ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2015Fehler und Grenzverletzungen in der Psychotherapie: Ziel – Standards und Transparenz

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Fehler und Grenzverletzungen in der Psychotherapie: Ziel – Standards und Transparenz

Schleu, Andrea

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Jede Psychotherapie ist eine künstliche Beziehung mit einem strukturellen Machtgefälle. Allein dadurch ist Abstinenz absolut zwingend. Bei einer Tagung wurden die Probleme, die sich aus Verstößen ergeben, interdisziplinär beleuchtet.

Die Vertuschung von Fehlern ist eine Sünde“ – mit diesem Zitat des Philosophen Karl Popper führte die Vorsitzende des Ethikvereins, Dr. med. Veronika Hillebrand, in die Tagung über ethische Standards in der Psychotherapie Anfang November in München ein. Ihr Fazit aus mehr als 400 Beratungen des Ethikvereins (Kasten): Die Betroffenen versuchten Gehör und Verständnis zu finden und ihre Entscheidungs- und Handlungsfähigkeit zurückzugewinnen, oft nach langer Zeit und fern der schädigenden Behandlung.

Erschütterte Vertrauensbasis und verzerrte Wahrnehmung

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Für die Lehre ethischer Standards für angehende Psychotherapeuten und Ärzte schon während des Studiums plädierten entschieden Dr. med. Ingrid Rothe-Kirchberger, Bundes­ärzte­kammer, und Dr. phil. Dietrich Munz, Bundes­psycho­therapeuten­kammer. Auch die Verlängerung der Verjährungsfrist für berufsrechtliche Verstöße von drei auf nun fünf Jahre, zumindest in Bayern, begrüßten beide sehr.

Die Schwierigkeiten von Folgebehandlungen nach gravierenden Grenzverletzungen beleuchteten die Psychoanalytikerinnen Dr. phil. Elke Fietzek und Dr. jur. Giulietta Tibone. Nicht nur massive Schuld- und Schamgefühle, die erschütterte Vertrauensbasis und Verzerrungen in Wahrnehmung und Denken, die iatrogen durch die traumatisierende Vorbehandlung bedingt sind, erschwerten eine heilende Entwicklung.

Die Mitbegründerin des Verbändetreffens gegen sexuellen Missbrauch in Psychotherapie und Beratung, Dipl.-Psych. Monika Bormann, begründete die Notwendigkeit der Abstinenz – vor, während und nach der Behandlung – auch in einer Verhaltenstherapie: Schließlich stelle jede Psychotherapie eine künstliche Beziehung mit einem strukturellen Machtgefälle dar, in der sich der Patient in seiner Schwäche offenbart und der Psychotherapeut wegen seiner Kompetenz aufgesucht wird.

Als Expertin für posttraumatische und dissoziative Störungen wies Priv. Doz. Dr. med. Ursula Gast auf die besondere Vulnerabilität dieser Patienten hin. Der Schutzmechanismus der Dissoziation mit zum Beispiel Amnesien und Wahrnehmungsstörungen sei Ausdruck der Aufspaltung der Persönlichkeit, wenn die psychische Integrationsfähigkeit in traumatischen Situationen nicht ausreiche. In der Folge führten ein fehlendes selbstbeobachtendes Ich, Selbstbestrafungsneigung, Erstarrung und reduzierte Mentalisierung zur Einschränkung von Selbstschutz und der Möglichkeit, über das Geschehene zu sprechen.

Der Psychoanalytiker Dr. med. Heribert Blaß unterschied zwischen systematischen Fehlern und akzidentiellen Fehlern. Für letztere bedürfe es einer positiven Fehlerkultur ohne gegenseitige kollegiale Beschämung und mit dem Recht auf Irrtum. Gegenüber strukturellen, systematischen Vergehen seien jedoch eine klare, sanktionierende Haltung und Standards erforderlich, da eine Psychotherapie ebenso wie jede medizinische Behandlung einen Eingriff darstelle. Verbände, Institute und Kammern erfüllten hierbei eine wichtige triadische und triangulierende Funktion.

