ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2014Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(50): 856-62; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0856

Olsson, Karen M.; Meyer, Bernhard; Hinrichs, Jan; Vogel-Claussen, Jens; Hoeper, Marius M.; Cebotari, Serghei

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Hintergrund: Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist Folge einer unzureichenden Rekanalisation der Lungenstrombahn nach pulmonalen Thrombembolien. Die 2-Jahres-Prävalenz liegt hier bei circa 1–4 %. Unbehandelt haben Patienten mit CTEPH eine mittlere Lebenserwartung von weniger als drei Jahren – inzwischen gibt es aber verschiedene effektive Therapieoptionen.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt, wobei Publikationen aus der Zeit zwischen 1980 und 2014 berücksichtigt wurden.

Ergebnisse: Der Goldstandard, eine CTEPH auszuschließen, ist die Perfusionsszintigraphie, deren negativer prädiktiver Wert bei nahezu 100 % liegt. Um die Diagnose zu sichern und die Therapie zu planen, sind Rechtsherzkatheter und Pulmonalisangiographie obligat. Die bevorzugte Therapie der CTEPH ist die operative pulmonale Endarterektomie (PEA), mit deren Hilfe circa 70 % der Patienten geheilt werden. Die perioperative Mortalität an erfahrenen Zentren liegt mittlerweile bei 2–4 %. Allerdings werden etwa 30–50 % aller CTEPH-Patienten als nicht operabel klassifiziert. Für diese Patienten sowie für Patienten mit persistierender pulmonaler Hypertonie nach PEA wurde Anfang 2014 mit Riociguat erstmalig eine medikamentöse Therapie zugelassen. Außerdem bieten einige Zentren inzwischen die pulmonale Ballonangioplastie als neue interventionelle Therapieoption für nichtoperable Patienten an.

Schlussfolgerung: Eine frühzeitige Diagnose der CTEPH unter Einbeziehung spezialisierter Zentren ist von zunehmender Bedeutung, weil es mittlerweile Therapieoptionen für fast alle Manifestationsformen dieser Erkrankung gibt.

LNSLNS

Als chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) bezeichnet man eine Erhöhung des mittleren pulmonal-arteriellen Drucks (≥ 25 mm Hg in Ruhe) auf dem Boden einer persistierenden Obstruktion der Lungenstrombahn nach pulmonalen Thrombembolien, die trotz einer über mindestens drei Monate suffizient durchgeführten Antikoagulation persistiert (1). Unbehandelt ist die Prognose schlecht. Noch in den 1980er Jahren lag die 3-Jahres-Sterblichkeit der fortgeschrittenen CTEPH bei mehr als 50 % (2). Mittlerweile existieren zahlreiche Therapieoptionen, mit deren Hilfe die Erkrankung in praktisch allen Fällen behandelbar und in vielen Fällen sogar heilbar ist.

Die nachfolgende Übersicht beruht auf einer selektiven PubMed-Recherche, die zu diesem Thema publizierte Arbeiten aus dem Zeitraum von 1980 bis Juni 2014 einbezieht. Vornehmlich wird die aktuelle Diagnostik sowie Therapie der CTEPH erläutert.

Epidemiologie und Pathogenese

Zwei bis vier Jahre nach durchgemachter Lungenembolie schwanken die Angaben zur CTEPH-Prävalenz zwischen 0,8 und 3,8 % (3, 4). Allerdings haben circa 25 % aller CTEPH-Patienten anamnestisch nicht an einer klinisch apparenten Lungenembolie gelitten (5). Daher muss bei jeder ungeklärten pulmonalen Hypertonie differenzialdiagnostisch an die CTEPH gedacht werden. Letztlich gibt es keine verlässlichen Daten zur Inzidenz beziehungsweise Prävalenz dieser Erkrankung. Männer sowie Frauen sind gleich häufig betroffen und können in jedem Alter erkranken. Dabei liegt der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr (5).

