MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Schweres Asthma

Definition, Diagnostik und Therapie

Severe asthma: definition, diagnosis and treatment

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(50): 847-55; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0847

Lommatzsch, Marek; Virchow, J. Christian

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Hintergrund: Eine Minderheit der Patienten mit Asthma hat trotz intensiver Therapie ein nur teilweise kontrolliertes oder unkontrolliertes Asthma. Diese Patienten stellen aufgrund der zeitaufwendigen Diagnostik, der Evidenzlage personalisierter Therapieoptionen und des hohen Ressourcenverbrauchs das Gesundheitswesen vor besondere Herausforderungen.

Methode: Anhand einer selektiven Literaturrecherche und der klinischen Erfahrungen der Autoren werden Definition, Diagnostik und Therapie von schwerem Asthma dargestellt.

Ergebnisse: Schweres Asthma besteht, wenn eine hochdosierte Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden und zusätzlichen Wirkstoffen (langwirksame inhalative Betamimetika, Montelukast und/oder Theophyllin) oder eine orale Glukokortikoidtherapie (mindestens sechs Monate pro Jahr) keine ausreichende Asthmakontrolle erzielt oder bei Therapiereduktion die Asthmakontrolle verloren geht. Vor Evaluation zusätzlicher Therapieoptionen sollten Differenzialdiagnosen ausgeschlossen, Komorbiditäten behandelt, persistierende Trigger eliminiert und die Adhärenz optimiert werden. Des Weiteren sollten Rehabilitationsmaßnahmen zur nachhaltigen Asthmastabilisierung und Verringerung von Fehltagen in Schule und Beruf angestrebt werden. Zu den medikamentösen Zusatzoptionen zählen Tiotropium, Omalizumab (bei IgE-vermitteltem Asthma) und Azithromycin (bei nichteosinophilem Asthma). Die Zulassung von Antikörpern gegen Interleukin-5 oder dessen Rezeptor zur Behandlung von schwerem eosinophilen Asthma wird in den nächsten Jahren erwartet.

Schlussfolgerungen: Die Diagnostik und Therapie des schweren Asthmas ist zeitaufwendig und erfordert eine spezielle Erfahrung. Es besteht Bedarf an kompetenten Behandlungszentren, an ärztlicher Fortbildung und an Forschung zur Prävalenz von schwerem Asthma.

LNSLNS

Die Prävalenz von Asthma hat im 20. Jahrhundert deutlich zugenommen und wird in Europa derzeit mit 5–10 % angegeben (1). Im 20. Jahrhundert dominierte die von Francis M. Rackemann 1918 vorgeschlagene Einteilung der Erkrankung in ein „allergisches Asthma“ (Nachweis einer allergischen Sensibilisierung) und ein „intrinsisches Asthma“ (kein Nachweis einer allergischen Sensibilisierung) das medizinische Denken (2, 3). Im 21. Jahrhundert wird dies langsam abgelöst von einer Asthmaphänotypisierung, die sich an Biomarkern zur gezielten Behandlung bestimmter Subtypen orientiert. Auch die Klassifizierung in Schweregrade hat sich gewandelt: Die lungenfunktionell geprägte Schweregradeinteilung weicht einer Klassifizierung nach dem Grad der Asthmakontrolle. Dieses Konzept hat sich in nationalen (www.versorgungsleitlinien.de) und internationalen Empfehlungen (www.ginasthma.com) durchgesetzt.

In der Praxis wird die Asthmakontrolle mit Fragebögen erfasst, wie dem „asthma control test“ (ACT) (Tabelle 1) oder dem „asthma control questionnaire“ (ACQ) (4). Ein Großteil der Patienten lässt sich mit einer modernen Standardtherapie erfolgreich behandeln: Dies hat zu einem Rückgang notfallmedizinischer Einsätze und Hospitalisierungen bei Patienten mit Asthma geführt (5). Eine Minderheit zeigt jedoch trotz verordneter intensiver Behandlung ein nur teilweise kontrolliertes oder sogar unkontrolliertes Asthma. Dieses sogenannte „schwere Asthma“ rückt auch medizinökonomisch in den Fokus, da diese Minderheit den Großteil der medizinischen Ressourcen verbraucht (6, 7).

