ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2014Erfahrungen russischsprachiger Migranten beim Hausarzt
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Hintergrund: In Deutschland leben circa drei Millionen russischsprachige Zuwanderer aus den Gebieten der ehemaligen Sowjetunion. Diese wurden teilweise anders medizinisch sozialisiert als die einheimische Bevölkerung. Studien, die sich mit den Erfahrungen und Erwartungen dieser Patientengruppe befassen, sind kaum vorhanden.

Methode: Im Rahmen einer qualitativen Studie wurden 24 chronisch kranke Deutsche ohne Zuwanderungsgeschichte und 25 chronisch kranke russischsprachige Zuwanderer über Aushänge, Hausärzte und nach dem Schneeballprinzip rekrutiert und über ihre Erfahrungen beim Hausarzt in der jeweiligen Muttersprache nach einem semistrukturierten Leitfaden interviewt. Die Interviews wurden mit einem Diktiergerät aufgenommen, gegebenenfalls übersetzt, transkribiert und mit Hilfe der Software MAXQDA inhaltsanalytisch ausgewertet.

Ergebnisse: Die Migranten sind mit ihren Hausärzten weniger zufrieden als die Deutschen. Dies äußert sich in der Arztwechselhäufigkeit aufgrund der Unzufriedenheit mit der Behandlung. Beide Gruppen geben mangelnde Informiertheit in Gesundheitsfragen an, führen aber unterschiedliche Gründe für diese an. Die Erwartungen der Teilnehmer beider Gruppen an ihre Hausärzte unterscheiden sich dagegen kaum voneinander. Die Migranten zeigen eine geringere Bindung an den Hausarzt und eine höhere Bereitschaft zum Arztwechsel.

Schlussfolgerung: Um die Bedürfnisse der Patienten mit Migrationshintergrund besser zu verstehen und somit die Arzt-Patient-Interaktion sowie die Chancengleichheit zu verbessern, sollten die Ärzte mehr auf die kulturell geprägten Erwartungen dieser Patientengruppe eingehen. Beispielsweise wünschen sich viele Migranten eher einen paternalistischen Kommunikationsstil vom Arzt.

LNSLNS

Aufgrund von mangelnder sprachlicher Verständigung, schlechterer Compliance und abweichenden Krankheitskonzepten werden Migranten im medizinischen Kontext oft als schwierig betrachtet (1, 2). Hausärzte berichten von Verunsicherungen, Hilflosigkeit und auch Wut, die sie in ihrer Arbeit mit Migranten erleben (2, 3). Allerdings liegt der Fokus migrationsspezifischer Versorgungsforschung überwiegend auf der Sicht der medizinischen Akteure (4). Über die Erlebniswelten der Zuwanderer ist wenig bekannt. Dabei ist es von Interesse, ob sie ähnliche Erfahrungen wie Einheimische berichten können.

Für die präsentierte Studie wurden russischsprachige Einwanderer erster Generation aus den Gebieten der ehemaligen Sowjetunion als Teilnehmer gewonnen. Diese Migrantengruppe bildet die zweitgrößte Zuwanderungspopulation in Deutschland und setzt sich mehrheitlich aus (Spät-)Aussiedlern („Russlanddeutschen“) und deren Angehörigen, jüdischen Zuwanderern sowie Migranten mit anderen Aufenthaltsrechten zusammen. Zur Vereinfachung werden russischsprachige Teilnehmer im Folgenden als Migranten und Einheimische ohne Migrationshintergrund als Deutsche bezeichnet, auch wenn die russischsprachigen Teilnehmer mehrheitlich deutscher Abstammung sind.

Bisher wurden Erwartungen und Erfahrungen russischsprachiger Einwanderer im medizinischen Kontext nicht untersucht. Daher gibt es keine Erfahrungen zu der Frage, ob auch im Sinne der Chancengerechtigkeit Migranten auf gleiche Weise in die medizinische Versorgung integriert sind wie Einheimische.

