Klinische Erfahrungen mit Sumatriptan: Wirksam nur bei gesicherter Migräne

Neueste Daten zur Pathogenese der Migräne bestätigen die Bedeutung der Vasodilatation in umschriebenen Hirnarealen für die Auslösung der Schmerzen und vegetativen Symptome. PET-(PositronenEmissions-Tomographie-)Untersuchungen, die im Migräne-Anfall vor und nach Gabe von Sumatriptan durchgeführt wurden, ließen vor Therapie eine ausgeprägte Hyperperfusion im Bereich des Hirnstammes um den Locus coeruleus, die Rapphe-Kerne und die graue Substanz um den Aquaeductus Sylvii erkennen. Hier werden akustische und optische Signale verarbeitet, deren Triggerfunktion für den Migräneanfall bekannt ist.
Prof. Hans-Christoph Diener (Universität Essen) gab im Rahmen eines Pressegespräches auf der Exopharm in München zu bedenken, daß der Serotoninantagonist Sumatriptan mit seiner vasokonstriktorischen Wirkung spezifisch in diesen Pathomechanismus eingreift und bei Kopfschmerzen, die nicht durch Migräne verursacht sind, keine Wirkung hat.
In ihrem Verordnungsverhalten bei Kopfschmerztherapie haben die Ärzte sich nach Diener in den letzten Jahren nicht an die Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft gehalten und auch Sumatriptan offensichtlich nicht in richtiger Indikation eingesetzt. Mit der bevorstehenden Einführung einer 50-mg-Tablette von Sumatriptan mit Bruchrille weisen Migräneexperten daher erneut auf die Notwendigkeit einer ätiologisch orientierten Verordnung hin.
Prof. Karl M. Einhäupl (Charité Berlin) erinnerte an die Bedeutung einer detaillierten Anamnese, mit der 95 Prozent der Kopfschmerzen richtig eingeordnet werden können. Aus Zeitmangel wird jedoch diese elementar wichtige ärztliche Aufgabe häufig vernachlässigt. Einhäupl gab zu bedenken, daß die Fehldeutung eines abrupt beginnenden Kopfschmerzes für den Patienten letale Folgen haben kann. Der Patient, der wie vom Blitz getroffen starke Kopfschmerzen bekommt, steht in Verdacht, eine Subarachnoidalblutung bei rupturiertem Aneurysma der Hirnbasisarterien zu haben.
Im ersten Blutungsschub versterben 20 Prozent, im zweiten Schub 80 Prozent der Patienten. Die Verordnung eines Thrombozytenaggregationshemmers zur Schmerzbehandlung kann hier fatal wirken. Andere apoplektiforme Kopfschmerzen werden durch eine Sinusvenenthrombose oder (mit typischer einseitiger Lokalisation im Hals-, Gesicht- und Temporalbereich) durch eine Carotisdissektion verursacht. Auch hier ist rasches ärztliches Handeln lebensrettend. Patienten, die aufgrund einer Arteriitis temporalis Kopfschmerzen entwickeln, werden durch Cortisontherapie innerhalb eines Tages beschwerdefrei. Unbehandelt kann die Krankheit schwere Störungen bis zur Erblindung hervorrufen. Bei der Diagnose primärer Kopfschmerzen ist zu bedenken, daß die Patienten meist bereits eine längere Anamnese haben. Migräne kann einseitig, aber auch doppelseitig auftreten. Die Anfälle beginnen häufig in den Nacht- und frühen Morgenstunden. Dr. Volker Pfaffenrath (München) verwies auf die Empfehlungen der deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, für die Behandlung möglichst nur Einzelsubstanzen zu verwenden, da Kombinationspräparate ungeeignete Komponenten enthalten wie Opioide, die bei Migräne kaum wirken, Coffein, das den Schlaf stört und den Sympathikotonus erhöht. Die verordnete Applikationsform sollte sich nach dem Zustand des Patienten richten (Erbrechen, Durchfall) und eine möglichst günstige Bioverfügbarkeit garantieren. Galenische Zubereitungen, die schlecht resorbiert werden, verleiten zum Miß-brauch, wie Prof. Niels Peter Lüpke (Osnabrück) aus toxikologischer Sicht bestätigte.
Bei häufigen Migräne-attacken verwies Pfaffenrath auf die Bedeutung der Prophylaxe, für die eine Reihe von Substanzen zur Verfügung steht. Die medikamentöse Migräneprophylaxe im Kindesalter beschränkt sich auf Betablocker. Die Anwendung von Metoclopramid ist nur indiziert bei Kindern über zehn Jahre, bei Kindern unter 14 Jahren mit einer Maximaldosis von 5 mg. Alternativ ist Domperidon in einer Dosierung von 10 bis 20 mg anzuwenden. Als Analgetikum bevorzugt Pfaffenrath bei Kindern 200 bis 400 mg Iboprufen oder 100 mg Acetylsalicylsäure.