Asthma Control Test (ACT): deutschsprachige Version
Asthma Control Test (ACT): deutschsprachige Version
Tabelle 1
Asthma Control Test (ACT): deutschsprachige Version

Definition

Eine universell akzeptierte Definition, nach welchen Charakteristika ein Asthma als schwer einzustufen ist, fehlt. Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) empfahl im Jahr 2010, schweres Asthma in drei Gruppen zu unterteilen (6) (Tabelle 2). Vorteil der WHO-Klassifikation ist die realistische Einschätzung der Patienten mit schwerem Asthma: Die Mehrheit ist nicht therapierefraktär, sondern entweder (8)

Einteilung des schweren Asthmas nach WHO-Empfehlung (2010) (6)
Einteilung des schweren Asthmas nach WHO-Empfehlung (2010) (6)
Tabelle 2
Einteilung des schweren Asthmas nach WHO-Empfehlung (2010) (6)
  • unbehandelt oder
  • falsch behandelt oder
  • schwierig zu behandeln (wegen fehlender Adhärenz, fehlender Beseitigung von Triggern oder Komorbiditäten).

Aus der aktuellen Definition (2014) der European Respiratory Society (ERS) und der American Thoracic Society (ATS) sind unbehandelte Patienten (die kein genuin schwergradiges Asthma haben müssen) entfernt worden. Die Kriterien für schweres Asthma wurden präzisiert (7) (Kasten 1). Auch der Begriff der Hochdosis inhalativer Glukokortikoide (ICS) wurde definiert (7) (Tabelle 3). Sie liegt im Einzelfall (Ciclesonid: maximale zugelassene Tagesdosis 160 µg) oberhalb der in der Fachinformation festgelegten Tageshöchstdosis. Beim lungenfunktionellen Definitionskriterium (forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde [FEV1]: < 80 %) ist zu beachten, dass dieses nur bei eingeschränktem Tiffeneau-Index (FEV1/FVC [FVC, forcierte Vitalkapazität]: Parameter der Obstruktion) gilt: Dieser Zusatz ist wichtig, da auch restriktive Ventilationsstörungen – die nicht automatisch den Asthmaschweregrad erhöhen – eine niedrige FEV1 aufweisen.

Definition schweres Asthma (nach ERS/ATS 2014) (7)
Definition schweres Asthma (nach ERS/ATS 2014) (7)
Kasten 1
Definition schweres Asthma (nach ERS/ATS 2014) (7)
Definition der ICS-Hochdosis-Therapie gemäß ERS/ATS-Konsensus 2014
Definition der ICS-Hochdosis-Therapie gemäß ERS/ATS-Konsensus 2014
Tabelle 3
Definition der ICS-Hochdosis-Therapie gemäß ERS/ATS-Konsensus 2014

Diagnostik

Zur Basisdiagnostik (9) gehören:

  • Anamnese (Kasten 2)
  • klinische Untersuchung
  • Lungenfunktionsprüfung (Spirometrie oder Ganzkörperplethysmographie) mit anschließender Reversibilitätstestung (bei Obstruktion) oder Hyperreagibilitätstestung (bei fehlender Obstruktion).

Zusätzlich sollte immer eine Allergiediagnostik (Anamnese, Hauttest, serologische Tests) erfolgen. Andere Untersuchungen, zum Beispiel des exhalierten Stickstoffmonoxids (FeNO, Stickstoffmonoxid-Fraktion in der Ausatemluft [in ppb, parts per billion]), sind optional (9). Patienten mit schwerem Asthma hatten typischerweise bereits eine Basisdiagnostik. Im Folgenden wird erläutert, wie vorzugehen ist, wenn Betroffene sich zur Therapieoptimierung vorstellen.

