ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2014Luxationen nach Hüftendoprothese

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Luxationen nach Hüftendoprothese

Dislocation following total hip replacement

Dtsch Arztebl Int 2014; 111(51-52): 884-90; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0884

Dargel, Jens; Oppermann, Johannes; Brüggemann, Gert-Peter; Eysel, Peer

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Hintergrund: Der künstliche Hüftgelenksersatz zählt zu den erfolgreichsten Operationen am Bewegungsapparat, jedoch sind die hiermit verbundenden Komplikationen folgenschwer. Eine der häufigsten Komplikationen ist die Luxation der Hüfttotalendoprothese, die im ersten postoperativen Jahr bei etwa 2 % der Patienten auftritt. In Anbetracht des Luxationstraumas ist die Kenntnis von Vermeidungs- und Behandlungsstrategien von besonderer Bedeutung.

Methoden: Selektive Literaturrecherche in Medline sowie Analyse der Jahresberichte der internationalen Endoprothesenregister.

Ergebnisse: Die jährliche Luxationsrate primärer Hüftprothesen liegt zwischen 0,2 und 10 %. Nach Revisionsoperationen des künstlichen Hüftgelenkes werden in Abhängigkeit vom Patientenkollektiv, Erfassungszeitraum und Prothesentyp Luxationsraten von bis zu 28 % dokumentiert. Relevante patientenspezifische Risikofaktoren für eine Hüftprothesenluxation sind ein hohes Alter, neurologische Begleiterkrankungen und eine eingeschränkte Compliance. So sollte der Patient Hüftgelenksbewegungen, wie tiefes Beugen oder Innenrotation des gebeugten Hüftgelenks konsequent vermeiden. Eine fehlerhafte Implantatposition, die unzureichende Weichteilspannung und eine geringe operative Erfahrung sind relevante operationsspezifische Risikofaktoren. Beim erstmaligen Luxationsereignis ohne erkennbare Ursache ist die konservative Therapie gerechtfertigt. Lässt sich eine mechanische Ursache der Instabilität erkennen, sollte aufgrund der hohen Rate an Rezidivluxationen die Behandlung einem standardisierten Algorithmus mit operativer Revision folgen.

Schlussfolgerungen: Die Luxation einer Hüfttotalendoprothese ist ein traumatisierendes Ereignis. Daher kommt der Luxationsprophylaxe eine entscheidende Bedeutung zu. Diese beinhaltet neben der präoperativen Risikoeinschätzung eine korrekte Operationstechnik mit Optimierung von Komponentenausrichtung, Weichteilbalancierung sowie die ausreichende Erfahrung des Operateurs.

LNSLNS

Der totalendoprothetische Ersatz des Hüftgelenkes (Hüft-TEP) zählt heute zu den erfolgreichsten operativen Prozeduren des orthopädisch-traumatologischen Fachgebiets (1). Sowohl mittel- als auch langfristig kann der an einer Coxarthrose erkrankte Patient durch den endoprothetischen Gelenkersatz eine deutliche Schmerzreduktion, eine verbesserte Lebensqualität und eine Zunahme an Mobilität erreichen (1). Hingegen stellen Komplikationen nach Hüftgelenksersatz eine große Herausforderung für den Patienten und den behandelnden Arzt dar. Die Komplikationsraten liegen im Bereich der primären Hüftendoprothetik zwischen 2 und 10 % und umfassen die (2):

  • aseptische Lockerung (36,5 %)
  • Infektion (15,3 %)
  • Luxation der Totalendoprothese (17,7 %).

Mit der international prognostizierten Zunahme an Hüftprothesenimplantationen um 170 % bis zum Jahre 2030, die auch für Deutschland zutreffen dürfte, wird die absolute Anzahl an Revisionsoperationen und den hiermit verbundenen Komplikationen ebenfalls steigen (3, 4). Ziel der vorliegenden Arbeit ist auf Grundlage einer Medline-Literaturrecherche unter dem Suchbegriff „total hip arthroplasty dislocation“ und einer Analyse der internationalen Endoprothesenregister die Epidemiologie, die Luxationsursachen und den Behandlungsalgorithmus der Hüftprothesenluxation zusammenzufassen.

