ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2015Integrierte Versorgung: Löcher in die Sektorengrenze

POLITIK

Integrierte Versorgung: Löcher in die Sektorengrenze

Dtsch Arztebl 2015; 112(1-2): A-14 / B-11 / C-11

Osterloh, Falk

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Einmal mehr versucht eine Bundesregierung, Schwung in die sektorenübergreifende Versorgung zu bringen. Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz will sie Modellprojekte finanzieren oder den Abschluss von IV-Verträgen attraktiver machen. Nicht alle Vorhaben stoßen auf Gegenliebe.

Foto: Fotolia/Anton Vakhlachev
Foto: Fotolia/Anton Vakhlachev

Die größte Baustelle im deutschen Gesundheitswesen ist seit Jahren die Sektorengrenze zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich. In zahlreichen Gesetzeswerken haben sich wechselnde Koalitionen darin versucht, diese Grenze durchlässiger zu machen – mit mäßigem Erfolg. Nun steht mit dem Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) ein neuerlicher Versuch an. Insbesondere von der Einrichtung eines Innovationsfonds versprechen sich die Politiker neue Impulse für eine barrierefreiere Versorgung. Mit 225 Millionen Euro pro Jahr sollen „innovative, sektorenübergreifende Versorgungsprojekte“ gefördert werden. Weitere 75 Millionen Euro werden für Versorgungsforschung zur Verfügung gestellt, „die darauf abzielt, die Versorgungseffektivität und -effizienz zu fördern“.

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Künftig sollen Projekte gefördert werden, so heißt es im Kabinettsentwurf zum VSG, die die Versorgungsqualität und -effizienz verbessern, Versorgungsdefizite beheben, die Zusammenarbeit innerhalb und zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen, Versorgungseinrichtungen und Berufsgruppen optimieren, die interdisziplinäre und fachübergreifende Versorgungsmodelle verwenden, die zu Erkenntnissen führen, die auf andere Regionen oder Indikationen übertragen werden können, deren Implementierungskosten im Verhältnis zum angestrebten Nutzen stehen sowie Projekte, die evaluiert werden können.

„Kriterien sind sehr weich“

Nicht alle diese Kriterien werden allerdings als sinnvoll erachtet. „Eine Übertragbarkeit auf andere Indikationen und Regionen kann unsinnig sein“, befand der Leiter des IGES-Instituts, Prof. Dr. med. Bertram Häussler, auf dem 11. Bundeskongress der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung (DGIV) Mitte Dezember in Berlin. „Wenn etwas in der Region Güstrow hilft, muss es nicht in der Region Stuttgart-Mitte helfen.“ Eine zwingende Verhältnismäßigkeit zwischen Investition und Ertrag „könnte zudem als Ablehnungsgrund missbraucht werden“. Die Evaluierbarkeit hält Häussler für überflüssig: „Wenn sich Effekte zeigen, wird man sie auch feststellen können.“ Insgesamt seien die Kriterien weich, und bei der Ausgestaltung komme es sehr darauf an, wer diese vornehme.

Häussler wies darauf hin, dass aus dem Innovationsfonds nur die Kosten der Projekte gezahlt werden, die die Krankenkassen nicht im Rahmen der Regelversorgung übernehmen. „Aus dem Fonds muss also nicht das Krankenhaus und müssen nicht die Ärzte bezahlt werden. Gezahlt werden muss nur, was obendrauf kommt“, sagte er. Deshalb werde die Zahl der Projekte, die der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) fördern könne, sehr hoch ausfallen.

„Wir haben mehrere dicke Projekte, an denen wir schon heute arbeiten. Wir sehen aber auch das Mengenproblem“, erklärte im Anschluss der unparteiische Vorsitzende des G-BA, Josef Hecken. „Meine Idee war es ursprünglich, die Mittel in kommende Jahre zu übertragen: Wir bewilligen zum Beispiel ein Viertel der Mittel aus dem Fonds und stellen den Rest zurück. So wären die Projekte dann auch für die gesamte Laufzeit ausfinanziert.“ Schließlich ergäbe es keinen Sinn, „225 Millionen Euro herauszuwerfen, wenn man dafür am Ende Modellprojekte erfinden muss“, meinte Hecken.

Der G-BA arbeite zurzeit an einer rechtssicheren Lösung, die die Übertragbarkeit der Mittel ermögliche. Wenn dies allerdings nicht gelinge und es dabei bleibe, dass die 225 Millionen Euro in jedem Jahr ausgegeben werden müssten, dann „ist es bald wie auf dem Hamburger Fischmarkt. Das darf doch nicht der Zweck eines solchen Fonds sein“.