Ausschluss von Differenzialdiagnosen

Bei vermutetem schwerem Asthma sollten zunächst Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden, die ein Asthma imitieren können (Kasten 3). Das erfordert eine ausführliche Anamnese (Kasten 2). Da in Europa bis zu 40 % der Patienten mit Asthma rauchen (10), sollte zur Abgrenzung von einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) neben einem akuten Reversibilitätstest (mit einem kurzwirksamen Bronchodilatator) auch eine subakute Reversibilitätstestung mit einem systemischen Steroid (zum Beispiel Prednisolon 50 mg über 7–14 Tage) erfolgen. Kommt es unter der Prednisolonstoß-Therapie zu einer weitgehenden oder vollständigen Normalisierung der Lungenfunktion, ist eine COPD unwahrscheinlich.

Inhalte einer detaillierten Anamneseerhebung bei Asthma
Inhalte einer detaillierten Anamneseerhebung bei Asthma
Kasten 2
Inhalte einer detaillierten Anamneseerhebung bei Asthma
Erkrankungen, die ein Asthma häufig imitieren
Erkrankungen, die ein Asthma häufig imitieren
Kasten 3
Erkrankungen, die ein Asthma häufig imitieren

Des Weiteren kann eine Computertomographie des Thorax (CT-Thorax) sinnvoll sein, da mit ihr viele Differenzialdiagnosen (unter anderem Malformationen, Dysplasien, Raumforderungen, Bronchiolitiden, Bronchiektasen, Lungenembolien, Alveolitiden, diverse interstitielle Lungenerkrankungen) abgeklärt werden können. Daher gibt es eine schwache Empfehlung für eine CT-Thorax-Untersuchung bei atypischer Präsentation eines schweren Asthmas seitens des Konsensuspapiers der Fachgesellschaften ERS und ATS (7). Zusätzlich können sinnvoll sein:

  • eine Bronchoskopie – zum Ausschluss endobronchialer Veränderungen, zur Biopsie oder zur diagnostischen bronchoalveolären Lavage
  • eine Echokardiographie – zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz beziehungsweise struktureller Herzerkrankungen
  • eine 24-Stunden-pH-Metrie – zum Ausschluss eines gastroösophagealen Reflux.

Ausschluss von Erkrankungen,
die mit Asthma einhergehen können

Die Aspirin-exazerbierte Atemwegserkrankung („aspirin exacerbated respiratory disease“, AERD; auch als ASS-Intoleranz [ASS, Acetylsalicylsäure] bezeichnet) ist eine Unverträglichkeit gegenüber Cyclooxygenase (COX)-1-Hemmern, die mit ASS-Überempfindlichkeit, Polyposis nasi, chronischer Sinusitis und – oft schwerem – Asthma einhergeht. Die genaue AERD-Prävalenz ist nicht sicher und wird zwischen 4–21 % der Asthmapatienten angegeben (37). Die Diagnose kann nur durch eine (stationäre) ASS-Provokation gesichert werden, da es keine validen Haut- oder Labortests für eine AERD gibt (9).

An eine allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) ist zu denken bei

  • sehr hohen Gesamt-IgE-Konzentrationen (meist weit über 1 000 kU/L)
  • spezifischen IgG- und IgE-Antikörpern gegen Aspergillus fumigatus (inbesondere aber IgE-Antikörpern gegen die rekombinanten Aspergillus-Antigene rAsp f4 und rAsp f6)
  • flüchtigen pulmonalen Infiltraten
  • zentralen Bronchiektasen.

An ein Churg-Strauss-Syndrom (CSS) sollte gedacht werden bei

  • Nachweis von > 10 % Eosinophilen im Blut
  • wechselnden pulmonalen Infiltraten
  • Sinusitis
  • Neuropathie.

Dieser Verdacht sollte möglichst mittels Biopsie (Nachweis extravaskulärer eosinophiler Infiltrationen) weiter abgeklärt werden.