Pathogenetisch liegt der CTEPH zunächst die fehlende beziehungsweise unzureichende Auflösung einzelner oder rezidivierender Lungenembolien zugrunde. Die Ursachen für die ineffektive endogene Fibrinolyse sind in den meisten Fällen unklar. Klassische Risikofaktoren für die Entwicklung einer CTEPH sind Thrombophilie, Zustand nach Splenektomie, ventrikulo-atriale Shunts, intrakardiale Schrittmachersonden, myelodysplastische Syndrome und chronisch-entzündliche Darm­er­krank­ungen (5, 6). Es ist denkbar, dass die – mit diesen Erkrankungen häufig assoziierten – chronischen Entzündungen beziehungsweise rezidivierenden Bakteriämien eine zentrale Bedeutung in der Entwicklung einer CTEPH haben (6).

Lösen sich die Emboli nicht vollständig auf, wandeln sie sich in fibrotisches Narbengewebe um (7), so dass sie sich unter Antikoagulation nicht mehr zurückbilden. Aus dem erhöhten pulmonal-vaskulären Widerstand resultiert eine pulmonale Hypertonie, die ihrerseits im weiteren Verlauf zu mikrovaskulären Läsionen und Gefäßremodelling in den nichtokkludierten Abschnitten der Lungenstrombahn führt (79). Auch wenn es nicht zu weiteren thromboembolischen Ereignissen kommt, ist die CTEPH aus diesem Grund eine progredient verlaufende Erkrankung (7, 9). Im späten Krankheitsstadium entwickelt sich eine Rechtsherzinsuffizienz, die unbehandelt meist tödlich endet (9).

Diagnostik

Das Leitsymptom der CTEPH ist, wie bei allen anderen Formen der pulmonalen Hypertonie, die progrediente Belastungsdyspnoe, die von Abgeschlagenheit, rascher Ermüdbarkeit und gelegentlich auch Synkopen begleitet wird. Die Zeichen der manifesten Rechtsherzinsuffizienz treten erst in den späteren Krankheitsstadien auf. Aufgrund der unspezifischen Symptome, die vor allem im frühen Krankheitsverlauf vorliegen, wird die CTEPH häufig erst spät oder nicht erkannt (10). Dabei steht mit der Echokardiographie eine breit verfügbare, nicht-invasive Untersuchungsmethode zur Verfügung, mit deren Hilfe in den meisten Fällen die Frage beantwortet werden kann, ob eine weitere Abklärung erforderlich ist (11). Ein CTEPH-Screening nach durchgemachter Lungenembolie wird nicht empfohlen (12), aber Patienten mit persistierender beziehungsweise wiederkehrender Belastungsdyspnoe sollten mittels Echokardiographie untersucht werden (13, 14). Auch EKG und Biomarker ermöglichen scheinbar, eine CTEPH weitgehend sicher auszuschließen: In einer niederländischen Studie wurde ein negativer prädiktiver Wert von 0,99 ermittelt, wenn nach Lungenembolien sowohl elektrokardiographische Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung fehlten als auch die Werte der N-terminalen Fragmente des „pro brain natriuretic peptide“ (NT-proBNP) nicht erhöht waren (15). Darüber hinaus kann die Spiroergometrie wichtige diagnostische Hinweise liefern (16, 17).

CTEPH nachzuweisen beziehungsweise auszuschließen ist essenzieller Bestandteil der diagnostischen Abklärung jeder ätiologisch unklaren pulmonalen Hypertonie. Einzelne oder rezidivierende venöse Thromboembolien in der Vorgeschichte machen die Diagnose wahrscheinlich, aber auch bei Patienten ohne entsprechende Anamnese ist die Abklärung einer CTEPH unabdingbar (5). Wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Ventilations-Perfusionsszintigraphie beziehungsweise bei Patienten mit normalem Röntgenbefund die alleinige Perfusionsszintigraphie (Abbildung 1). Sie besitzt selbst im Zeitalter der hochauflösenden Computertomographie (CT) die höchste Sensitivität für diese Erkrankung (18). Der negative prädiktive Wert liegt bei nahezu 100 %, das heißt, eine regelrechte Perfusionsverteilung schließt eine CTEPH mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit aus. Allerdings ist der Nachweis von Perfusionsdefekten nicht spezifisch für eine CTEPH, da ähnliche Befunde gelegentlich auch bei anderen Formen der pulmonalen Hypertonie oder Vaskulitiden sowie malignen Erkrankungen der Pulmonalgefäße, wie zum Beispiel Sarkomen, gefunden werden können (1921).

