Konservative, operative und interventionelle Therapieoptionen uteriner Myome

Hintergrund: Myome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Frau. Ein Drittel aller Frauen im reproduktiven Lebensabschnitt begibt sich aufgrund von symptomatischen Myomen in Behandlung. In den letzten Jahren wurden die Behandlungsmöglichkeiten durch neue medikamentöse und interventionelle Therapieformen erweitert.

Methoden: Selektive Literaturrecherche zur Behandlung uteriner Myome unter Einbeziehung mehrerer Cochrane-Reviews

Ergebnisse: Es gibt medikamentöse Therapien, interventionelle Therapien (Embolisation der Arteria uterina [UAE] und die Myombehandlung mittels hoch-fokussiertem Ultraschall [FUS]) und operative Therapien. Die Evidenzlage für die Therapieverfahren stellt sich heterogen dar. Alle Methoden führen zur Verbesserung der Symptome, es gibt aber wenige vergleichende Untersuchungen. Eine Metaanalyse ergab, dass nach laparoskopischer Enukleation die Rekonvaleszenz nach 15 Tagen im Vergleich zur offenen Operation häufiger war (Odds Ratio [OR] = 3,2). Eine minimal-invasiv oder vaginal durchgeführte Hysterektomie ist mit einem kürzeren Klinikaufenthalt und schnellerer Rekonvaleszenz assoziiert als die offene Operation. Die Embolisation der Arteria uterina (UAE) kann bei ausgewählten Patientinnen als Alternative zur Hysterektomie eingesetzt werden. Die Re-Interventionsrate wird nach Myomenukleation, Hysterektomie und UAE mit 8,9–9 %, 1,8–10,7 % und 7–34,6 % angegeben. Zur medikamentösen Therapie stehen hauptsächlich „Gonadotropin-releasing hormon“-Analoga und selektive Progesteron-Rezeptor-Modulatoren zur Verfügung.

Schlussfolgerung: Die verschiedenen Therapiemöglichkeiten erlauben eine individualisierte Therapie bei symptomatischen Myomen. Ausschlaggebend für die Therapieform sind die Frage der Familienplanung und eventuelle technische Beschränkungen.

Uterine Myome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Frau, 80–90 % aller Frauen haben Myome. Klinisch relevant werden uterine Myome bei etwa 25–30 % aller Frauen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren (e1). Neben den ovarialen Sexualsteroiden – Östrogen und Progesteron – beeinflussen genetische Veränderungen des Myometriums, Wachstumsfaktoren, Zytokine und die extrazelluläre Matrix die Entstehung und das Wachstum von Myomen (1). Insbesondere mit Zunahme der Myomgröße konnte eine zunehmende Anzahl an somatischen Mutationen im Myomgewebe gefunden werden (e2).

Myom-assoziierte Symptome

Je nach Lokalisation, Anzahl und Größe der Myome unterscheiden sich Symptomatik und die individuelle Ausprägung der Beschwerden (Abbildung 1). Die Beschwerden sind häufig subjektiv und werden individuell unterschiedlich wahrgenommen. Es gibt auch Patientinnen, die keine Beschwerden äußern.

Abbildung 1

Lokalisationen von Myomen (schematisch): a) subseröses Myom, b) submuköses Myom, c) intramurales Myom, d) gestieltes Myom

Submukös oder intrakavitär gelegene Myome beeinträchtigen das Endometrium beziehungsweise dessen Funktion, beeinträchtigen die Kontraktilität des Uterus und verursachen vor allem Blutungsstörungen im Sinne einer starken Blutung (Hypermenorrhö) und langen Blutung (Menorrhagie) bis hin zur Anämie (Abbildung 1, 2). In einer internationalen Studie mit 21 500 Frauen beklagten knapp 60 % der Frauen mit Myomen eine Hypermenorrhö, die Prävalenz der Hypermenorrhö bei Frauen ohne Myome lag dagegen bei 37,4 % (2). Ebenfalls kann eine schmerzhafte Blutung (Dysmenorrhö) assoziiert sein (e3).

Subseröse oder gestielte Myome fallen eventuell durch Verdrängungssymptomatik oder durch störendes Fremdkörpergefühl mit Beeinträchtigungen bei Geschlechtsverkehr, Miktion oder beim Stuhlgang (zum Beispiel Dyspareunie, Pollakisurie und Obstipation) auf. Das Auftreten der beschriebenen Symptome korreliert signifikant mit der Größe des Myoms beziehungsweise der Myome (e3).