Adhärenz, Trigger und Komorbiditäten

Häufige Ursachen eines schweren Asthmas sind schlechte Therapieadhärenz und/oder persistierende Trigger (WHO-Klasse II: Tabelle 2) (8). Vor jeder Erweiterung der Medikation sollten daher die Adhärenz und das Vorliegen von Triggern systematisch geprüft werden (Kasten 4). Des Weiteren muss nach Komorbiditäten geforscht werden, die den Asthmaschweregrad beeinflussen, wie etwa chronische Rhinosinusitis, gastroösophagealer Reflux, schlafbezogene Atmungsstörungen oder kardiale Erkrankungen. Adipositas kann nicht nur ein Asthma negativ beeinflussen, sondern selber Ursache von Asthmafehldiagnosen sein, da sowohl die Symptomatik als auch die lungenfunktionellen Befunde ein Asthma imitieren können (7). Hier ist eine pneumologische Begutachtung notwendig.

Systematische Prüfung der Adhärenz und persistierender Trigger
Systematische Prüfung der Adhärenz und persistierender Trigger
Kasten 4
Systematische Prüfung der Adhärenz und persistierender Trigger

Wie häufig COPD und Asthma gemeinsam auftreten, wird gegenwärtig unter dem Schlagwort des „Asthma-COPD-overlap-Syndroms“ (ACOS) diskutiert (www.ginasthma.com). In der Mehrheit der unklaren Fälle findet sich jedoch bei sorgfältiger Anamneseerhebung und Verlaufskontrolle eine relativ klare Zuordnung zum Krankheitsbild einer COPD oder eines Asthmas. Hinweise auf eine psychiatrische Komorbidität – eine Depression oder Angststörung liegen bei bis zu 50 % der Patienten vor – sollten fachärztlich abgeklärt werden (11, 12).

Biomarker

Allergietests (Prick-Test und/oder Bestimmung Allergen-spezifischer IgE-Antikörper) gehören zur Standardabklärung, die Gesamt-IgE-Konzentration im Serum ist zur Evaluation einer Omalizumab-Therapie notwendig (9). Das Differenzialblutbild wird zur Bestimmung des eosinophilen Phänotyps benötigt (dies ist unter anderem für die Frage einer Anti-Interleukin(IL)-5-Therapie oder einer Makrolid-Therapie essenziell) (13). Dabei ist die Gesamtzahl an Eosinophilen entscheidend: Es werden aktuell Grenzwerte zwischen 0,15 × 109/L (13, 14) und 0,3 × 109/L (15) diskutiert. Eine systemische Glukokortikoid-Therapie verhindert die Feststellung des genuinen Eosinophiliestatus: Hier kann ein Auslassversuch zur Klärung erwogen werden. Von einer Therapiesteuerung mittels FeNO-Messung wird im ERS/ATS-Konsensuspapier mit schwacher Empfehlung abgeraten (7). Persistierend hohe FeNO-Werte (> 50 ppb) unter Hochdosis-ICS-Therapie können jedoch auf mangelnde Adhärenz, persistierende Allergenexposition oder starke intrinsische Krankheitsaktivität hinweisen (16).

Therapie

Details der Standardtherapie lassen sich der Asthmaleitlinie (17) und der nationalen Versorgungsleitlinie entnehmen. Die Basistherapie besteht aus einem inhalativen Glukokortikoid (ICS), das bei unzureichender Asthmakontrolle um zusätzliche Controller ergänzt wird: langwirksame inhalative Betamimetika (LABA), Montelukast und/oder Theophyllin. Falls diese Therapie das Asthma nicht ausreichend kontrolliert, werden orale Glukokortikoide (zum Beispiel Prednisolon) hinzugefügt. Eine spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) ist bei schwerem Asthma nur eine theoretische Option, da (18, 19)

  • entweder kein nachweisbares Allergen oder eine Polysensibilisierung ohne klare Beziehung zwischen Allergenexposition und Symptomen vorliegt
  • die Lungenfunktion oft zu schlecht ist (aus Sicherheitsgründen wird eine FEV1 > 70 % gefordert)
  • randomisierte klinische Studien zu schwerem Asthma fehlen.