Mit Hilfe qualitativer Methoden sollten zum einen Hypothesen für weitere Substudien gebildet und zum anderen folgende Fragestellungen überprüft werden:

  • Wie erleben Migranten und Deutsche die hausärztliche Versorgung? Machen die beiden Gruppen gleiche Erfahrungen?
  • Welche Erwartungen haben Zuwanderer und Deutsche an ihren Hausarzt?

Methoden

Die hier vorgestellte Arbeit befasst sich mit Erwartungen und Erfahrungen chronisch kranker Patienten mit und ohne russischsprachigen Migrationshintergrund beim Hausarzt. Sie ist ein Teilprojekt einer „mixed-methods“-Studie zur hausärztlichen Versorgung von russischsprachigen Migranten (Grafik), die in der Abteilung für Allgemeinmedizin an der Philipps-Universität Marburg durchgeführt wurde (5, 6).

„Mixed-methods“-Design
Grafik
„Mixed-methods“-Design

Da dabei subjektive Wahrnehmungen und Verarbeitungsweisen erfasst werden, die sich auf einen bestimmten Themenbereich beziehen, bietet sich das problemzentrierte teilstrukturierte Interview als Methode der Wahl an (7).

Durchführung

Migranten wurden über Aushänge in russischer Sprache an von ihnen hochfrequentierten Orten sowie nach dem Schneeballprinzip rekrutiert. Deutsche Teilnehmer wurden sowohl nach dem Schneeballprinzip als auch über die jeweiligen Hausärzte geworben. In die präsentierte Teilstudie wurden nur Migranten aufgenommen, die sich in der Behandlung von Hausärzten ohne russischsprachigen Migrationshintergrund befinden. Das Vorliegen einer chronischen Krankheit beim Patienten galt als Einschlusskriterium, da dies eine regelmäßige und in der Regel dauerhafte hausärztliche Anbindung impliziert, so dass die Patientenaussagen sich auf mehrere Hausarztkontakte beziehen.

Im Vorfeld der Studie wurde in Anlehnung an die vorhandene Literatur sowie Forschungsfragen ein teilstrukturierter Leitfaden zusammengestellt, der offene Fragen zu Erwartungen und Erfahrungen beim Hausarzt, Vorstellungen über einen idealen Hausarzt, Compliance, Gesundheitsverhalten sowie Informiertheit über gesundheitsrelevante Belange enthielt. Der Leitfaden diente dazu, den Themenbereich einzugrenzen (Kasten). Die Fragen wurden dynamisch an die jeweilige Erzählung angepasst und in den Erzählfluss integriert.

Ausschnitt aus dem teilstrukturierten Interviewleitfaden mit Beispielfragen als Stütze für den Interviewer
Kasten
Ausschnitt aus dem teilstrukturierten Interviewleitfaden mit Beispielfragen als Stütze für den Interviewer

Die Interviews fanden in der jeweiligen Muttersprache (Russisch und Deutsch) mehrheitlich bei den Teilnehmern zu Hause statt. Gespräche wurden mit einem Audiogerät aufgenommen, gegebenenfalls ins Deutsche übersetzt und anonymisiert in Anlehnung an die Transkriptionsregeln (8) übertragen. In Teamarbeit wurden die so entstandenen Texte nach einem deduktiv und induktiv erstellten Kodebaum mit Hilfe der Software MAXQDA für qualitative Inhaltsanalyse ausgewertet (9). Die Mitglieder des Auswertungsteams (MV, VB, SB) kodierten unabhängig voneinander die Haupt- und Unterkategorien. Bei Bedarf wurden Kodierungen im Team oder auch in der qualitativen Forschungsgruppe der Abteilung für Allgemeinmedizin Marburg diskutiert.

Ergebnisse

Aus Platzgründen konzentrieren sich die Autoren hier auf die Darstellung der Hauptkategorien, in denen sich die Unterschiede zwischen beiden untersuchten Gruppen feststellen ließen, da diese mehr zum Verständnis beitragen als Übereinstimmungen.