Fertilität und Schwangerschaft

Als Ursache gestörter Fertilität werden Myome generell kontrovers diskutiert. Bei Patientinnen, die sich einer Fertilitätsbehandlung unterziehen, werden in 1–2,4 % aller Patientinnen ausschließlich Myome als Ursache diagnostiziert (3).

Eine generelle Verbesserung der Fertilität durch die Enukleation kleiner Myome konnte bisher mangels randomisierter Studien nicht bestätigt werden (4). Bei submukösen Myomen kommt es zu einer deutlich erhöhten Rate an Frühaborten, welche durch die operative Resektion der Myome signifikant reduziert werden kann, so das Ergebnis einer nichtrandomisierten Studie (e4). In einer retrospektiven Untersuchung verringerten intramurale Myome die Geburtenrate und verzögerten die Zeit bis zur Konzeption signifikant (e5). Bei Patientinnen mit multiplen Myomen oder Myome größer als 5 cm kann es in der Schwangerschaft zu folgenden Pathologien kommen (5, 6):

• erhöhte Rate an Frühgeburten
• Lageanomalien des Kindes
• erhöhte Sektiorate und erhöhte Rate an postpartalen Blutungen.

Diagnostik

Die transvaginale Sonographie, gegebenenfalls ergänzt durch eine abdominale Sonographie, ist der Goldstandard zur Diagnostik uteriner Myome (e6) (Abbildung 2). Ein ultrasonographisches Myomscreening bei asymptomatischen Patientinnen erscheint nicht sinnvoll und wird von der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) nicht erstattet. Bei sehr schlechten Ultraschallbedingungen oder zur Evaluation vor interventionellen Eingriffen kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) zur genauen Beurteilung der Anzahl, Größe, Lokalisation und Durchblutung der Myome notwendig sein.

Abbildung 2

Sonographie: 1. submuköses Hinterwandmyom mit Impression des Cavums 2. Myometrium 3. Endometrium (Cavum uteri)

Das Leiomyosarkom (Inzidenz von 0,2 %) kann durch kein bildgebendes diagnostisches Verfahren präoperativ diagnostiziert werden und differenzialdiagnostisch sicher von einem benignen Myom abgegrenzt werden (e6). In der klinischen Routine wird bei typischem klinischem und sonographischem Erscheinungsbild ein gutartiges Leiomyom vermutet. Hochdifferenzierte Leiomyosarkome unterscheiden sich histomorphologisch von Myomen lediglich durch die erhöhte Anzahl an Mitosen, bei sonst ähnlichen mikroskopischem Erscheinungsbild, andere Sarkomentitäten weisen dagegen weitere morphologische Veränderungen auf.

Therapiemöglichkeiten

Bei symptomatischen Myomen können medikamentöse Therapien, operative Therapien – heute als minimal-invasive Operationen – organerhaltend oder in Form der Hysterektomie und interventionelle Techniken, wie die Embolisation der Arteria uterina (Uterine Artery Embolization – [UAE]) und die Myombehandlung mittels hoch-fokussiertem Ultrasschall (FUS) angeboten werden. Generell sollen Patientinnen mit Myomen nur dann spezifisch behandelt werden, wenn die Myome Beschwerden verursachen, also spezifische Symptome vorliegen, unerfüllter Kinderwunsch besteht oder eine Schwangerschaft geplant ist und multiple Myome oder ein Myom größer als 5 cm im Durchmesser vorhanden ist (5–7).

Die Evidenzlage für die einzelnen Therapieverfahren stellt sich heterogen dar. Insbesondere gibt es nur unzureichende Evidenz aus randomisierten-kontrollierten Studien (RCTs) zur Beurteilung der Myomenukleation in Bezug auf die Verbesserung der Fertilität (4). Demgegenüber sind die Linderung der Symptome und Verbesserung der Lebensqualität durch randomisierte Studien und Metaanalysen für die medikamentösen und operativen Therapieverfahren und die Embolisation der Arteria uterina sehr gut belegt (8–10).