Perfusionsszintigraphie in „3D single photon emission computed tomography“
Perfusionsszintigraphie in „3D single photon emission computed tomography“
Abbildung 1
Perfusionsszintigraphie in „3D single photon emission computed tomography“

Die CT-Angiographie kann ebenfalls wichtige Hinweise auf eine CTEPH liefern. Dazu gehören neben dem direkten Nachweis entsprechender Läsionen in den Pulmonalarterien sowie proximaler Wandveränderungen auch indirekte Zeichen. Zu diesen zählen vor allem kräftige Bronchialarterien und die sogenannte Mosaikperfusion, die aus scharf abgegrenzten, nebeneinander liegenden hyper- und hypoperfundierten Arealen besteht (Abbildung 2). Entscheidend ist aber, dass ein als unauffällig befundetes Angio-CT des Thorax nicht mit Sicherheit ausschließt, ob eine CTEPH vorliegt (10, 12, 18).

Multidetektor-Computertomographie (MDCT) der zentralen Pulmonalarterien eines 46-jährigen männlichen Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH).
Multidetektor-Computertomographie (MDCT) der zentralen Pulmonalarterien eines 46-jährigen männlichen Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH).
Abbildung 2
Multidetektor-Computertomographie (MDCT) der zentralen Pulmonalarterien eines 46-jährigen männlichen Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH).

Moderne CT- beziehungsweise Magnetresonanzverfahren könnten die Szintigraphie in Zukunft entbehrlich machen, wenn neben den Lungengefäßen auch die regionale Lungenperfusion routinemäßig dargestellt werden kann (22, 23).

Geben Anamnese und/oder Szintigraphie Hinweise für eine CTEPH, ist sowohl eine Rechtsherzkatheteruntersuchung als auch eine invasive Bildgebung mittels Pulmonalisangiographie erforderlich, um die Therapie zu planen. Diese Untersuchungen können kombiniert werden. Bisher war die konventionelle Pulmonalisangiographie die Methode der Wahl, da sie bei korrekter Durchführung in der Regel geeignet ist, zu klären, ob ein Patient für eine Operation infrage kommt. Nachdem nun aber interventionelle Verfahren als weitere Therapieoptionen hinzugekommen sind, besteht ein zunehmender Bedarf an hochauflösenden Darstellungen der kleinen Lungenarterien. Hier gibt es zahlreiche Neuentwicklungen, zum Beispiel das sogenannte C-Arm-CT (24). Es kombiniert die klassische Angiographie und die dreidimensionale CT-Technik, wodurch segmentale und subsegmentale Lungenarterien wesentlich detaillierter dargestellt werden können.

Die invasive bildgebende Diagnostik der CTEPH sollte an dem Zentrum vorgenommen werden, an dem gegebenenfalls auch die operative beziehungsweise interventionelle Therapie erfolgen kann. Dies erspart dem Patienten unter Umständen mehrfache invasive Untersuchungen, Strahlen- sowie Kontrastmittelexposition und ist Voraussetzung für ein optimales Therapieergebnis. An allen deutschen Expertenzentren ist es mittlerweile Standard, dass die Therapie in einer gemeinsamen Konferenz eines multidisziplinären Expertenteams aus Internisten, Radiologen und Chirurgen festgelegt wird, nachdem alle Befunde vorliegen.

Therapie

Antikoagulation

Eine lebenslange Antikoagulation gilt als selbstverständliche Maßnahme bei Patienten mit CTEPH, obwohl es dazu keine kontrollierten Studien gibt (13). Üblicherweise werden Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt. Die neuen (direkten) oralen Antikoagulanzien wurden bisher noch nicht systematisch bei den Betroffenen untersucht.