Obwohl es Patienten mit schwerem Asthma häufig an Vitamin D mangelt, kann aufgrund der aktuellen Studienlage eine Vitamin-D-Therapie nicht generell empfohlen werden (20). Bei den Erkrankungen, die mit Asthma einhergehen, gibt es spezifische Therapieprinzipien (Tabelle 4). Im Folgenden soll auf die Basismaßnahmen und therapeutische Zusatzoptionen nach Diagnose eines schweren Asthmas eingegangen werden.

Therapieprinzipien bei mit Asthma einhergehenden Erkrankungen
Therapieprinzipien bei mit Asthma einhergehenden Erkrankungen
Tabelle 4
Therapieprinzipien bei mit Asthma einhergehenden Erkrankungen

Basismaßnahmen

Optimierung der inhalativen Therapie

Schlechte Inhalationstechnik und mangelnde Therapieadhärenz sind häufige (banale) Ursachen für unkontrolliertes Asthma. Gegebenenfalls ist der Patient erneut zu schulen und aufzuklären, wozu im Internet auch Lehrfilme (circa 2–3 min pro Film) kostenfrei zur Verfügung stehen (www.atemwegsliga.de). Ob eine Umstellung auf Inhalatoren mit extrafeiner Formulierung (mittlere Teilchengröße von 1–3 µm) über eine bessere ICS-Deposition in den kleineren Atemwegen die Asthmakontrolle verbessern kann, wird diskutiert (21). Wesentlicher Schlüssel zum Erfolg inhalativer Therapien ist die Optimierung der Patient-Inhalator-Interaktion, daher sollte der Patient in die Auswahl des Inhalationsgerätes einbezogen werden (zum Beispiel Pulverinhalator oder Dosieraerosol). Schließlich bleibt zu prüfen, ob die in der Fachinformation beschriebene ICS-Tageshöchstdosis beziehungsweise die in der internationalen Empfehlung beschriebene ICS-Hochdosis (Tabelle 3) verordnet wurde.

Elimination persistierender Trigger

Persistierende Asthmatrigger sind wesentliches Merkmal des schwierig zu behandelnden Asthmas (WHO-Klasse II). Die Identifizierung persistierender (oft perennialer häuslicher) Allergenquellen kann herausfordernd sein. Einerseits kann es sich um seltene Allergene handeln, andererseits kann die Exposition wenig offensichtlich sein und vom Patienten als nicht berichtenswert empfunden werden. Noch schwieriger kann aufgrund emotionaler Hindernisse die Beseitigung der Allergenquellen sein (zum Beispiel die Katze). Eine unterschätzte Herausforderung ist die Beseitigung von Berufsallergenen, deren Meidung für viele Betroffene nicht nur emotional, sondern auch existenziell bedrohlich sein kann (zum Beispiel ein Bäcker in Familientradition).

Behandlung typischer Komorbiditäten

Bei Adipositas kann eine Gewichtsreduktion die Asthmakontrolle positiv beeinflussen (22). Eine chronische Rhinosinusitis ist ein wichtiger Asthmatrigger und sollte fachärztlich abgeklärt und konsequent therapiert werden: Hierzu existiert eine Leitlinie (ARIA, „allergic rhinitis and its impact on asthma”) (23). Eine symptomatische gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) erfordert ebenso eine Therapie wie eine Depression oder eine Angststörung (11, 12).

Therapeutische Zusatzoptionen

Falls die oben genannten Basismaßnahmen ausgeschöpft wurden, gilt es, zusätzliche Therapieoptionen zu evaluieren, die insbesondere der Reduktion der oralen und inhalativen Glukokortikoiddosis dienen. Die generelle Evidenzlage dieser Zusatzoptionen ist schwach (7), da jeweils nur wenige spezifische klinische Studien zu schwerem Asthma vorliegen. Daher können im klinischen Alltag Therapieentscheidungen vielfach nur mit Erfahrungswissen und anhand von Analogieschlüssen getroffen werden. Die Therapieoptionen lassen sich einteilen in Behandlungen, die ohne weitere Phänotypisierung eingeleitet werden können, und solche, die einer weiteren Phänotypisierung bedürfen (Grafik 1).