Epidemiologie der instabilen Hüfttotalendoprothese

Auf Grundlage der Registerdaten zeigt sich, dass die Luxation einer Hüft-TEP einer der Hauptgründe für eine Revisionsoperation darstellt (5). Derzeit sind jährlich etwa 8–12 % der operativen Eingriffe am Hüftgelenk Revisionsoperationen, hiervon erfolgen 11–24 % aufgrund einer Hüft-TEP-Luxation (57). Gemäß internationaler Literatur- und Registerangaben variieren die Angaben zur jährlichen Hüft-TEP-Luxationsrate zwischen 0,2 % und 10 % nach primärer Hüft-TEP-Implantation (8, 9). Neuere Arbeiten, hierunter eine Auswertung des Schottischen Endoprothesenregisters mit 14 314 Hüftprothesen zwischen 1996 und 2004, dokumentieren eine Luxationsrate von 1,9 %, die vor dem Hintergrund moderner Implantattechnologien und Berücksichtigung biomechanischer Erkenntnisse realistisch erscheint (10). Nach Revisions- und Wechseloperationen des künstlichen Hüftgelenkes werden Luxationsraten von bis zu 28 % angegeben (2, 11). In einer Serie von 10 500 primären Hüftendoprothesen berichteten Woo und Morrey (12), dass sich 59 % (196 Hüften) der Luxationen innerhalb der ersten drei postoperativen Monate und insgesamt 77 % (257 Hüften) innerhalb des ersten Jahres ereigneten. Eine weitere Arbeitsgruppe ergänzte, dass aus ihrem Kollektiv (19 680 primäre Hüftprothesen) 513 Prothesen luxierten und sich hiervon 32 % als späte Luxationen mehr als fünf Jahre postoperativ manifestierten, wovon 55 % eine Reluxation erlitten (13). Das kumulative Risiko für eine Luxation innerhalb des ersten postoperativen Monats liegt bei 1 % und beträgt innerhalb des ersten Jahres etwa 2 % (5, 14). Hiernach erhöht sich das kumulative Risiko konstant um etwa 1 % pro 5-Jahreszeitraum und beträgt nach 25 Jahren etwa 7 % (14).

Ursachen und Klassifikation

Die Luxation einer Hüft-TEP ist als vollständiger Verlust des Artikulationskontaktes zwischen zwei Kunstgelenkteilen definiert. Sie stellt ein Versagen jener individuellen Hüftgelenksmechanik dar, die es im Rahmen der Prothesenimplantation herzustellen gilt. Hierbei soll eine optimale Kraftübertragung zwischen Becken und Femur bei physiologischer multiaxialer Beweglichkeit des Gelenkes und optimaler Muskelfunktion erreicht werden. Diese biomechanischen Anforderungen lassen sich technisch durch einen festen Prothesensitz, eine Rekonstruktion von Pfanneninklination und -anteversion, Antetorsion des Schaftes, Wiederherstellung von Hüftgelenkdrehzentrum, Offset und Beinlänge (Abbildung 1) sowie durch eine muskelschonende Operationsmethode realisieren. Das Abweichen von diesen biomechanischen Anforderungen kann zu mechanischer Dysfunktion mit resultierender Instabilität der Hüft-TEP führen.

Röntgenaufnahme des Beckens nach Implantation einer Hüft-Totalendoprothese. Zur Wiederherstellung der Hüftgelenkskinematik zeichnet sich die Prothesenpositionierung durch einen festen knöchernen Halt, eine Rekonstruktion von Pfanneninklination (1) und -anteversion (2), Antetorsion des Schaftes und eine Wiederherstellung von Hüftgelenkdrehzentrum, Offset (3) und Beinlänge (4) aus.
Röntgenaufnahme des Beckens nach Implantation einer Hüft-Totalendoprothese. Zur Wiederherstellung der Hüftgelenkskinematik zeichnet sich die Prothesenpositionierung durch einen festen knöchernen Halt, eine Rekonstruktion von Pfanneninklination (1) und -anteversion (2), Antetorsion des Schaftes und eine Wiederherstellung von Hüftgelenkdrehzentrum, Offset (3) und Beinlänge (4) aus.
Abbildung 1
Röntgenaufnahme des Beckens nach Implantation einer Hüft-Totalendoprothese. Zur Wiederherstellung der Hüftgelenkskinematik zeichnet sich die Prothesenpositionierung durch einen festen knöchernen Halt, eine Rekonstruktion von Pfanneninklination (1) und -anteversion (2), Antetorsion des Schaftes und eine Wiederherstellung von Hüftgelenkdrehzentrum, Offset (3) und Beinlänge (4) aus.