Stichprobenzusammensetzung

An der Teilstudie nahmen 25 Migranten sowie 24 Deutsche (Tabelle) aus städtischen und ländlichen Regionen in Hessen, Baden-Württemberg und Niedersachsen teil.

Zusammensetzung der Teilnehmergruppe
Tabelle
Zusammensetzung der Teilnehmergruppe

Zufriedenheit mit dem Hausarzt

Beide Gruppen sind mit ihren aktuellen Hausärzten in Bezug auf fachliche Fertigkeiten, persönliche Eigenschaften sowie Praxisorganisation zufrieden. Die Unterschiede zeigen sich darin, dass trotz gleicher genannter Aspekte die Deutschen mehrheitlich mit ihren Hausärzten „sehr zufrieden“ sind. Deutsche/r_131210: „[…] was Besseres hätte mir nicht passieren können.“ Bei den Migranten sind die Aussagen in der Regel zurückhaltender und ohne Überschwang. Der Arzt wird oft als „normal“ oder schlicht „ok“ bewertet. Migrant_200310:„Er ist ein guter, ein normaler.“ Die Teilnehmergruppen unterscheiden sich hinsichtlich des erwarteten Explorationsverhaltens des Arztes. Migranten sind der Meinung, dass der Arzt „nach Informationen graben soll“. Dementsprechend liegt die Holschuld für Informationen beim Arzt. Migrant1_050310: „Bei diesem ist es so, du erzählst ihm selbst deine Krankheit. Und nicht er findet es heraus. […] Man fragt mich nicht und ich frage nicht.“ Die Deutschen sind der Ansicht, dass der Patient die Bringschuld hat, dem Arzt das zu sagen, was von Belang sein könnte. Deutscher_020: „…und ich denke mir, weil das Denken ausschalten ist ja auch blöd, dass er da vielleicht daneben liegen könnte, weil er eine Sache vielleicht nicht so bedacht hat, wie ich sie jetzt noch sehe oder so, dann sprechen wir halt drüber.“

Erlebte Schwierigkeiten

Mit wenigen Ausnahmen geben Deutsche mehrheitlich an, keinerlei Schwierigkeiten im Arzt-Patient-Kontakt zu erleben. Dagegen nennen rund drei Viertel der Migranten vielfältige Probleme, mit denen sie sich beim Hausarzt konfrontiert sehen.

Sprachliche Probleme sind der meistgenannte Aspekt. Dabei stellen Migranten eigene Ängste, sich nicht richtig ausdrücken zu können und in ihrem Anliegen nicht verstanden zu werden, in den Vordergrund. Keiner der Teilnehmer gibt an, seinen Arzt nicht zu verstehen. Migrant_100809: „[…] ich hatte starke Angst, dass ich es werde nicht erklären können, welche meine Symptome sind und was die Sache ist. […] Angst vor Unterhaltung irgendwie, dass ich mich irgendwie nicht richtig ausdrücken, dass ich nicht richtig erklären werde, wenn er anfängt mich zu fragen.“

Während jeder dritte Migrant berichtet, eine aus Sicht des Patienten erwünschte beziehungsweise notwendige Behandlung nicht zu bekommen, ist es unter den Deutschen nur jeder Siebte. Als konkrete Beispiele wurden genannt:

  • die mangelnde Bereitschaft zur Verschreibung von Medikamenten und Leistungen,
  • zu spät erfolgende Überweisungen zum Facharzt,
  • unzureichende Prävention,
  • ausbleibender Behandlungserfolg
  • ein „sich nicht ernst genommen fühlen“.

Nur Migranten erleben ihren Arzt in seinem Auftreten und Umgang als „sehr professionell“ und dadurch unpersönlich. Gemeint ist hier das Wort „professionell“ nicht im Sinne von „fachlich“, sondern als ein negativ behafteter Begriff im Sinne von „distanziert“, „sachlich“ und „kalt“ im Gegensatz zu „menschlich“ und „zugewandt“.