Algorithmus zur Diagnostik und Therapie von schwerem Asthma
Algorithmus zur Diagnostik und Therapie von schwerem Asthma
Grafik 1
Algorithmus zur Diagnostik und Therapie von schwerem Asthma

Rehabilitation

Asthma erfordert bei der Mehrzahl der Betroffenen eine lebenslange medizinische Versorgung, deren optimale Einstellung sich ambulant oder in Akutkrankenhäusern nicht leisten lässt. Deshalb ist eine stationäre Rehabilitation in geeigneten Fachkliniken anzustreben. Dies gilt insbesondere für Patienten mit schwerem Asthma, bei denen häufig psychosoziale oder sozioökonomische Kofaktoren zum Asthmaschweregrad beitragen (24, 25). Rehabilitationsmaßnahmen helfen bei der Einarbeitung therapeutischer Notwendigkeiten in die tägliche Routine und vermitteln dem Patienten Krankheitskenntnisse, die eine Selbstorganisation im Alltag ermöglichen. Eine Rehabilitation kann zur nachhaltigen Asthmastabilisierung und deutlichen Verringerung des Ressourcenverbrauchs – weniger Hospitalisierungen und weniger Fehltage in Schule und Beruf – führen (26).

Langwirksame Anticholinergika

Der Einsatz langwirksamer Anticholinergika (LAMA) ist naheliegend, da primär der Parasympathikus den Atemwegstonus des Menschen steuert (27) (Grafik 2). Drei placebokontrollierte klinische Studien zeigten übereinstimmend, dass eine Zusatztherapie mit Tiotropium die Lungenfunktion (mittlere FEV1-Anstiege um etwa 100 mL über den Placeboeffekt) bei Asthmapatienten verbessert und die Zahl an Exazerbationen senkt. Diese Patienten hatten trotz höherdosierter ICS/LABA-Therapie (ICS-Dosis: ≥ 800 µg Budesonidäquivalent) persistierende Symptome und mindestens eine mit systemischen Glukokortikoiden behandelte Exazerbation in den letzten 12 Monaten (28, 29). Tiotropium wurde daher mit dieser Einschränkung (höherdosierte ICS-LABA-Kombinationstherapie, mindestens eine mit systemischen Glukokortikoiden behandelte Exazerbation in den letzten 12 Monaten) im September 2014 in Deutschland für Patienten mit Asthma zugelassen. Für andere langwirksame Anticholinergika (Glycopyrronium, Aclidinium, Umeclidinium) liegen bislang keine Zulassungsstudien für die Indikation Asthma vor.

Steuerung des Atemwegstonus beim Menschen und Wirkung von Broncho - dilatatoren
Steuerung des Atemwegstonus beim Menschen und Wirkung von Broncho - dilatatoren
Grafik 2
Steuerung des Atemwegstonus beim Menschen und Wirkung von Broncho - dilatatoren

Anti-IgE

Bei Patienten mit schwerem allergischen Asthma führt eine zusätzliche Therapie mit dem Anti-IgE-Antikörper Omalizumab zur Reduktion schwerer Exazerbationen (um 50 %), zur Besserung der Asthmakontrolle und der Lebensqualität (30) und zur Abnahme des Glukokortikoidbedarfs: Die mittlere Prednisolontagesdosis sinkt von 15,5 mg auf 5,8 mg (31). Die Omalizumab-Therapie ist nebenwirkungsarm (32), aber kostenintensiv. Omalizumab wird alle zwei bis vier Wochen subkutan appliziert und ist unter folgenden Voraussetzungen zugelassen:

  • persistierende Symptome und rezidivierende Exazerbationen trotz ICS/LABA-Hochdosistherapie
  • FEV1 < 80 %
  • Sensibilisierung gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen
  • Gesamt-IgE zwischen 30–1 500 kU/L Serum (ab einem Körpergewicht > 50 kg ergeben sich allerdings niedrigere Obergrenzen: siehe Fachinformation).