Bei der Hüftprothesenluxation gilt es zu unterscheiden, ob es sich beim auslösenden Ereignis um ein adäquates Trauma oder um eine eher alltägliche und kontrollierte Bewegung gehandelt hat. Letzteres lässt eine insuffiziente Gewebespannung oder eine Komponentenfehlpositionierung vermuten. Informationen über den Zeitpunkt der Implantation lassen zwischen frühen Luxationen, also innerhalb der ersten sechs Monate, und späten Luxationen unterscheiden, bei welchen oftmals ein Materialversagen Ursache der Luxation ist. Grundsätzlich kann eine Hüft-TEP durch drei Mechanismen oder eine Kombination zweier Mechanismen luxieren, die in Tabelle dargestellt sind und durch die Abbildungen 2 und 3 ergänzt werden.

Röntgenaufnahme einer Hüftprothesenluxation auf der linken Seite, die durch eine Pfannenlockerung entstanden ist. Im vorliegenden Fall hatte eine Protheseninfektion zur Pfannenlockerung und zur sekundären Luxation geführt.
Röntgenaufnahme einer Hüftprothesenluxation auf der linken Seite, die durch eine Pfannenlockerung entstanden ist. Im vorliegenden Fall hatte eine Protheseninfektion zur Pfannenlockerung und zur sekundären Luxation geführt.
Abbildung 2
Röntgenaufnahme einer Hüftprothesenluxation auf der linken Seite, die durch eine Pfannenlockerung entstanden ist. Im vorliegenden Fall hatte eine Protheseninfektion zur Pfannenlockerung und zur sekundären Luxation geführt.
Mechanismen der Hüftprothesenluxation
Mechanismen der Hüftprothesenluxation
Tabelle
Mechanismen der Hüftprothesenluxation

In Abhängigkeit der mechanischen Ursache können grundsätzlich drei Luxationsrichtungen beobachtet werden, wenngleich Luxationsrichtung und Komponentenpositionierung nicht zwangsläufig in Zusammenhang stehen müssen (18) (eAbbildung):

Darstellung der Luxationsrichtungen nach Hüfttotalendoprothese.
Darstellung der Luxationsrichtungen nach Hüfttotalendoprothese.
eAbbildung
Darstellung der Luxationsrichtungen nach Hüfttotalendoprothese.
  • kraniale Luxation

    – zu große Inklination der Pfanne, Abduktoreninsuffizienz, Polyethylenabrieb

    – Luxation bei Adduktion des gestreckten Hüftgelenkes

  • dorsale Luxation

    – zu geringe Anteversion oder Retroversion der Pfanne, Gelenkhyperlaxizität, primäres oder sekundäres Impingement)

    – Luxation bei Innenrotation und Adduktion des gebeugten Hüftgelenkes oder bei tiefer Beugung

  • anteriore Luxation

    – zu große kombinierte Antetorsion von Schaft und Pfanne, Gelenkhyperlaxizität, primäres oder sekundäres Impingement

    – Außenrotation und Adduktion des gestreckten Hüftgelenkes.

Risikofaktoren für eine Hüftprothesenluxation

Risikofaktoren für eine Hüftprothesenluxation können entweder einer Zeitachse (präoperativ, perioperativ, postoperativ) oder einem kausalen Zusammenhang zugeordnet werden. Letzteres erlaubt eine ursächliche Risikobewertung, die dem Patienten, dem Operateur oder dem Implantat zugeschrieben werden kann. Die Kenntnis und die Beachtung der spezifischen Risikofaktoren sind gleichzeitig Grundlage präventiver und therapeutischer Ansätze.