Die Unzufriedenheit mit der Behandlung hatte bei zehn Migranten und vier Deutschen mindestens einen Arztwechsel zur Folge. Migrant3_050310: „Ich sage: ,Und wie soll ich mit dem Schmerz leben?ʻ So. Er ist schon aufgestanden und hat mich auf die Schulter [geklopft]. ,Fahren sie fort mit den Tabletten.ʻ und das war alles. Ich sage: ,Aber die helfen doch nicht!ʻ. Und dann stand ich im Flur. Das war alles. Zu diesem Arzt gehe ich nicht mehr.“

Aus organisatorischen Gründen wie Umzug, Praxisschließung und schlechter Erreichbarkeit wechselten zehn Deutsche und vier Migranten ihren Arzt. Deutscher_141210: „Aber nicht wegen dem Hausarzt, sondern wirklich nur wegen dem System drum rum, also wegen seiner Praxis, ne? Wegen dieser Unfähigkeit, aber nicht wegen dem Hausarzt, überhaupt nicht.“

Allerdings wechseln nicht alle unzufriedenen Patienten ihren Hausarzt. Einige haben keine Möglichkeit aufgrund der Versorgungslage in der Umgebung, anderen resignieren und glauben nicht, jemand besseren finden zu können. Migrant_100809: „Wissen Sie, danach zu urteilen, was ich in der Presse lese und im Fernsehen sehe […] Wir haben beschlossen, niemanden mehr zu suchen. Fachlich ist er in Ordnung. Er hilft uns (,) alles, was von ihm abhängt macht er für uns. […] Deswegen sind wir auch bei ihm geblieben. Und menschlich oder nicht menschlich, das soll auf ihrem Gewissen lasten.“

Informiertheit über gesundheitsrelevante Fragen

Die meisten Teilnehmer behaupten, schlecht über gesundheitsrelevante Fragen informiert zu sein. Auffällig ist hierbei jedoch, dass es zwischen den Gruppen deutliche Unterschiede gibt, wie sie ihren Informationsmangel erklären.

Die deutschen Patienten führen die Komplexität und den schlechten Zugang zu Informationen oder auch das eigene mangelnde Interesse als Grund an. Migranten nennen zusätzlich einen Wissensrückstand, den sie im Vergleich zur einheimischen Bevölkerung per se haben, der seitens der Ärzte nicht berücksichtigt und kompensiert wird. Zuwanderer besitzen laut eigenen Angaben zu wenig Vorwissen, um sich im hiesigen System zurecht zu finden und ihre weiteren Möglichkeiten erkennen und nutzen zu können. Außerdem fällt es ihnen schwer, sich Informationen zu beschaffen, da sie das nicht gewohnt sind und auf Hindernisse treffen. Migrant_210110: „Man muss fragen: Was mir zusteht, was kann ich, was kann ich nicht. Und dann gibt es hier so ein Prinzip, das einem häufig begegnet: nichts gefragt – nichts gesagt. Du hast doch nicht gefragt! Also habe ich nichts gesagt. Ich kann doch nicht deine Gedanken lesen! Vielleicht hat er es aus diesen Überlegungen nicht gesagt oder aus diesen Überlegungen – aber sehr häufig: nichts gefragt, nichts gesagt.“

Die Bringschuld in Bezug auf Informationen sehen Migranten klar auf Seiten des Arztes und wenn dieser nicht liefert, kann man auch nichts wissen. Warum Ärzte von sich aus nicht informieren und weshalb man vieles erfragen muss, deuten die Patienten unterschiedlich. Einige vermuten die Absicht, bei Migranten Kosten zu sparen. Migrant_180110: „[…] aber zu den Ausländern und den Aussiedlern gibt es so eine Haltung, dass wenn sie das nicht wissen – selber schuld.“

Andere glauben, dass die Ärzte überarbeitet sind und keine Zeit zum Informieren haben. Die Verantwortung für die Informationsbereitstellung liegt aber nicht allein bei den Ärzten. Auch Krankenkassen sollten ihren Teil dazu beitragen, dass die Patienten umfassend – nach Möglichkeit in der Muttersprache der Patienten – informiert sind.