Im Versorgungsstärkungsgesetz wollen Union und SPD auch Änderungen im Bereich der integrierten Versorgung (IV) vornehmen. Unter anderem sollen die Krankenkassen künftig erst nach vier Jahren und erst nach Aufforderung durch die Aufsichtsbehörde die Wirtschaftlichkeit von IV-Verträgen nachweisen müssen. Prof. Dr. rer. pol. Eberhard Wille hält das für eine sehr sinnvolle Neuregelung. „Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität war das größte Hindernis für die IV-Verträge“, sagte der stellvertretende Vorsitzende des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen auf dem DGIV-Kongress. „Wenn Sie diesen Maßstab auch bei Investitionen in anderen Branchen anlegen würden, würden Sie auch dort niemanden finden, der investiert.“

Die im Sozialgesetzbuch V enthaltenen Regelungen zu Selektivverträgen will der Gesetzgeber im VSG im neuen § 140a unter dem Begriff „Besondere Versorgung“ zusammenfassen. „Die bisherigen Strukturverträge werden in der ‚Besonderen Versorgung‘ aufgehen, können inhaltlich aber weiter betrieben werden. Sie laufen lediglich unter einem anderen Namen“, erklärte Wille. Dies führe zu einer gewissen Konzentration, die auch erforderlich gewesen sei.

Bereinigung von Beginn an

In der hausarztzentrierten Versorgung soll mit dem VSG „eine funktionierende Bereinigung eingeführt werden“, wie es Wille formulierte. Diese solle nun schon zu Beginn des Vertrages erfolgen. „Ohne eine solche Bereinigung würden die Krankenkassen doppelt bezahlen“, so der Gesundheitsweise. „Wer als Kasse etwas Großes vorhat, ist auf eine Bereinigung angewiesen.“

Wille wies jedoch darauf hin, dass eine Bereinigung bei progredient verlaufenden Krankheiten „ungeheuer schwierig“ sei. Er selbst habe bei Budgetbereinigungen immer mit dem Betrag bereinigt, den der Patient im vergangenen Jahr gekostet habe. „Wenn eine Krankheit aber progredient verläuft, kommt ein Ärztenetz damit nicht aus“, sagte Wille. „Dann bräuchten wir eine progrediente Bereinigung, eine Bereinigung also mit einem Betrag, den der Patient in Zukunft kosten wird.“

Die Spielregeln zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) will der Gesetzgeber ebenfalls im kommenden Jahr verändern. So soll künftig auch Qualität ein Kriterium sein, das Ärzte erfüllen müssen, die an der ASV teilnehmen wollen. Der G-BA soll dafür die „Arbeitsergebnisse“ des neuen Qualitätsinstituts bei der Regelung der Qualitätsanforderungen an die spezialfachärztlichen Leistungserbringer einbeziehen.

In der früheren Version des § 116b Sozialgesetzbuch V, in dem heute die ASV geregelt ist, konnten Krankenhäuser für die Behandlung seltener Erkrankungen oder Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen für die ambulante Versorgung geöffnet werden. Von dieser Möglichkeit haben die einzelnen Bundesländer jedoch sehr unterschiedlich Gebrauch gemacht. „In Baden-Württemberg wurden Krankenhäuser nur in 14 Fällen für die ambulante Versorgung nach § 116b, alt, geöffnet, in Schleswig-Holstein in 224“, erklärte G-BA-Chef Hecken.

Kritik am Bestandsschutz

Diese Krankenhäuser sollen nach dem Willen des Gesetzgebers nun einen unbefristeten Bestandsschutz erhalten, also auch künftig ambulante Behandlungen erbringen dürfen. Dieses Vorhaben kritisierte Hecken deutlich: „Wenn ich ein Krankenhaus in Schleswig-Holstein wäre, würde ich sagen: ‚Warum sollte ich mich den Qualitätsrichtlinien zur ASV unterwerfen? Ob ich die Leistung noch erbringen kann, brauche ich ja gar nicht mehr nachzuweisen. Und ob ich es verlernt habe, prüft keiner mehr.‘“ Die Krankenhäuser in Baden-Württemberg, die keinen Bestandsschutz hätten, würden hingegen die vom G-BA vorgeschriebene Qualität bei der ASV erbringen müssen. „Das führt zu nicht hinzunehmenden Unwuchten in der Qualität der Versorgung“, so Hecken.

Dennoch zeigte er sich optimistisch, dass die ASV noch zu einem Erfolg wird. „Die ASV wird sich nicht zu einem großen stationsersetzenden Bereich entwickeln. Sie kann aber zu einem wichtigen Versorgungsbereich werden, der dabei hilft, dass Schnittstellen und Brüche, die es in der Regelversorgung gibt, überwunden werden.“

Falk Osterloh

Integrierte Versorgung

Seit dem unter Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Andrea Fischer (Die Grünen) im Jahr 2000 verabschiedeten Gesundheitsreformgesetz haben Krankenkassen die Möglichkeit, Verträge zur integrierten Versorgung (IV) mit ambulanten Leistungserbringern und Krankenhäusern zu schließen. Die im Rahmen von IV-Verträgen erbrachten Leistungen werden außerhalb der Gesamtvergütung honoriert.

Unter Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt erhielten IV-Verträge mit dem GKV-Modernisierungsgesetz im Jahr 2004 eine Anschubfinanzierung. „2004 gab es bei der integrierten Versorgung eine große Aufbruchstimmung“, sagte der Leiter des IGES-Instituts, Prof. Dr. med. Bertram Häussler, auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung. „2014 nun stellen wir fest, dass nur ein ganz kleiner Teil der Verträge in die Regelversorgung übergegangen ist. Damals hatte man erwartet, dass die Regelversorgung partiell ersetzt wird. Heute weiß man: Sie ist nur ergänzt worden.“

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