Bleibt eine Verbesserung innerhalb von vier Monaten Therapie aus, ist ein Ansprechen im weiteren Verlauf unwahrscheinlich (7). Omalizumab kann bei intrinsischem Asthma (Patienten ohne Allergienachweis) genauso wirksam sein wie bei allergischem Asthma (3), ist dafür aber nicht zugelassen: Diese „off-label”-Option sollte in einem ausgewiesenen Zentrum geprüft werden.

Makrolide

Aufgrund immunmodulierender Effekte wird der Einsatz von Makroliden bei Asthma seit Jahren diskutiert. In einer klinischen Studie senkte Azithromycin (3 × 250 mg pro Woche; initial 250 mg pro Tag über 5 Tage) bei schwerem nichteosinophilem Asthma – nicht jedoch bei eosinophilem Asthma – das Exazerbationsrisiko um 46 % (33). Aufgrund potenzieller Nebenwirkungen (Ototoxizität, QT-Zeitverlängerung, Entwicklung von Makrolidresistenzen) und des Vorliegens von nur einer positiven Studie wird im aktuellen ERS/ATS-Konsensuspapier von einer Makrolid-Dauertherapie bei schwerem Asthma mit schwacher Empfehlung abgeraten (7). Da alternative spezifische Therapieoptionen für nichteosinophiles Asthma fehlen, kann jedoch aus Sicht der Autoren eine Azithromycin-Therapie als Ultima Ratio bei häufigen Exazerbationen und niedriger Bluteosinophilenzahl (< 0,2 × 109/L unter systemischer Glukokortikoidkarenz) erwogen werden.

Potenzielle zukünftige Therapieoptionen

Zum Phosphodiesterase-4-Hemmer Roflumilast, der bei Asthma eine klinische Wirksamkeit zeigte (34), liegen noch keine Studien als Zusatztherapieoption bei schwerem Asthma vor. Eine Thermoplastie (endobronchiale Radiofrequenzablation via Spezialkatheter) sollte, trotz erster positiver Studiendaten, ausschließlich im Rahmen von klinischen Studien oder unabhängigen und geprüften Registern durchgeführt werden (7). Der Einsatz von Antikörpern gegen Interleukin-5 (Mepolizumab, Reslizumab) oder dessen Rezeptor (Benralizumab) wird aktuell in Phase-III-Studien bei Patienten mit eosinophilem Asthma geprüft (14, 15, 35). Patienten können derzeit nur im Rahmen von Studien mit Anti-IL-5-Antikörpern beziehungsweise Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörpern behandelt werden. Die Zulassung für schweres eosinophiles Asthma wird in Deutschland in den nächsten Jahren erwartet. In klinischer Entwicklung befinden sich Antagonisten von Th2-Zytokinen (Lebrikizumab, Tralokinumab, Dupilumab) (35).

Herausforderungen bei der Therapieoptimierung

Die Betreuung von Patienten mit schwerem Asthma erfordert spezielle Erfahrung, ist zeitaufwendig und bewegt sich therapeutisch oft in Bereichen, die jenseits aktueller Zulassungen liegen. Dies führt dazu, dass schweres Asthma bisweilen nicht ausreichend diagnostiziert und therapiert wird (36). Daher ist aus Sicht der Autoren anzustreben,

  • möglichst viele der Patienten in das deutschlandweite Register „schweres Asthma“ einzuschließen (www.german-asthma-net.de)
  • die Diagnostik und Therapie des schweren Asthmas in der Qualifikation der Ärzte besser zu implementieren
  • Patienten mit schwerem Asthma in spezialisierten Zentren zur Mitbeurteilung vorzustellen, um den Patienten die Möglichkeit zu geben, an aktuellen klinischen Studien teilzunehmen.