Dosierungen
Bei Erwachsenen empfiehlt Pfaffenrath zunächst einen Therapieversuch mit Antiemetika (Domperidon oder Metoclopramid oral oder als Suppositorien) und nach 15 bis 30 Minuten 1 000 mg Acetylsalicylsäure in gut verträglicher Form (Brause- oder Kautablette) oder Paracetamol beziehungsweise ein bis zwei Milligramm Ergot-amintartrat. Eine zweite Er-gotamintartrat-Dosis von ein bis zwei Milligramm kann gegeben werden, wenn die Schmerzen nach 60 Minuten noch nicht nachgelassen haben. Zu beachten ist die Maximaldosis von vier mg Ergot-amintartrat/Attacke und Woche und von 16 mg/Monat. Bei Patienten mit typischer visueller Aura ist die Anwendung eines Ergotamin-Aerosols mit drei Inhalationen zu 0,36 mg zu erwägen, wobei die Anwendung dem Patienten genau erklärt werden muß. Intensivierung der Schmerzsymptomatik, Übelkeit und Erbrechen, Muskelschmerzen, Kältegefühl und Globusgefühl treten als Symptome einer Ergotaminüberdosierung auf und neigen zu einer Persistenz von bis zu einer Woche.
Die Anwendung nicht steroidaler Antirheumatika für die Behandlung der Migräne hat angesichts der Nebenwirkungen des Ergotamin in den letzten Jahren zugenommen. Naproxen wird in Dosen von 500 bis 1 000 mg oral oder als Suppositorien gegeben. Zu beachten sind die bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen. Eine weitere sinnvolle Alternative ist nach Pfaffenrath die intravenöse Gabe von Acetylsalicylsäure oder von Metamizol. Der 5-HT-1-Rezeptor-Antagonist Sumatriptan ist ausschließlich zur Behandlung des Migränekopfschmerzes und dann indiziert, wenn die von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft empfohlenen Therapien nicht ausreichend wirken oder zu Nebenwirkungen geführt haben. Die subkutane Applikationsform steht für Patienten zur Verfügung, die aufgrund von Erbrechen oder Durchfall weder Tabletten noch Suppositorien anwenden kön-nen. Bei Einsatz von Sumatriptan wird ein Sicherheitsabstand von 24 Stunden zu vorausgegangener oder nachfolgender Ergotaminanwendung gefordert, da sich die vasokonstriktorischen Effekte summieren. Eine gleichzeitige Anwendung ist grundsätzlich verboten.
Die Einstellung auf Sumatriptan erfordert eine klare Abgrenzung der Kontraindikationen. Imigran® (Glaxo- Wellcome) darf nicht angewandt werden bei Patien- ten mit unkontrollierter Hypertonie oder schlecht ein- gestelltem Diabetes, koronarer Herzerkrankung, mit Princemetal-Angina oder Infarktanamnese und anderen Herzerkrankungen wie Rhythmusstörungen und Klappenvitien. Bei Medikation mit einem MAO-Hemmer darf Sumatriptan wegen der Gefahr der Kumulation infolge Abbauhemmung erst 14 Tage nach Absetzen des MAOHemmers eingesetzt werden. Patienten mit Ergotamin-Mißbrauch sind wegen der Gefahr des Abusus von einer Behandlung mit Sumatriptan auszuschließen. Die bisherige Dosisempfehlung von 100 mg Sumatriptan kann bei Patienten beibehalten werden, die mit dieser Behandlung gut eingestellt sind. Neueinstellung auf Sumatriptan sollte unter ärztlicher Aufsicht erfolgen. Nach dem heutigen Kenntnisstand wird der Beginn mit der neu eingeführten 50-mg-Tablette gemacht. Eine Maximaldosierung von 300 mg Sumatriptan oral oder 12 mg Sumatriptan s. c. innerhalb 24 Stunden ist unter keinen Umständen zu überschreiten. Pro Monat dürfen maximal sechs Attacken mit Sumatriptan behandelt werden. Nur wenn zwei von drei Attacken durch Sumatriptan gut zu kupieren sind, ist eine wiederholte Verschreibung gerechtfertigt. Eine Erhebung an 52 Millionen Anwendungen von Sumatriptan ließ nach einem Bericht von Diener erkennen, daß schwere Nebenwirkungen in 50 Fällen auftraten und nahezu aus-schließlich bei Patienten, bei denen für die Anwendung von Sumatriptan keine Indikation oder eindeutige Kontraindikationen bestanden. Die Behandlung mit Sumatriptan kommt nach Pfaffenrath aufgrund der Kosten nur bei einem Teil der Patienten mit gesicherter Migräne in Frage. Wie Lüpke hervorhob, wird die rationale Migränetherapie durch die Restriktionen im Rahmen der Gesundheitsreform nicht eingeschränkt.
Dr. med. Elisabeth Gabler-Sandberger