clearinghouse, das internationale evidenzbasierte Leitlinien in englischer Sprache einschließt, ergab, dass von 2505 Leitlinien insgesamt 844 (also 34 Prozent) eine formale Kostenanalyse aufwiesen.

Intuitiv scheint es sinnvoll, wenn Leitlinien neben der medizinischen auch die ökonomische Evidenz berücksichtigen. Medizinische Fachgesellschaften, die Empfehlungen unabhängig von Kostenimplikationen aussprechen, können unter Mittelknappheit Ressourcen aus anderen Fachbereichen abziehen. Auch steht eine Berücksichtigung von Kosten im Einklang mit anderen Reformen und Entwicklungen im Gesundheitswesen wie der Preisbestimmung bei neuen Arzneimitteln. Letztere orientiert sich an der Höhe des Zusatznutzens und berücksichtigt die begrenzten Ressourcen der Versichertengemeinschaft für die Bereitstellung neuer Therapien.

Kosten-Nutzen-Verhältnis nur schwer zu bestimmen

Doch wenn in Leitlinien ökonomische Aspekte berücksichtigt werden, ohne den ethischen Werten der Bevölkerung oder der Versichertengemeinschaft Beachtung zu schenken, können diese mehr gesellschaftlichen Schaden als Nutzen anrichten. Dabei ist es ein häufiges Missverständnis, dass gesundheitsökonomische Aspekte per se (das heißt ohne Berücksichtigung ethischer Werte der Bevölkerung) eine Änderung von Leitlinienempfehlungen rechtfertigen können. Streng genommen trifft dies nur dann zu, wenn zwei oder mehr Alternativen denselben Nettonutzen (Nutzen abzüglich Schaden) haben. In diesem Fall ist es sinnvoll, die billigere Alternative zu bevorzugen. Jedoch ist der formale Nachweis von Nutzengleichheit eher selten, da er Nichtunterlegenheitsstudien erfordert (10). Häufiger ist in Leitlinien der Fall anzutreffen, bei dem ein Klasseneffekt unterstellt wird.

Für den Fall, dass die neue Therapie einen Zusatznutzen aufweist, aber auch mehr kostet, muss das Kosten-Nutzen-Verhältnis mit einem prädefinierten Schwellenwert (zum Beispiel definiert als maximale Kosten für ein zusätzliches Lebensjahr) verglichen werden. Ist das Kosten-Nutzen-Verhältnis kleiner als der Schwellenwert, wirkt sich dies positiv auf die Empfehlung für diese Therapie aus und umgekehrt. Jedoch gibt es in Deutschland Unklarheit hinsichtlich eines akzeptablen Schwellenwerts für das Kosten-Nutzen-Verhältnis.

Eine Methode, diesen zu bestimmen, ist vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Zuge der Gesundheitsreform 2007 entwickelt und auch in einer deutschen Bevölkerungsstichprobe gegenüber alternativen Ansätzen bevorzugt worden (11). Bislang ist sie aber für die eigentlich vorgesehene Indikation, die Preisbestimmung neuer Arzneimittel, nur probeweise angewandt worden (12, 13). Daher wäre es verfrüht, diese Methode zur Ableitung eines Schwellenwerts im Rahmen medizinischer Leitlinien anzuwenden. Darüber hinaus ist wenig über die ethischen Werte der deutschen Bevölkerung, die für die Festlegung eines solchen Schwellenwerts erforderlich sind, bekannt. So zeigen internationale Bevölkerungsbefragungen insbesondere eine Präferenz für die Behandlung von Patienten mit schweren Krankheiten (14, 15). Dementsprechend wäre ein höheres Kosten-Nutzen-Verhältnis akzeptabel, wenn Patienten mit schweren Krankheiten behandelt würden.

Unklarheit hinsichtlich eines akzeptablen Schwellenwerts

Wird nun der Schwellenwert für Behandlungen in einem Fachgebiet fälschlicherweise zu niedrig angesetzt (da beispielsweise altruistische Werte der Bevölkerung gegenüber Schwerkranken unberücksichtigt bleiben), kann es zu einer ungerechtfertigten Rationierung von Leistungen kommen. Wird umgekehrt der Schwellenwert für Behandlungen in einem Fachgebiet fälschlicherweise zu hoch angesetzt, werden unter Mittelknappheit Ressourcen, die sonst für effizientere Behandlungen in anderen Fachgebieten zur Verfügung stünden, abgezogen. Die Berücksichtigung ökonomischer Evidenz würde in einem solchen Fall keine Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen bedeuten (die Situation wäre wie die ohne Berücksichtigung ökonomischer Evidenz).