Diskussion

Russischsprachige Zuwanderer und Deutsche wurden über ihre Erwartungen und Erfahrungen bei ihren Hausärzten interviewt. Obwohl beide Gruppen insgesamt positive Erfahrungen machen und sich eher zufrieden zeigen, finden sich Unterschiede im Ausdruck dieser Zufriedenheit. So loben die Deutschen ihre Hausärzte, wohingegen die Migranten sich eher zurückhaltender äußern.

Dies scheint daran zu liegen, dass Migranten häufiger als Einheimische Schwierigkeiten im Arzt-Patient-Kontakt erleben, was ihre Zufriedenheit dämpft. Sie haben Sorge, dem Arzt das Anliegen sprachlich nicht richtig darlegen zu können und somit nicht verstanden zu werden. Daher gehen Migranten vermutlich mit einem anderen Anspannungsniveau als Einheimische in ein Gespräch mit dem Arzt, was zu einem anderen Ablauf der Arzt-Patient-Interaktion führen könnte. Diese aus den Interviews gebildete Hypothese wird derzeit anhand der Videoanalyse der Konsultationen (Grafik) überprüft.

Andererseits berichten Migranten, eher als Deutsche ihren Hausarzt aus Unzufriedenheit mit der Behandlung gewechselt zu haben. Jedoch geben sie keine konkreten Diskriminierungserlebnisse an, wie zum Beispiel in anderen Studien (10), so dass wir davon ausgehen, dass sie nicht anders beziehungsweise schlechter behandelt werden. Allerdings weicht die medizinische Sozialisation der Migranten von der der Einheimischen ab, da sich die medizinischen Standards und Richtlinien in Deutschland von denen in der ehemaligen Sowjetunion unterscheiden (11, 12). Dementsprechend kann die durch die Herkunftskultur geprägte Erwartung von dem Erleben abweichen und zur Verunsicherung oder Unzufriedenheit führen. So konnten die Autoren anhand der Daten zeigen, dass Migranten eher einen paternalistischen Kommunikationsstil vom Arzt erwarten. Diese Einstellung kann die Arzt-Patient-Interaktion neben den ohnehin bestehenden sprachlichen Schwierigkeiten sowie dem erschwerten Beziehungsaufbau zusätzlich beeinträchtigen, da die Akteure eine unterschiedliche Rollenauffassung haben. Eine weitere aus der vorliegenden Teilstudie gebildete Hypothese, dass Ärzte im Herkunftsland positiver bewertet werden als im Aufnahmeland, soll überprüft werden. Sollte sich das bestätigen, würde das den Unterschied zu den türkischen Patienten – als der meist untersuchten Gruppe von Patienten mit Migrationshintergrund – darstellen, die deutsche Ärzte mindestens genauso positiv erleben wie das die deutschen Patienten tun (13).

Neben Fehlerquellen wie mangelndes Verständnis, oder andere Begriffe für Symptome kann der Diagnoseprozess durch die Passivität des Patienten gestört werden. Nach Donner-Banzhoff und Hertwig (14) läuft dieser in zwei Phasen ab. In der Phase des „induktiven Streifens“ kommt es darauf an, dass der Patient frei über sein Anliegen berichtet. Hier bildet der Arzt Hypothesen über die Beschwerden. Ist der Bericht des Patienten erschöpfend, setzt die Phase der „deduktiven Befragung“ ein, in der ärztlicherseits Hypothesen geprüft werden. Bei einem passiven Patienten wird die erste Phase aber zu früh beendet, womit wichtige Hinweise für die Diagnosestellung fehlen können.

Als Konsequenz für die Praxis empfehlen die Autoren offene, aber explizite Fragen. Patienten sollen ermuntert werden, mehr zu umschreiben, da wegen mangelnder Sprachkenntnisse oft konkrete Begriffe fehlen, so dass Informationen aus Unsicherheit zurückgehalten werden. Behandlungsrelevante Entscheidungen sollten selbst kritisch hinterfragt werden, da Ärzte sonst dazu neigen könnten, sich zum Beispiel aus zeitlichen Gründen nur auf naheliegende Diagnosen zu konzentrieren.

