ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2014Blutdrucksenkung plus Antibiose: Hyperkaliämierisiko bei Kombination mit Cotrimoxazol

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Blutdrucksenkung plus Antibiose: Hyperkaliämierisiko bei Kombination mit Cotrimoxazol

Dtsch Arztebl 2014; 111(49): A-2170 / B-1834 / C-1754

Siegmund-Schultze, Nicola

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Mittel gegen Hypertonie sind mit 211 definierten Tagesdosen (DDD) pro Versichertem und Jahr (2013) die am häufigsten verordneten Medikamente in der GKV (1). Allein auf Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems (RASB) entfielen 2013 circa 109 DDD. Aus Kasuistiken sind potenziell lebensbedrohliche Wechselwirkungen zwischen RASB und Cotrimoxazol (Trimethoprim plus Sulfmethoxazol) bekannt: Die Kombination kann zu schweren Hyperkaliämien führen.

In einer großen Fall-Kontrollstudie haben kanadische Forscher untersucht, ob es eine Assoziation zwischen der Anwendung von RASB plus Cotrimoxazol mit plötzlichen Todesfällen gibt. Eingeschlossen wurden mindestens 65 Jahre alte Bürger von Ontario, die zwischen April 1994 und Januar 2012 RASB erhalten hatten (37 % männlich). „Fälle“ waren Teilnehmer, die binnen 7 Tagen nach zusätzlicher Einnahme von Cotrimoxazol, Amoxicillin, Ciprofloxacin, Norfloxacin oder Nitrofurantoin starben. Jeder Fall wurde mit 4 Kontrollen gematcht, die bei den Risiken für Hyperkaliämie und plötzlichen Tod vergleichbar waren.

Von 39 879 plötzlichen Todesfällen ereigneten sich 1 027 binnen 7 Tagen nach Beginn der Antibiotikaeinnahme (3 733 Kontrollen). Im Verhältnis zum Risiko bei Amoxicillin (Referenz) war das Risiko bei Cotrimoxazol um 38 % erhöht (adjustierte Odds Ratio [OR]: 1,38; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: 1,09–1,76). Für den Zeitraum 14 Tage betrug die adjustierte OR 1,54 (95-%-KI: 1,29–1,84). Für Ciprofloxacin, bekannt für ein erhöhtes Risiko für QTc-Intervallverlängerungen, lag die adjustierte OR für plötzlichen Tod im Zeitraum von 7 Tagen nach Beginn der Antibiose bei 1,29 (95-%-KI: 1,03 –1,62) und im Zeitraum von 14 Tagen bei 1,18 (95-%-KI: 1,00–1,39). Bei den anderen Substanzen gab es keine Risikoassoziationen.

Risiko für plötzlichen Tod bei Einnahme von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems plus Antibiotika binnen 7 Tagen nach Beginn der Antibiose
Risiko für plötzlichen Tod bei Einnahme von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems plus Antibiotika binnen 7 Tagen nach Beginn der Antibiose
Tabelle
Risiko für plötzlichen Tod bei Einnahme von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems plus Antibiotika binnen 7 Tagen nach Beginn der Antibiose

Fazit: Die parallele Einnahme von RASB und Cotrimoxazol ist bei älteren Patienten mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Tod assoziiert: Im Zeitraum von 14 Tagen nach Beginn der Antibiose kommt es rechnerisch zu 3 zusätzlichen Todesfällen pro 1 000 Cotrimoxazolverordnungen. Das Risiko könnte quantitativ bislang unterschätzt worden sein, weil bei plötzlichem Tod selten die mögliche Ursache „Hyperkaliämie“ geprüft wurde, so die Autoren. „Die Studie bestätigt eine im Prinzip bekannte Kaliumproblematik bei gleichzeitiger Anwendung von ACE-Hemmern/AT1-Blockern mit Cotrimoxazol, die auch für die Kombination mit den Aldosteron-Antagonisten Spironolacton und Eplerenon gilt“, kommentiert Holger Petri, Fachapotheker an den Wicker Kliniken in Bad Wildungen. Ein Grund könnte die biochemische Ähnlichkeit zwischen Trimethoprim und dem kaliumsparenden Diuretikum Amilorid sein. „Angesichts von 20–30 % Cotrimoxazolresistenter E.-coli-Isolate gehört Cotrimoxazol ohnehin nicht zum Mittel erster Wahl von Patientinnen mit unkomplizierten Harnwegsinfektionen in Deutschland“, meint Petri mit Hinweis auf die Leitlinien (3). „Wir haben bessere Alternativen, zum Beispiel Fosfomycin und Nitrofurantoin. Ist eine Kombination von Cotrimoxazol mit RASB indiziert, sollte der Kaliumspiegel überwacht werden.“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

  1. Arzneimittel-Atlas 2014; IGES-Institut. Springer Heidelberg 2014.
  2. Fralick M, Macdonald EM, Gomes T, et al.: Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: population based study. BMJ 2014; 349: g6196.
  3. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 043–044k_S3_Harnwegsinfektionen.pdf)

‡ 95-%-KI: 95-%-Konfindenzintervall; *Adjustiert um Kovariaten für plötzlichen Tod; modifiziert nach: BMJ 2014; 349: g6196.

Risiko für plötzlichen Tod bei Einnahme von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems plus Antibiotika binnen 7 Tagen nach Beginn der Antibiose
Risiko für plötzlichen Tod bei Einnahme von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems plus Antibiotika binnen 7 Tagen nach Beginn der Antibiose
Tabelle
Risiko für plötzlichen Tod bei Einnahme von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems plus Antibiotika binnen 7 Tagen nach Beginn der Antibiose

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