Patientenabhängige Faktoren

Die muskuläre und kapsuläre Führung des endoprothetisch ersetzten Hüftgelenkes trägt wesentlich zur Stabilität des Gelenkes bei. Entsprechend konnte bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen wie Zerebralparese, Muskeldystrophie und Demenz, aber auch bei an Morbus Parkinson erkrankten Patienten mit 5–8 % pro Jahr eine erhöhte Inzidenz von Luxationen beobachtet werden (10, 19, 20). Für das Patientenkollektiv über 80 Jahre wird aufgrund der Sarkopenie, des Propriozeptionsverlustes und der vermehrten Sturzgefahr ein erhöhtes Luxationsrisiko beschrieben. Ebenfalls lässt sich bei den genannten Patientengruppen eine vermehrte Non-Compliance beobachten, die darin bestehen kann, dass luxationsbegünstigende Hüftgelenksbewegungen wie das tiefe Beugen oder die Innenrotation des gebeugten Hüftgelenkes nicht konsequent vermieden werden und eine Luxation auch ohne operationsspezifischen Fehler resultieren kann.

Das weibliche Geschlecht wird in der Literatur kontrovers als Risikofaktor für eine Hüftprothesenluxation diskutiert. Arbeiten von Wetters et al. und eine Auswertung des schottischen Endoprothesenregisters zwischen 1998 und 2003 konnten letztlich keine signifikant erhöhte Luxationsrate bei Frauen feststellen, wenngleich Frauen insgesamt häufiger mit einer Hüft-TEP versorgt wurden (2, 20). Von besonderer Bedeutung hinsichtlich des Luxationsrisikos sind jedoch anatomische Formvarianten des Hüftgelenkes wie sie häufig im Rahmen einer kongenitalen Hüftdysplasie oder bei metabolischen Knochenerkrankungen auftreten, rasch progrediente und entzündliche Arthropathien sowie eine Hüftkopfnekrose (21).

Vorausgegangene Frakturen oder operative Eingriffe am Hüftgelenk erhöhen signifikant das Luxationsrisiko. In der Literatur werden Luxationsraten von bis zu 50 % nach vorangegangener Schenkelhalsfraktur angegeben (10). Revisionsendoprothesen am Hüftgelenk nach vorausgegangener Luxation, periprothetischer Fraktur und septischer oder aseptischer Lockerung weisen ein aufgrund des teils erheblichen Weichteiltraumas, ausgedehnter Vernarbungen, heterotoper Ossifikationen und eines acetabulären oder femoralen Knochenverlustes eine Luxationsrate von bis zu 28 % auf.

Patientenspezifische Risikofaktoren müssen bei der präoperativen Risikoeinschätzung durch den Operateur sorgfältig berücksichtigt werden und sollten in besonderem Maße in die Patientenaufklärung einfließen.

Operationsabhängige Faktoren

Operationsspezifische Risikofaktoren für eine Hüftprothesenluxation lassen sich unterteilen in:

  • den operativen Zugangsweg
  • die Positionierung der acetabulären und femoralen Komponente
  • die Weichteilspannung und
  • die Erfahrung des Operateurs.

Eine Vielzahl von Studien konnten in der Vergangenheit belegen, dass der posteriore Zugang zum Hüftgelenk, bei dem eine Ablösung der Außenrotatoren und der dorsalen Gelenkkapsel erfolgt, verglichen mit einem lateralen, anterolateralen oder anterioren Zugang, ein höheres Luxationsrisiko aufweist. In einer Metaanalyse konnte unter Einschluss von über 13 000 endoprothetischen Versorgungen des Hüftgelenkes mit einem Follow-up-Zeitraum von mindestens 12 Monaten für den posterioren Zugang eine Luxationsrate von 3,23 % berechnet werden, während diese für den lateralen transglutealen Zugang 0,55 % und für den anterolateralen 2,18 % betrug (22). Eine deutliche Reduktion der Luxationsrate auf bis zu 0,7 % nach posteriorem Zugang kann jedoch durch eine anatomische Rekonstruktion der hinteren Kapsel und der Außenrotatoren sowie eine vermehrte Anteversion der Pfannenkomponente erreicht werden (22, 23). Der laterale transgluteale Zugang zum Hüftgelenk birgt hingegen durch teilweises Ablösen des M. gluteus medius oder einer Fraktur des Trochanter major ein erhöhtes Risiko einer Schwächung der Abduktorenfunktion, die in etwa 36 % der Hüftprothesenluxationen als ursächlich gilt (17).