Medikamentöse Therapie

Bei prämenopausalen Patientinnen ohne Myome werden bei Blutungsstörungen in erster Linie orale Progesterone und progesteronfreisetzende intrauterine Pessare (IUP) erfolgreich eingesetzt, bei Frauen mit Myomen sind diese Therapieoptionen nur bedingt wirksam (11). Progesteron führt ebenso wenig wie Mifepriston (Progesteron-Rezeptor-Antagonist) zu einer signifikanten Volumenreduktion der Myome. Allerdings kam es unter Mifepriston zur Reduktion der myombedingten Hypermenorrhö (12). Für das seit dem Jahr 2005 in Deutschland nicht mehr zugelassene Danazol gibt es keine randomisierten Studien (13). Trotz der Existenz großer randomisierter Studien ist eine Bewertung von Phytopräparaten speziell zur Symptomverbesserung bisher nicht möglich (14). Im direkten Vergleich von Letrozol (Aromataseinhibitor) und „gonadotropin-releasing hormon“-Analoga (GnRHanaloga) ließ sich zwar eine Volumenreduktion der Myome unter Letrozol um 46 % nachweisen, auf die Symptomatik hatte dies aber keinen Einfluss; die fehlende Verblindung in den Studien muss als weitere Limitation angesehen werden (15). Zum Nebenwirkungsprofil zählten Schwindel und Hitzewallungen, bei langfristiger Einnahme auch Verlust der Knochendichte (e7, 16).

Zur medikamentösen Therapie uteriner Myome stehen daher im Wesentlichen zwei Substanzklassen zur Verfügung. GnRHanaloga und Selektive Progesteron-Rezeptor-Modulatoren (SPRM). Die Indikation zu einer medikamentösen Therapie ist primär die Behandlung vor einem operativen Eingriff. Studien zu einer besseren Schwangerschafts- oder Geburtenrate fehlen.

Eine Vorbehandlung mit GnRHanaloga führt zwar zur Verkleinerung der Myome und zur Abnahme der Symptome, allerdings konnte dadurch weder eine Verbesserung der Resektabilität noch eine Verkürzung der Operationsdauer nachgewiesen werden (17, e8). Nachteilig bei Anwendung von GnRHanaloga ist vor allem die Suppression der ovarialen Steroidhormonproduktion und dadurch hervorgerufene starke vasomotorische Symptome (8) und bei längerer Hypoestrogenämie die damit assoziierte Abnahme der Knochendichte. Daher ist die Anwendung in der Regel auf 3–6 Monate begrenzt.

Seit Februar 2012 ist der selektive Progesteron-Rezeptor-Modulator Ulipristalacetat zur Therapie vor einer geplanten Operation zugelassen. Vorteil von Ulipristalacetat gegenüber GnRHanaloga (Leuprorelinacetat) ist vor allem die geringere Nebenwirkungsrate (8, 18). Hervorzuheben ist besonders der schnelle Effekt auf die Blutungsstörungen (Blutungsstopp in über 90 % der Fälle innerhalb von einer Woche) im Vergleich zu Leuprorelinacetat (8). Durch die direkte Wirkung am Endometrium kommt es unter Ulipristalacetat zu reversiblen, benignen histologischen Veränderungen („progesterone receptor modulator associated endometrial changes“) (18).

GnRH-Analoga eignen sich nicht zur Langzeitbehandlung von Myomen aufgrund der Reversibilität der Myomverkleinerung nach Beendigung der Therapie. Nach kurzer Zeit kommt es wieder zur Vergrößerung der Myome auf ihre ursprüngliche Größe (e9, e10). In der PEARL-III-Studie (open label – alle Studienteilnehmer erhielten Ulipristalacetat, keine Kontrollgruppe) lag die Volumenreduktion der drei größten Myome nach drei Monaten bei 59,8 % (21,0–72,2 %) (19). Unerwünschte Wirkungen waren vor allem Hitzewallungen, die bei zunehmender Anwendung seltener angegeben wurden.

Minimal-invasive Operationen – Organerhalt

Ein aktuelles Review und eine Metaanalyse von 6 RCTs zu Rekonvaleszenz, Blutverlust, postoperativen Schmerzen und allgemeinen Komplikationsrate kommen zu dem Ergebnis, dass die laparoskopische Technik hinsichtlich der genannten Parameter von Vorteil ist, Schwangerschaftsrate und Rezidivrate waren gleich (4, 20, e11). Die Wahrscheinlichkeit der vollständigen Rekonvaleszenz nach 15 Tagen war nach laparoskopischer Operation deutlich höher als nach offener Operation (Odds Ratio [OR] 3,2 [1,3–8,2]) (20). Die maximale Größe der Myome, die einer laparoskopischen Enukleation zugänglich sind, liegt bei 10–12 cm im Durchmesser (e12). Die Reinterventionsrate liegt bei circa 9 %.