Supportive Maßnahmen

Sauerstoff- oder Diuretika-Therapien werden den individuellen Bedürfnissen der Patienten angepasst, um die Behandlung zu unterstützen (12). Spezielle Studien bei Patienten mit CTEPH liegen hierzu nicht vor. Wie bei anderen Formen der pulmonalen Hypertonie ist körperliche Überlastung zu vermeiden, da diese zu Synkopen oder Rechtsherzdekompensation führen kann. Ein moderates Training ist hingegen sinnvoll und kann durch gezielte Rehabilitationsmaßnahmen unterstützt werden (25).

Vena-cava-Filter

Im Hinblick auf die Pathogenese der CTEPH halten einige Experten den Einsatz von Vena-cava-Filtern für grundsätzlich indiziert (26). Allerdings liegen auch hierzu keine Daten aus kontrollierten Studien vor. In europäischen Registerdaten war das postoperative 1-Jahres-Überleben unabhängig vom Einsatz eines Vena-cava-Filters (27). In den meisten deutschen Zentren werden diese Filter nur bei individueller Indikation eingesetzt, also wenn Patienten trotz adäquater Antikoagulation weiterhin an thromboembolischen Ereignissen leiden oder wenn eine suffiziente Antikoagulation nicht möglich ist (12).

Pulmonale Endarterektomie

Die operative pulmonale Endarterektomie (PEA) ist die einzige potenziell kurative Therapie der CTEPH. Obwohl eine kontrollierte Studie fehlt, gilt sie als Standardtherapie der CTEPH (13, 26). Dieser Eingriff ist nicht zu verwechseln mit der pulmonalen Embolektomie (Trendelenburg-Operation) bei massiver Lungenembolie. Die PEA ist eine „echte“ Endarterektomie, bei der das intraluminale Narbengewebe aus den Gefäßwänden „geschält“ wird (Abbildung 3). Diese Operation erfordert den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine sowie Phasen intermittierenden Kreislaufstillstands in tiefer Hypothermie. Die Pulmonalarterien werden über eine mediane Sternotomie intraperikardial eröffnet. Von dort aus erfolgt die Präparation des okkludierenden Materials so weit in die Peripherie wie möglich (28). Die Operation wird praktisch immer bilateral durchgeführt.

Präparat nach pulmonaler Endarterektomie. Das postthrombotische Narbengewebe wurde aus den zentralen Pulmonalarterien „ausgeschält“ und entsprechend der Anatomie der Pulmonalarterien (rechts/links, kranial/kaudal) dargestellt.
Präparat nach pulmonaler Endarterektomie. Das postthrombotische Narbengewebe wurde aus den zentralen Pulmonalarterien „ausgeschält“ und entsprechend der Anatomie der Pulmonalarterien (rechts/links, kranial/kaudal) dargestellt.
Abbildung 3
Präparat nach pulmonaler Endarterektomie. Das postthrombotische Narbengewebe wurde aus den zentralen Pulmonalarterien „ausgeschält“ und entsprechend der Anatomie der Pulmonalarterien (rechts/links, kranial/kaudal) dargestellt.

Die perioperative Mortalität beträgt derzeit an erfahrenen Zentren 2–4 % (27, 29). Kognitive Defizite werden trotz der intermittierenden Kreislaufstillstände nicht beobachtet (30). Fast alle Patienten zeigen postoperativ eine erheblich verbesserte Hämodynamik. Circa 70 % der Betroffenen weisen normale beziehungsweise nahezu normale Druckwerte auf (mittlerer Pulmonalarteriendruck in Ruhe < 25 mm Hg), während bei bis zu 30 % der Patienten eine residuale pulmonale Hypertonie nachweisbar ist (31, 32). Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei 75 % (29).