Die Ausrichtung der Implantate bei der endoprothetischen Versorgung des Hüftgelenkes hat für die Stabilität des Kunstgelenkes besondere Bedeutung. Sowohl acetabulär als auch femoral richtet sich die Pfannenpositionierung zwar nach individuellen anatomischen Maßgaben, jedoch gilt international die von Lewinnek publizierte anzustrebende luxationsstabile Pfannenposition mit einer Inklination von 40+/−10° und einer Anteversion von 10–20 ° (24). Wines et al. (25) ließen in einer Studie Hüftchirurgen intraoperativ die Ausrichtung der acetabulären und der femoralen Komponente schätzen und verglichen diese Schätzung mit postoperativen Messungen mit Hilfe der Computertomographie. Es zeigte sich hierbei, dass bei einer durch die Chirurgen intraoperativ angenommenen Pfannenanteversion zwischen 10 ° und 30 ° letztlich nur 45 % der Komponenten innerhalb dieses Zielbereichs lagen. Im Bereich des Femurschaftes schätzten die Chirurgen die Antetorsion intraoperativ in 93 % der Fälle zwischen 15 ° und 20 °, während mit Hilfe der Computertomographie eine Streubreite von 15 ° Retrotorsion bis 45 ° Antetorsion gemessen wurde und 71 % der Prothesenschäfte im Zielbereich lagen. Eine Komponentenposition, die eine Prothesenluxation begünstigt, ist ein potenziell vermeidbarer operationsabhängiger Faktor, jedoch wird dieser durch die intraoperative Lagerung, patientenspezifische anatomische Gegebenheiten, periartikuläre Kontrakturen, Fehlstellungen des lumbosakralen Übergangs und Adipositas und auch wesentlich durch die Erfahrung des Operateurs beeinflusst. Studien zeigen, dass mit steigendem Operationsvolumen des Chirurgen das Risiko einer Prothesenluxation deutlich sinkt (26).

Implantatabhängige Faktoren

Eine Vielzahl von acetabulären und femoralen Komponenten sowie Gleitpaarungen stehen zur Primär- und Revisionsendoprothetik zur Verfügung. Die Standzeit dieser Komponenten und der Abrieb unterschiedlicher Gleitpaarungen beeinflusst durch Materialverschleiß im Wesentlichen die Spätluxation. Das Implantatdesign kann jedoch auch zur Instabilität beitragen; dies insbesondere dann, wenn durch Verwendung überhemisphärischer Pfannen- und Inlaykomponenten oder durch verlängerte Prothesenköpfe, welche die Stabilität der Prothese erhöhen sollen, gleichzeitig ein primäres Impingement, also ein frühzeitiges Anschlagen der Femurkomponente an der Pfannenkomponente generiert wird (Abbildung 3).

Verlängerte Prothesenköpfe.
Verlängerte Prothesenköpfe.
Abbildung 3
Verlängerte Prothesenköpfe.

Von besonderer Bedeutung für die Prothesenstabilität und den impingementfreien Bewegungsumfang ist das Verhältnis zwischen Kopf- und Halsdurchmesser. Größere Hüftköpfe (zum Beispiel 36 mm) erlauben im Vergleich zu kleineren Kopfdurchmessern (zum Beispiel 28 mm) ein größeres mechanisches Bewegungsausmaß, bevor es zu einem Kontakt zwischen Prothesenhals und Pfannenrand kommt (27). Zudem muss sich der größere Hüftkopf um eine größere Distanz vom Pfannenzentrum weg bewegen („jumping distance“), bevor er über den Pfannenrand luxieren kann. Der größere Kopfdurchmesser bietet somit eine höhere Luxationssicherheit (28, 29). Diesen Vorteilen steht gegenüber, dass mit steigendem Kopfdurchmesser die Dicke des Inlays abnehmen muss, dass ein vermehrter Abrieb im Bereich der Kopf-Hals-Steckverbindung auftritt, der stabilisierende Effekt bei unzureichender Abduktorenfunktion entschwindet (30) und dass ein vermehrtes Bewegungsausmaß ein sekundäres Impingement mit resultierendem Kontakt zwischen proximalem Femur und Beckenskelett begünstigt. Daher werden im Regelfall keine Hüftköpfe mit einem Durchmesser von über 36 mm verwendet.