Interessenkonflikt

Prof. Lommatzsch erhielt Honorare für Beratungen und Vorträge sowie Reisekosten und Teilnahmegebühren von den Firmen Allergopharma, Astra Zeneca, Bencard, Berlin-Chemie, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GSK, Janssen-Cilag, MSD, Mundipharma, Novartis, Nycomed/Takeda, TEVA, UCB. Darüber hinaus bekam er von Astra Zeneca Honorare für klinische Auftragsstudien und Gelder für Forschungsvorhaben von der Firma GSK.

Prof. Virchow erhielt Honorare für Beratungen und Vorträge sowie Reisekosten und Teilnahmegebühren von den Firmen Allergopharma, Astra Zeneca, Avontec, Bayer, Bencard, Berlin-Chemie, Bionorica, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, Essex/Schering-Plough, GSK, Janssen-Cilag, Leti, MEDA, Merck, MSD, Mundipharma, Novartis, Nycomed/Takeda, Pfizer, Revotar, Roche, Sanofi-Aventis, Sandoz-Hexal, Stallergens, TEVA, UCB, Zydus/Cadila. Darüber hinaus bekam er Gelder für Forschungsvorhaben von der Firma GSK und MSD.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 11. 9. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Marek Lommatzsch
Abteilung für Pneumologie/Interdisziplinäre Internistische Intensivstation
Medizinische Klinik I, Zentrum für Innere Medizin
Universitätsmedizin Rostock
Ernst-Heydemann-Straße 6
18057 Rostock
marek.lommatzsch@med.uni-rostock.de

Zitierweise
Lommatzsch M, Virchow JC:
Severe asthma: definition, diagnosis and treatment.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 847–55.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0847

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Abteilung für Pneumologie/interdisziplinäre internistische Intensivstation, Universität Rostock, Rostock: Prof. Dr. med. Lommatzsch, Prof. Dr. med. Virchow
Algorithmus zur Diagnostik und Therapie von schwerem Asthma
Algorithmus zur Diagnostik und Therapie von schwerem Asthma
Grafik 1
Algorithmus zur Diagnostik und Therapie von schwerem Asthma
Steuerung des Atemwegstonus beim Menschen und Wirkung von Broncho - dilatatoren
Steuerung des Atemwegstonus beim Menschen und Wirkung von Broncho - dilatatoren
Grafik 2
Steuerung des Atemwegstonus beim Menschen und Wirkung von Broncho - dilatatoren
Definition schweres Asthma (nach ERS/ATS 2014) (7)
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Kasten 1
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Inhalte einer detaillierten Anamneseerhebung bei Asthma
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Kasten 2
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Erkrankungen, die ein Asthma häufig imitieren
Erkrankungen, die ein Asthma häufig imitieren
Kasten 3
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Systematische Prüfung der Adhärenz und persistierender Trigger
Systematische Prüfung der Adhärenz und persistierender Trigger
Kasten 4
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Asthma Control Test (ACT): deutschsprachige Version
Asthma Control Test (ACT): deutschsprachige Version
Tabelle 1
Asthma Control Test (ACT): deutschsprachige Version
Einteilung des schweren Asthmas nach WHO-Empfehlung (2010) (6)
Einteilung des schweren Asthmas nach WHO-Empfehlung (2010) (6)
Tabelle 2
Einteilung des schweren Asthmas nach WHO-Empfehlung (2010) (6)
Definition der ICS-Hochdosis-Therapie gemäß ERS/ATS-Konsensus 2014
Definition der ICS-Hochdosis-Therapie gemäß ERS/ATS-Konsensus 2014
Tabelle 3
Definition der ICS-Hochdosis-Therapie gemäß ERS/ATS-Konsensus 2014
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Therapieprinzipien bei mit Asthma einhergehenden Erkrankungen
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    Dtsch Arztebl Int 2015; 112(35-36): 601; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0601a
    Mühlbauer, B.; Sybrecht, G. W.
  • Polygraphie-Screening geeignet
    Dtsch Arztebl Int 2015; 112(35-36): 601; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0601b
    Tasci, Selcuk
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2015; 112(35-36): 601-2; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0601c
    Lommatzsch, Marek; Virchow, Johann Christian

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