Eine mögliche Indikation zur Myomresektion oder Enukleation ist die nicht abgeschlossene Familienplanung der Patientin oder der Wunsch nach Organerhalt. Je nach Lokalisation der Myome erfolgt die Entfernung der Myome hysteroskopisch bei intrakavitären oder submukösen Myomen oder laparoskopisch bei intramuralen (Abbildung 3) oder transmuralen Myomen (Abbildung 4). Im Gegensatz zur hysteroskopischen Resektion muss nach laparoskopischer Entfernung des Myoms das Myometrium wieder verschlossen und somit die Kontinuität des muskulären Uterus wiederhergestellt werden.

Abbildung 3

Intracavitäres Myom vor hysteroskopischer Resektion (links), hysteroskopische Myomenukleation (rechts). (1. Myom beziehungsweise Myomfragmente, 2. Gebärmutterhöhle)

Abbildung 4

Inzision des Myometriums zur laparoskopischen Myomenukleation. 1. Myom 2. Myometrium

Nach erfolgreicher Myomresektion oder Enukleation besteht keine generelle Empfehlung zur Entbindung per Sektio (21). Nach Erfahrung der Autoren sollte im Operationsbericht das Ausmaß der „Uteruswunde“ und der nötigen Rekonstruktion beschrieben werden, so dass der Geburtshelfer bei der Beratung der Patientin hinsichtlich vaginalem Entbindungsversuch oder primärer Sectio die nötigen Informationen zur Verfügung hat. Die Rupturgefahr des nicht-voroperierten, myomfreien Uterus wird insgesamt mit 1 auf etwa 17 000 Schwangerschaften angeben (e13). Das Risiko der Uterusruptur nach Myomenukleation wird in der Literatur sehr unterschiedlich mit 1–10 % angegeben (22, 23, e14, e15).

Minimal-invasive Operation – Hysterektomie

Die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) beziehungsweise die laparoskopische suprazervikale (subtotale) Hysterektomie (LASH – Voraussetzung unauffälliger Krebsfrüherkennungsuntersuchungen hinsichtlich Zervixkarzinom), sind geeignete Methoden zur Therapie des symptomatischen Uterus myomatosus oder bei uterinen Myomen nach abgeschlossener Familienplanung und nach voller Aufklärung der Frau. Nach der Präparation des Uterus und dem Absetzen von der Vagina wird dieser über die Vagina exkorporiert. Bei sehr großen Uteri oder aber bei der LASH wird dazu ein elektrischer Morcellator eingebracht. Aufgrund einer theoretischen Tumoraussaat bei okkultem Sarkom oder Endometriumkarzinom muss die Patientin über das elektrische Morcellement ausreichend aufgeklärt werden (FDA Warning Letter, 17. 4. 2014). Nach Auffassung der Autoren ist in Zentren mit ausreichend Erfahrung auf dem Gebiet der laparoskopischen Hysterektomie die Konversion zur offenen Hysterektomie eine Rarität. In einer Studie mit über 500 Patientinnen bestand nur in einem einzigen Fall bei begonnener TLH die Notwendigkeit zur Laparotomie (24). Die Vorteile der LASH bestehen in der Komplikationsrate mit nur 1,7 % (25, 26), allerdings ist bei 3,7 % der Patientinnen aufgrund persistierender Beschwerden, Blutungen oder histologischer Auffälligkeiten sekundär die Entfernung des Zervixstumpfes notwendig (26). Zu den minimal-invasiven Methoden zählt auch die klassische vaginale Hysterektomie, weil sie ebenfalls Vorteile wie niedrige Komplikationsrate, kurzer Klinikaufenthalt und schnelle Rekonvaleszenz aufweist (27). Prinzipiell führen alle Hysterektomieverfahren (Re-Interventionsrate 1,8–10,7 %) bei Patientinnen mit Blutungsstörungen und/oder symptomatischem Uterus myomatosus zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität (27). In Studien konnte bisher nicht gezeigt werden, dass durch den Erhalt der Cervix uteri postoperativ Vorteile gegenüber den anderen Hysterektomieverfahren resultieren (25).