Gezielte medikamentöse Therapie

Auch wenn die PEA die bevorzugte Therapie der CTEPH ist, sind letztlich 30–50 % der betroffenen Patienten nicht operabel (5). Sei es, weil es sich um eine überwiegend periphere Form der Erkrankung handelt, weil Begleiterkrankungen das Operationsrisiko zu hoch erscheinen lassen oder weil Patienten die Operation ablehnen. In den vergangenen Jahren wurden diese Patienten überwiegend mit Medikamenten behandelt, die für die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH), nicht aber für die CTEPH zugelassen sind: Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, Phosphodiesterase-5 (PDE-5)-Inhibitoren oder Prostacyclin-Analoga. Dieses Vorgehen wurde durch zahlreiche Fallserien sowie offene Studien unterstützt. In aktuellen Leitlinien mit niedrigem Evidenzniveau wird die gezielte medikamentöse Therapie empfohlen (12, 13), aber konnte zunächst nicht durch kontrollierte Studien bestätigt werden (33, 34).

Bis Anfang 2014 war die nichtoperable CTEPH daher eine Erkrankung, für die keine medikamentöse Therapie zugelassen war. Diese Situation hat sich mittlerweile geändert, nachdem Riociguat aufgrund einer positiven Phase-III-Studie als erste und bis dato einzige Substanz für die Therapie der nichtoperablen beziehungsweise postoperativ persistierenden CTEPH zugelassen wurde. Riociguat ist ein Stimulator der löslichen Guanylatcyclase, der die Zielzellen wie unter anderem die glatten Muskelzellen der Pulmonalarterien dazu stimuliert, zyklisches Guanosinmonophosphat (cGMP) zu bilden. Auf diese Weise entfaltet sich eine vasodilatorische Wirkung.

Sicherheit und Wirksamkeit von Riociguat bei CTEPH-Patienten wurden in der CHEST-1 Studie untersucht, einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Doppelblindstudie. Es wurden 261 Patienten mit nichtoperabler CTEPH beziehungsweise postoperativ persistierender pulmonaler Hypertonie eingeschlossen (35). Der primäre Endpunkt der Studie, die Veränderung der 6-Minuten-Gehstrecke nach 16 Wochen, wurde erreicht: In der Verum-Gruppe nahm die Gehstrecke um 39 m zu, während sie in der Placebo-Gruppe um 6 m abnahm. Die mittlere Placebo-korrigierte Zunahme der 6-Minuten-Gehstrecke unter Riociguat betrug 46 m (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 25–67 m; p < 0,0001). Auch weitere sekundäre Endpunkte, unter anderem die funktionelle Klasse, die hämodynamischen Parameter sowie die Plasmaspiegel des NT-proBNP, waren signifikant zugunsten der Riociguat-Gruppe verbessert. Die häufigsten Nebenwirkungen waren

  • Kopfschmerzen (25 % unter Riociguat versus 14 % unter Placebo)
  • Unwohlsein (18 % versus 8 %)
  • Schwindel (23 % versus 12 %)
  • Diarrhö (10 % versus 5 %)
  • Hypotension (9 % versus 3 %).

Bei 2 % der mit Riociguat behandelten Patienten wurden Hämoptysen beobachtet, wobei ein kausaler Zusammenhang mit der Studienmedikation bis dato unklar ist. Langzeitdaten zum Krankheitsverlauf unter Riociguat im Vergleich zu unbehandelten Patienten fehlen bislang.

Riociguat ist kein selektiver pulmonaler, sondern ein potenter peripherer Vasodilatator und kann daher symptomatische Blutdruckabfälle verursachen. Die Substanz darf nicht mit Nitraten oder PDE-5-Hemmern kombiniert und muss einschleichend entsprechend dem Studienprotokoll dosiert werden (35).