Management der instabilen Hüftendoprothese

Der Behandlungsalgorithmus der instabilen Hüftprothese ist bisher nicht flächendeckend standardisiert und kontrollierte Studien, die das Ergebnis von konservativer zu operativer Versorgung randomisiert verglichen haben, existieren in der Literatur nicht. Die Luxation einer Hüft-TEP erfordert grundsätzlich ärztliches Eingreifen, da eine Eigen- oder Laienreposition ohne Narkose nicht möglich ist. Die Einlieferung in ein Krankenhaus, vorzugsweise mit endoprothetischem Spektrum, ist daher immer umgehend erforderlich. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich das betroffene Bein verkürzt und fehlrotiert. Anamnestisch ist ein adäquates Trauma oder der Bewegungsablauf, der zur Luxation führte, zu erfragen und zu dokumentierten. Ferner sollte erfragt werden, ob ein Erst- oder ein Rezidivereignis vorliegt und wie lange die primäre Implantation zurückliegt. Ein im besten Falle vorhandener Prothesenpass kann zur Identifikation der Prothesenkomponenten dienen und sollte als Kopie der Krankenakte beigefügt werden.

Die initiale Röntgendiagnostik umfasst das Becken im anterioren-posterioren Strahlengang und wenn möglich eine zweite Ebene zum Ausschluss einer Prothesenlockerung oder einer periprothetischen Fraktur (Grafik). Neben der radiologischen Diagnostik sollte bei jeder Hüft-TEP-Luxation eine Protheseninfektion durch eine laborchemische Untersuchung der Entzündungsparameter ausgeschlossen werden und insbesondere bei Spätluxationen aufgrund der erhöhten Koinzidenz mit der septischen Lockerung auch eine Gelenkpunktion mit zusätzlicher Zellzahlbestimmung durchgeführt werden.

Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bei der Hüftprothesenluxation
Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bei der Hüftprothesenluxation
Grafik
Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bei der Hüftprothesenluxation

Sind in der konventionellen radiologischen Diagnostik eine Implantatfehllage oder eine Lockerung nicht sicher beurteilbar, bedarf es einer Computertomographie, um eine dreidimensionale Beurteilung der Komponentenposition vornehmen zu können. Ergibt sich hierbei kein Hinweis auf eine Fehllage oder Lockerung oder ist eine Computertomographie nur mit zeitlicher Verzögerung durchführbar, sollte die Reposition in Kurznarkose im nüchternen Intervall im Operationssaal erfolgen. Bei begleitender Gefäß-Nerven-Kompression sollte unmittelbar reponiert werden. Anschließend wird unter dynamischer Bildwandlerkontrolle die Suffizienz der pelvitrochantären Weichteile sowie der Luxationsmechanismus beurteilt. Ein über 1 cm distrahierbarer Hüftkopf weist auf eine pelvitrochantäre Insuffizienz hin (17).

Handelt es sich nach Reposition um eine bewegungsstabile Situation, kann eine konservative Therapie mit Ergotherapie und Physiotherapie unter zunächst stationären Bedingungen eingeleitet werden. Kommerziell erhältlichen Orthesen, die insbesondere die Flexion und Adduktion limitieren, konnte auf wissenschaftlicher Basis bisher keine Wirksamkeit nachgewiesen werden (31). Dennoch vermitteln sie nicht nur dem Patienten, sondern auch dem behandelnden Arzt eine gewisse Sicherheit, so dass deren Verwendung mit dem Patienten offen diskutiert werden kann.