Embolisation der Arterie uterina

Seit dem Jahr 1989 steht diese Form (UAE) der uteruserhaltenden Therapie bei symptomatischem Uterus myomatosus den Patientinnen zur Verfügung (e16). Die Embolisation der Arteria uterina stellt eine mögliche Alternative zur Hysterektomie dar, vor allem bei:

• multiplen Myomen
• sehr großen Myomen
• Patientinnen mit eingeschränkter Operabilität und
• Patientinnen mit mehrfachen Voroperationen im Bauchraum (e17).

Die Myomembolisation ist ein durch randomisierte Studien (9, 10, e18–e20) abgesichertes Behandlungsverfahren. National wurde ein Konsensus zwischen den Fachgesellschaften erarbeitet und kontinuierlich aktualisiert (28). Die Embolisation der Arteria uterina weist einen geringen Blutverlust, einen kurzen Zeitaufwand für den Eingriff und einen kurzen stationären Krankenhausaufenthalt auf (29). Diese Methode ist mit einem höheren Risiko an unerwünschten Nebenwirkungen und erhöhten Re-Interventionsrate (7–34,6 %) vergesellschaftet (29). Zu den spezifischen Risiken zählt die komplette Amenorrhö in 3,9 % der Fälle (30). Das Risiko einer subklinischen Verschlechterung der ovarialen Funktion wird besonders für Frauen über 45 Jahre vermutet (e21). Eine Re-Interventionsrate beziehungsweise sekundäre Hysterektomierate von 26,4–34,6 % in einem Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren wurde beschrieben (31).

Bezüglich der Anzahl und Größe der Myome gibt es keinerlei Beschränkung für die Embolisation der Arteria uterina. Es kommt zu einer anhaltenden Abnahme der Myomgröße um etwa 50 % (0,2–89,1 %) (e22) und zu einer deutlichen Symptomverbesserung für die Patientinnen (32). Die Embolisation der Arteria uterina ist nicht als Methode der Wahl im Rahmen der Behandlung von Kinderwunschpatientinnen geeignet.

MRT-gesteuerter hoch-fokussierter Ultrasschall

Aufgrund des apparativen Aufwands ist dieses Verfahren in Deutschland nicht flächendeckend etabliert und wird derzeit nur in wenigen Zentren angeboten. Randomisierte Langzeitstudien fehlen bislang. Bei dieser relativ neuen Behandlungsalternative für uterine Myome werden zwei bekannte Techniken kombiniert. Zur Therapieplanung und synchronen Therapieüberwachung kommt die Magnetresonanztomographie (MRT) zum Einsatz. Durch die Sonographie wird eine punktuelle Erwärmung des Myoms auf 60–80 °C induziert, die zur Nekrose des behandelten Gewebeareals führt und in der Folge zur Größenreduktion des Myoms. Gegenüber der Ausgangssituation gaben die Patientinnen eine durchschnittliche Verbesserung der Symptome um 40 % (nach 6 Monaten) anhand eines für Myome validierten „symptom severity score“ an (33).

Tabelle 3

Vergleich verschiedener medikamentöser Therapieformen

Ob eine Therapie mit hoch-fokussiertem Ultrasschall möglich ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Eingeschränkt wird die Erfolgsrate beziehungsweise Anwendbarkeit durch Faktoren wie zum Beispiel Perfusion des Myoms, Lokalisation und Größe des Myoms und Darmschlingen im Ultraschallfeld (34). Ein sehr großes Myom per se stellt keine Kontraindikation dar. Absolute Kontraindikationen sind eine aktuelle Schwangerschaft, sowie alle Kontraindikationen einer MRT-Untersuchung. Die Komplikationsrate nach durchgeführtem hochfokussiertem Ultrasschall wird mit etwa 1,9–39 % sehr heterogen angegeben (33, 34). Mögliche Komplikationen sind Verbrennungen der Haut, Schmerzen, Übelkeit oder allergische Reaktionen (34). Im Gegensatz zur Embolisation der Arteria uterina wurden bei Schwangeren nach hoch-fokussiertem Ultrasschall keine erhöhten Abort- oder Plazentationsstörungen berichtet (e23).