Pulmonale Ballonangioplastie

Für Patienten mit nichtoperabler CTEPH ist die pulmonale Ballonangioplastie (BPA) ebenfalls eine neue Therapieoption, die allerdings bisher noch nicht in kontrollierten Studien evaluiert wurde. Das Verfahren wurde erstmals 2001 von US-amerikanischen Kollegen beschrieben (36). Es verbreitete sich aber zunächst nicht weit, da schwerwiegende, potenziell tödliche Komplikationen auftraten, insbesondere Reperfusionsödeme und pulmonale Blutungen. Mittlerweile wurde die Technik, vor allem durch japanische Zentren, verfeinert (37, 38). Ziel der Intervention ist es, die Passagebehinderung zu beseitigen. Diese entsteht durch die intraluminalen postembolischen Narbenstrikturen in Form von Bändern oder Netzen, die durch die BPA zerrissen und an die Gefäßwände gepresst werden (Abbildung 4 a, b). Alle bisherigen Daten lassen darauf schließen, dass die Gefäße postinterventionell offen bleiben und es nicht zu Restenosen kommt. Daher sind Stents offenbar nicht erforderlich (3739). Zentrale Stenosen und langstreckige Gefäßverschlüsse bleiben die Domäne der Chirurgie. Demgegenüber zielt die BPA vor allem auf die Subsegmentebene ab, die einer Operation häufig nicht zugänglich ist. Kombinierte Therapieansätze sind in Einzelfällen denkbar, aber die Operation sollte grundsätzlich an erster Stelle stehen (12, 26).

Pulmonale Ballonangioplastie des Unterlappensegments A8 rechts.
Pulmonale Ballonangioplastie des Unterlappensegments A8 rechts.
Abbildung 4
Pulmonale Ballonangioplastie des Unterlappensegments A8 rechts.

Die Interventionen erfolgen in mehreren Sitzungen und beschränken sich jeweils auf maximal einen Lungenlappen, damit sowohl die Gefahr schwerwiegender Blutungen oder Reperfusionsödeme als auch die Kontrastmittel- und Strahlenbelastung minimiert werden (40). Um Rupturen der dünnwandigen Pulmonalarterien zu vermeiden, werden Ballons verwendet, deren Durchmesser geringer ist als der Innendurchmesser der Zielgefäße (37). Dies erfordert eine hochauflösende Bildgebung der kleinen Pulmonalarterien, die es ermöglicht, die Zielgefäße eindeutig zu identifizieren und die Ballons entsprechend zu kalibrieren (24). Auf diese Weise ist es mittlerweile möglich, auch kurzstreckig verschlossene Gefäße wieder zu rekanalisieren (38). In der Regel sind vier bis sechs Sitzungen erforderlich, bis die Behandlung vollständig abgeschlossen ist. Das Risiko schwerwiegender beziehungsweise tödlicher Komplikationen konnte mittlerweile auf < 1 % reduziert werden. Die bisher publizierten Daten zeigen darüber hinaus, dass sich neben der Hämodynamik auch die Rechtsherzfunktion signifikant verbessert und die körperliche Belastbarkeit deutlich zunimmt (37, 38, 40). Dennoch kann die BPA derzeit noch nicht als Standardtherapie angesehen werden, weil es keine belastbaren Langzeitdaten gibt. Außerdem ist bisher unzureichend definiert, welche Patienten von dieser Therapie am ehesten profitieren.

Lungen­trans­plan­ta­tion

Aufgrund der oben beschriebenen Therapiemöglichkeiten ist es ausgesprochen selten geworden, dass CTEPH-Patienten eine Lungen­trans­plan­ta­tion benötigen. Dennoch bleibt dieses Verfahren eine mögliche Option bei Patienten, die anderweitig nicht ausreichend behandelbar sind (26).

Fazit

Die CTEPH ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation pulmonaler Thromboembolien, die als Differenzialdiagnose jeder unklaren pulmonalen Hypertonie gilt – zumal nicht alle betroffenen Patienten anamnestisch über venöse Thromboembolien berichten. Die Perfusionsszintigraphie ist essenzieller Bestandteil der Diagnostik, da sie es als einziges nichtinvasives bildgebendes Verfahren ermöglicht, eine CTEPH mit praktisch 100-prozentiger Sicherheit auszuschließen.