Zeigt sich in der dynamischen Bildwandleruntersuchung eine instabile Situation, sollte eine Revisionsoperation durchgeführt werden. Es bleibt der Struktur der Klinik vorbehalten, ob in der Akutsituation der Luxation eine definitive Revisionsoperation vorgenommen wird oder ein zweizeitiges Vorgehen favorisiert wird. Bei einer Weichteilinsuffizienz kann mit Hilfe der Vergrößerung des Offsets, dem Abstand von Femurschaft zum Hüftgelenksdrehzentrum, eine Erhöhung der Weichteilspannung ohne Verlängerung des Beines erreicht werden. Ferner stehen Techniken wie Kapselnaht, Faszienraffung, die Verwendung von Anbindungsschläuchen sowie eine Kombination dieser Techniken zur Verfügung. Das Kopf-Hals-Verhältnis sollte stets optimiert werden.

Bei Rezidivluxationen ist grundsätzlich eine operative Revision in Erwägung zu ziehen. Besteht eine Fehlpositionierung der Komponenten ist ein Komponentenwechsel vorzunehmen. Bei muskulären und koordinativen Defiziten können tripolare Kopfsysteme verwendet werden, bei denen sich eine mobile Polyethylenschale einerseits in der knöchern fixierten Pfanne und andererseits um den Prothesenkopf bewegen kann. Es kommt hierdurch bei einem Anschlagen des Prothesenhalses an das Polyethyleninlay zu einer Rezentrierung des Gelenkes mit Ausweichen des Inlays in der Acetabulumkomponente (32, 33). Gemäß der französischen Literatur werden auch in der Primärversorgung bei Patienten mit erhöhtem Luxationsrisiko tripolare Pfannensysteme erfolgreich angewendet, wenngleich sich aufgrund des noch nicht ausreichend untersuchten Abriebverhaltens und der Möglichkeit der intraprothetischen Dislokation (Diskonnektierung von Kopf und Inlay) das Verfahren nicht flächendeckend durchgesetzt hat (34). In der Revisionschirurgie des Hüftgelenkes bestehen Nachteile des Implantates in seiner eingeschränkten Modularität und der fehlenden Möglichkeit die Pfanne schraubenaugmentiert zu verankern (35). Aufgrund hoher Versagerraten kommen Constrained-Inlays oder Schnapppfannen, bei welchen der Kopf zirkulär überhemisphärisch umschlossen wird, nur selten zur Anwendung (36).

Fazit

Die Luxation einer Hüfttotalendoprothese ist für den betroffenen Patienten ein extrem traumatisierendes Ereignis. Der Patient verliert das Vertrauen in sein Kunstgelenk, entfernt sich diametral von dem Ziel eines „vergessenen Gelenkes“ und kann dem Operateur vorwurfsvoll gegenübertreten. Der Luxationsprophylaxe kommt daher entscheidende Bedeutung zu. Diese beinhaltet neben der präoperativen Risikoeinschätzung eine korrekte Operationstechnik mit Optimierung von Komponentenausrichtung, Weichteilbalancierung und Kopf-Hals-Verhältnis sowie ausreichende operative Erfahrung. Für die Behandlung der instabilen Hüftendoprothese sollte ein standardisierter Algorithmus eingehalten werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 1. 9. 2014

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Jens Dargel
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Köln
Kerpener Straße 62
50937 Köln
jens.dargel@uk-koeln.de

Zitierweise
Dargel J, Oppermann J, Brüggemann GP, Eysel P: Dislocation
following total hip replacement. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 884–90.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0884