Zusammenfassung

Patientinnen mit symptomatischen uterinen Myomen können eine Vielzahl von therapeutischen Möglichkeiten angeboten werden. Die Wahl des Therapieverfahrens hängt in erster Linie davon ab, ob noch Kinderwunsch besteht. Die Methoden der Wahl für Patientinnen mit Kinderwunsch oder bei Wunsch nach Uteruserhalt sind die hysteroskopische Myomresektion intrakavitärer oder submuköser Myome und die laparoskopische Myomenukleation bei intramuralen/transmuralen Myomen, wobei betont werden muss, dass die Evidenz für den Vorteil einer Myomenukleation bei Kinderwunschpatientinnen spärlich ist (e4). Allenfalls die hysteroskopische Myomresektion oder die Entfernung intramuraler Myome scheint hier von Vorteil zu sein, so die Ergebnisse einiger kleiner Studien; große RCTs fehlen (e5, 5). Mögliche Schwangerschaftskomplikationen können reduziert werden durch die vorherige operative Entfernung multipler Myome oder von Myomen größer als 5 cm (5, 6). Eine medikamentöse Vorbehandlung vor geplanter Operation mit Ulipristalacetat kann bei sehr großen Myomen von Vorteil sein. Ob eine alleinige medikamentöse Therapie ausreichend ist, kann aktuell noch nicht beurteilt werden, zumindest eine Symptomlinderung und Verkleinerung der Myome scheint zu resultieren (8, 18).

Eine mögliche Alternative zur operativen Therapie für Kinderwunschpatientinnen ist die Anwendung von fokussiertem Ultraschall bei intramuralen Myomen. Daten für erfolgreich ausgetragene Schwangerschaften nach fokussiertem Ultraschall sind begrenzt, jedoch scheinen diese nach den ersten verfügbaren Fallberichte mit denen der operativen Therapiemöglichkeiten annähernd gleich zu sein (e23). Bei abgeschlossener Familienplanung sind die minimal-invasiven Hysterektomieverfahren oder die Embolisation der Arteria uterina die Therapie der Wahl. Die Hysterektomieraten in den einzelnen Ländern sind allerdings unterschiedlich (Tabelle 1) (34). Eine alleinige medikamentöse Therapie ohne weitere Behandlung wird nur selten und auch nur bei perimenopausalen Patientinnen bis zum Erreichen der Menopause ausreichend sein. Zu den Hysterektomieverfahren liegen die meisten Daten zu Komplikationsraten und postoperativer Zufriedenheit vor. Die Angaben zu kurzfristigen Komplikationen nach Embolisation der Arteria uterina variieren in der Literatur sehr stark. Komplikationen sind häufig sehr unterschiedlich definiert (zum Beispiel Schmerzen oder postinterventioneller Temperaturanstieg als Komplikation). Die Angaben in der Literatur differieren zwischen < 10 % bis > 70 % für kurz- und mittelfristige Komplikationen der verschiedenen interventionellen Methoden (33). Einen valideren Parameter stellt die Re-Interventionsrate dar, die nach Myomenukleation und Hysterektomie am niedrigsten ist und nach Embolisation der Arteria uterina am höchsten ist. Nach suprazervikaler Hysterektomie ist die Re-Interventionsrate 3,7 % aufgrund sekundärer Entfernungen der Zervix und nach kompletter Hysterektomie mit 1,8% am niedrigsten (26). In Tabelle 2 und 3 sind die einzelnen Therapieverfahren vergleichend gegenüber gestellt.

Tabelle 1

Hysterektomierate bei benigner Erkrankung

Tabelle 2

Vergleich verschiedener operativer und interventioneller Therapieformen

Interessenkonflikt

Prof. Römer erhielt Honorare für Beratertätigkeiten, Erstattung von Kongressgebühren, Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Gedeon Richter.

Dr. Boosz, Prof. Reimer, Dr. Matzko und Prof. Müller erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 4. 2014, revidierte Fassung angenommen: 8. 9. 2014

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Alexander Stephan Boosz
Städtisches Klinikum Karlsruhe Frauenklinik
Moltkestraße 90, 76133 Karlsruhe

Zitierweise
Boosz AS, Reimer P, Matzko M, Römer T, Müller A: The conservative and interventional treatment of fibroids. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 877–83.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0877

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