Ferner berichten die Migranten häufiger, nicht die benötigte medizinische Intervention erhalten zu haben. Dies weist zum einen auf die berichtete geringe Informiertheit hin, zum Beispiel darüber welche Leistungen von dem Arzt verschrieben werden können und welche nicht. Zum anderen zeigen sich auch hier sozialisationsbedingte Erwartungen. So finden sich in der Literatur Hinweise, dass zum Beispiel türkisch-stämmige Migranten im Vergleich zu Deutschen mehr von der Wirksamkeit der Arzneimittel überzeugt sind und auch mehr medikamentöse Therapien erwarten (15, 16). Ähnliche Erfahrungen berichteten im Rahmen der Gesamtstudie befragte Ärzte auch von russisch-stämmigen Patienten. Zugleich bringen Migranten oft Diagnosen mit, die im Aufnahmeland keine Äquivalenz finden oder sich nach den Untersuchungen nicht bestätigen. Dementsprechend findet auch keine Behandlung statt, was bei Patienten Unzufriedenheit hervorruft (12).

Beide Gruppen sehen sich in Gesundheitsfragen unter anderem aufgrund der Komplexität und Unübersichtlichkeit nicht genug informiert, was auch andere Autoren berichten (17). Ebenfalls wird deutlich, dass russischsprachige Migranten ein anderes Verständnis der Arzt-Patient-Rolle mitbringen. So haben die Ärzte eine Holschuld in Bezug auf die Beschaffung behandlungsrelevanter und eine Bringschuld in Bezug auf die Weitergabe gesundheitsrelevanter Informationen. Hiermit nehmen Migranten oft eine passivere Haltung als Deutsche ein, was möglicherweise ihrer medizinischen sowie sozio-politischen Sozialisation im Herkunftsland entspricht (18). Es entsteht der Eindruck, dass deutsche Patienten im Vergleich mit Zuwanderern expliziter Informationen einfordern und bekommen. Remennick berichtet, dass auch in Israel russischsprachige Migranten von „konsumieren“ zu „informiert teilnehmen“ umlernen müssen (19). Dabei hat der Bildungsgrad der befragten Patienten keinen Einfluss auf ihre Bewertung von Arztkontakten, was auch die anderen Studien bestätigen (6, 20).

Die gefundenen Unterschiede zeigen, dass die Sozialisation im Herkunftsland auch nach längerem Aufenthalt im Aufnahmeland eine große Rolle spielt. Die alten Rollenvorstellungen und Verhaltensmuster bleiben lange bestehen und werden in der Arzt-Patient-Interaktion als schwierig erlebt. Aus Sicht der Autoren ist es notwendig, die Hausärzte für die möglichen Missverständnisse zu sensibilisieren und flexible Verhaltensweisen, die vielleicht von der üblichen Routine abweichen, zu fördern.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 29. 9. 2014.

Anschrift für die Verfasser
Dipl.-Psych. Viktoria Bachmann
Wissenschaftliche Mitarbeiterin, FB Medizin
Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin
Phililpps-Universität Marburg
Karl-von-Frisch-Straße 4, 35032 Marburg
viktoria.bachmann@staff.uni-marburg.de

Zitierweise
Bachmann V, Völkner M, Bösner S, Donner-Banzhoff N:
The experiences of Russian speaking migrants in primary care consultations.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 871–6. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0871

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Phililpps-Universität Marburg:
Dipl.-Psych. Bachmann, PD Dr. med. Bösner, Pract. med. Völkner, Prof. Dr. med. Donner-Banzhoff
„Mixed-methods“-Design
Grafik
„Mixed-methods“-Design
Ausschnitt aus dem teilstrukturierten Interviewleitfaden mit Beispielfragen als Stütze für den Interviewer
Kasten
Ausschnitt aus dem teilstrukturierten Interviewleitfaden mit Beispielfragen als Stütze für den Interviewer
Zusammensetzung der Teilnehmergruppe
Tabelle
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