Aus der Unklarheit hinsichtlich eines akzeptablen Schwellenwerts ergibt sich ein Vakuum. Ärzten die erforderliche Abwägung zwischen Effizienz und gerechter Ressourcenverteilung aufzubürden, scheint wenig sinnvoll. Hier besteht die Gefahr, dass jeder Arzt unterschiedliche ethische Auffassungen vertritt, so dass Patienten je nach Arzt unterschiedlich therapiert werden (16). Genau dies würde das Ziel von Leitlinien konterkarieren, Bevölkerungsunterschiede in der Behandlung von Patienten zu reduzieren. Aber auch Leitlinienentwickler wie die Fachgesellschaften sind betroffen, da sie für Patientengruppen mit ähnlicher Krankheitsschwere und Kosteneffektivität der Behandlung unterschiedliche Empfehlungen aussprechen könnten. Das heißt, einzelne Fachgesellschaften könnten zögerlicher sein als andere, aufgrund fehlender Kosteneffektivität Behandlungen in ihrem Empfehlungsgrad herabzustufen. Somit könnten einzelne Fachgesellschaften einen höheren Schwellenwert ansetzen als von der Bevölkerung akzeptiert würde. Die Folgen wären unterschiedliche Behandlungsstandards in verschiedenen Indikationsgebieten sowie ungerechtfertigte Mehrausgaben. Eine solche unerwünschte Entwicklung kann durch persönliche Interessenkonflikte noch verstärkt werden (17, 18). Solche Interessenkonflikte können grundsätzlich finanzieller oder nicht-finanzieller Art sein. Finanzielle Interessenkonflikte resultieren nicht nur aus Unterstützung durch Pharma- und Medizingeräteindustrie, sondern auch im Zusammenhang mit der Durchführung der in Leitlinien empfohlenen Therapien durch den entsprechenden Facharzt. So kann die Erbringung innovativer, aber wenig kosteneffektiver Therapien zum Einkommen des betreffenden Arztes beitragen. Interessenkonflikte nicht-finanzieller Art können durch Publikationen und Akquise von Forschungsmitteln im Zusammenhang mit den in Leitlinien empfohlenen Therapien bedingt sein (19).

IQWiG-Methode als mögliches Vorbild

Bei der Frage der Berücksichtigung ökonomischer Aspekte in medizinischen Leitlinien sollte also das Rad zunächst einmal zurückgedreht werden. Theoretisch ist es sinnvoll, dass die Entwickler von Leitlinien Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen berücksichtigen. Unklarheit hinsichtlich eines akzeptablen Schwellenwerts für das Kosten-Nutzen-Verhältnis und ethischer Werte der Bevölkerung könnte jedoch dazu führen, dass mehr gesellschaftlicher Schaden als Nutzen bewirkt wird. Daher sollten Entwickler von Leitlinien zunächst einmal abwarten, ob die im Zuge der Gesundheitsreform vom IQWiG entwickelte Methode zur Bestimmung eines Schwellenwerts mehr Anwendung bei neuen Arzneimitteln findet. Ist dies der Fall, wäre es plausibel, dieses Verfahren auch auf Therapieformen anzuwenden, die in Leitlinien Erwähnung finden. Andernfalls wäre jedoch von nicht legitimierten Schwellenwerten, wie die in der internationalen Literatur nicht selten angesetzten 50 000 Euro pro gewonnenem Lebensjahr in voller Gesundheit, abzusehen.

Prof. Dr. med. Dr. rer. pol. Afschin Gandjour
Frankfurt School of Finance & Management

Ein ausführlicher Beitrag des Autors zu dem Thema: Gandjour A: Welfare gains and losses caused by clinical practice guidelines. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research 2014; 14(1): 27–33.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4814
oder über QR-Code

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