@eAbbildung:
www.aerzteblatt.de/14m0884 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Uniklinik Köln:
PD. Dr. med. Dargel, Dr. med. Oppermann, Prof. Dr. med. Eysel
Institut für Biomechanik und Orthopädie, Deutsche Sporthochschule Köln: Prof. Dr. phil. Brüggemann
Röntgenaufnahme des Beckens nach Implantation einer Hüft-Totalendoprothese. Zur Wiederherstellung der Hüftgelenkskinematik zeichnet sich die Prothesenpositionierung durch einen festen knöchernen Halt, eine Rekonstruktion von Pfanneninklination (1) und -anteversion (2), Antetorsion des Schaftes und eine Wiederherstellung von Hüftgelenkdrehzentrum, Offset (3) und Beinlänge (4) aus.
Röntgenaufnahme des Beckens nach Implantation einer Hüft-Totalendoprothese. Zur Wiederherstellung der Hüftgelenkskinematik zeichnet sich die Prothesenpositionierung durch einen festen knöchernen Halt, eine Rekonstruktion von Pfanneninklination (1) und -anteversion (2), Antetorsion des Schaftes und eine Wiederherstellung von Hüftgelenkdrehzentrum, Offset (3) und Beinlänge (4) aus.
Abbildung 1
Röntgenaufnahme des Beckens nach Implantation einer Hüft-Totalendoprothese. Zur Wiederherstellung der Hüftgelenkskinematik zeichnet sich die Prothesenpositionierung durch einen festen knöchernen Halt, eine Rekonstruktion von Pfanneninklination (1) und -anteversion (2), Antetorsion des Schaftes und eine Wiederherstellung von Hüftgelenkdrehzentrum, Offset (3) und Beinlänge (4) aus.
Röntgenaufnahme einer Hüftprothesenluxation auf der linken Seite, die durch eine Pfannenlockerung entstanden ist. Im vorliegenden Fall hatte eine Protheseninfektion zur Pfannenlockerung und zur sekundären Luxation geführt.
Röntgenaufnahme einer Hüftprothesenluxation auf der linken Seite, die durch eine Pfannenlockerung entstanden ist. Im vorliegenden Fall hatte eine Protheseninfektion zur Pfannenlockerung und zur sekundären Luxation geführt.
Abbildung 2
Röntgenaufnahme einer Hüftprothesenluxation auf der linken Seite, die durch eine Pfannenlockerung entstanden ist. Im vorliegenden Fall hatte eine Protheseninfektion zur Pfannenlockerung und zur sekundären Luxation geführt.
Verlängerte Prothesenköpfe.
Verlängerte Prothesenköpfe.
Abbildung 3
Verlängerte Prothesenköpfe.
Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bei der Hüftprothesenluxation
Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bei der Hüftprothesenluxation
Grafik
Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bei der Hüftprothesenluxation
Mechanismen der Hüftprothesenluxation
Mechanismen der Hüftprothesenluxation
Tabelle
Mechanismen der Hüftprothesenluxation
Darstellung der Luxationsrichtungen nach Hüfttotalendoprothese.
Darstellung der Luxationsrichtungen nach Hüfttotalendoprothese.
eAbbildung
Darstellung der Luxationsrichtungen nach Hüfttotalendoprothese.
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Avatar #700775
stupero
am Mittwoch, 8. Juli 2015, 16:39

Mechanische Dysfunktion meiner Hüft-TEP

Guten Tag. Ich hatte zwar noch keine Luxation, meiner im Februar dieses Jahres eingesetzten totalen Hüftprothese, aber Schmerzen habe ich trotzdem. Wie auf dem Röntgenbild zu erkennen ist, macht die linke Prothese vom Juni 2007, keinerlei Probleme. Die Inklination und Anteversion von ca. 45 Grad, resp. 15 Grad, scheinen exakt zu stimmen. Auf der rechten Seite hingegen schaut alles ganz anders aus. Die Pfanne ist zu steil, zu tief und zu viel Anteversion. Der Druck auf die Pfanne ist nicht zentral, sondern auf den oberen Randbereich. Ich vermute, dass dies die Schmerzen auslöst. Meine Frage ist nun: kann ich von meinem Arzt verlangen, dass er die Inklination und Anteversion vom Istzustand noch einmal berechnet, um eventl. Abweichungen zugestehen zu müssen? Mein Arzt sagt mir nur; er habe alles genau berechnet, es müsse alles genau so sein wie es jetzt ist, ich müsse nur Geduld haben. Mit freundlichen Grüssen, Peter Stutzer CH
Avatar #655871
infinitum
am Samstag, 10. Januar 2015, 16:34

Literatur

11 konnte ich nicht finden.
als ich unter 12 eine Publikation von 1982 (!) sah, habe ich den Artikel nicht weiter verfolgt.
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