Die abschließende Diagnostik und Therapieplanung erfordert einen Rechtsherzkatheter sowie eine hochauflösende Pulmonalisangiographie und sollte an dem Zentrum durchgeführt werden, an dem auch die Therapie erfolgen wird. Die Behandlungsmöglichkeiten der CTEPH haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert, so dass heute praktisch jedem Patienten eine wirksame Behandlung angeboten werden kann (Grafik). Therapie der ersten Wahl ist und bleibt die PEA, da nur diese den Betroffenen eine Aussicht auf Heilung bietet. Die medikamentöse Therapie mit Riociguat sowie die BPA sollten nichtoperablen Patienten sowie Patienten mit persistierender pulmonaler Hypertonie nach PEA vorbehalten bleiben, weil für beide Therapieoptionen noch keine belastbaren Langzeitdaten vorliegen.

Therapiealgorithmus der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH)
Therapiealgorithmus der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH)
Grafik
Therapiealgorithmus der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH)

Schwerpunkt der Forschung in den nächsten Jahren wird sicherlich die Entwicklung weiterer medikamentöser Therapien für Patienten mit nichtoperabler CTEPH sein. Hier sind vor allem Langzeitdaten erforderlich. Außerdem muss genauer definiert werden, welche Patienten am ehesten von einer BPA profitieren und ob in Einzelfällen Hybridverfahren aus Operation sowie BPA sinnvoll sein könnten.

Interessenkonflikt
Dr. Olsson bekam Kongressgebühren und Reisekosten erstattet von der Firma Bayer Healthcare. Sie wurde für Vorträge honoriert von den Firmen Actelion, Pfizer, GSK und Bayer.

PD Dr. Meyer erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare von der Firma Bayer.

Prof. Hoeper bekam Studienunterstützung (Drittmittel) und wurde honoriert für Berater- und Gutachtertätigkeit sowie für Vorträge von den Firmen Actelion, Bayer, GSK und Pfizer.

PD Dr. Cebotari erhielt Honorare für Gutachtertätigkeit sowie Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von der Firma Bayer.

Dr. Hinrichs und PD Dr. Vogel-Claussen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 7. 2014, revidierte Fassung angenommen: 18. 9. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Marius Hoeper
Klinik für Pneumologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
30623 Hannover
hoeper.marius@mh-hannover.de

Zitierweise
Olsson KM, Meyer B, Hinrichs J, Vogel-Claussen J, Hoeper MM, Cebotari S: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 856–62. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0856

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Perfusionsszintigraphie in „3D single photon emission computed tomography“
Perfusionsszintigraphie in „3D single photon emission computed tomography“
Abbildung 1
Perfusionsszintigraphie in „3D single photon emission computed tomography“
Multidetektor-Computertomographie (MDCT) der zentralen Pulmonalarterien eines 46-jährigen männlichen Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH).
Multidetektor-Computertomographie (MDCT) der zentralen Pulmonalarterien eines 46-jährigen männlichen Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH).
Abbildung 2
Multidetektor-Computertomographie (MDCT) der zentralen Pulmonalarterien eines 46-jährigen männlichen Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH).
Präparat nach pulmonaler Endarterektomie. Das postthrombotische Narbengewebe wurde aus den zentralen Pulmonalarterien „ausgeschält“ und entsprechend der Anatomie der Pulmonalarterien (rechts/links, kranial/kaudal) dargestellt.
Präparat nach pulmonaler Endarterektomie. Das postthrombotische Narbengewebe wurde aus den zentralen Pulmonalarterien „ausgeschält“ und entsprechend der Anatomie der Pulmonalarterien (rechts/links, kranial/kaudal) dargestellt.
Abbildung 3
Präparat nach pulmonaler Endarterektomie. Das postthrombotische Narbengewebe wurde aus den zentralen Pulmonalarterien „ausgeschält“ und entsprechend der Anatomie der Pulmonalarterien (rechts/links, kranial/kaudal) dargestellt.
Pulmonale Ballonangioplastie des Unterlappensegments A8 rechts.
Pulmonale Ballonangioplastie des Unterlappensegments A8 rechts.
Abbildung 4
Pulmonale Ballonangioplastie des Unterlappensegments A8 rechts.
Therapiealgorithmus der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH)
Therapiealgorithmus der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH)
Grafik
Therapiealgorithmus der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH)
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