Strafrecht als „stumpfes Schwert“

Aus juristischer Sicht berichtete Prof. Dr. Thomas Gutmann, Münster, dass seit Verabschiedung des § 174 c StGB, der sexuellen Missbrauch in Psychotherapie und Beratung unter Strafe stellt, nur drei bis vier Strafverfahren pro Jahr zustande kommen. Die Verfolgung von weniger als ein Prozent der 600 Fälle, die realistischerweise zugrunde gelegt werden müssten, zeige das Strafrecht als ein „stumpfes Schwert“. Aus Sicht der Opfer sei das Strafrecht dysfunktional, vergangenheitsbezogen und oft retraumatisierend. Auch zivilrechtliche Verfahren seien aufgrund ihrer jahrelangen Dauer dysfunktional für die Geschädigten. Problematisch sei auch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zum § 174 c (2011). Der Schutz für Patienten gilt nur bei Psychotherapeuten im Sinne des Psychotherapeutengesetzes und nur bei Anwendung eines wissenschaftlich anerkannten Verfahrens. Demzufolge sind Patienten von Ausbildungskandidaten, Heilpraktikern, in Ehe- und Familienberatungsstellen und bei nichtwissenschaftlich anerkannten Verfahren nicht geschützt. Da Straf- und Zivilrecht wenig hilfreich seien, wachse den Ärzte- und Psychotherapeutenkammern aufgrund ihres öffentlichen Auftrags und aus moralischer Sicht eine Schutzpflicht für die Patienten zu. Insbesondere fehle in der Berufsordnung der Ärzte eine Bestimmung zur Abstinenz und Karenz im Hinblick auf psychotherapeutische Behandlungen.

Den Blick auf mögliche Schritte in der Prävention warf der Psychoanalytiker Dr. phil. Jürgen Thorwart. Notwendig seien eine kollegiale Kultur, in der klinische Praxis und Theorie offen diskutiert werden, transparente Strukturen in der Ausbildung, Ombudsstellen für Ausbildungskandidaten, Auseinandersetzung mit ethischen Fragen, rechtliche und berufsrechtliche Rahmenbedingungen. Auch die Untersuchung gescheiterter Behandlungen, der Psychodynamik von Grenzverletzungen, schwieriger Therapiesituationen, wiederholte Selbsterfahrung und ein aktives Vorgehen in der Supervision wirkten präventiv.

Abschließend wurde diskutiert, wie kritische Punkte im Hinblick auf Grenzverletzungen für die Aus- und Weiterbildung operationalisiert werden könnten. Hier sind hierfür sogenannte yellow und red flags (1), die aus Literatur und Beratungen des Ethikvereins kritische Konstellationen zusammenfassen. Als wünschenswert wurde der Austausch zwischen Juristen, Ärzten und Psychotherapeuten in diesem schwierigen Feld angemahnt und eine Tagung mit Vertretern aller Kammern und ihrer Justiziare zur konstruktiven Weiterentwicklung gefordert.

Dr. med. Andrea Schleu
Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin, stellvertretende Vorsitzende des Ethikvereins

Ethikverein

Der Ethikverein bietet bundesweit, kostenlos, unabhängig und professionell eine niedrigschwellige, vertrauliche Beratung für Patienten, Ausbildungskandidaten, psychotherapeutische Kollegen und ihre Institutionen an. Das Beraterteam aus Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten aller Verfahren beantwortet Fragen zu Standards in der Psychotherapie und erarbeitet eine Klärung in ethisch und rechtlich schwierigen Behandlungssituationen gemeinsam mit den Anfragenden. Die Beratungsdaten werden anonymisiert wissenschaftlich quantitativ und qualitativ ausgewertet (www.ethikverein.de).

1. Schleu A: Sexuelle Übergriffe in der
Psychotherapie – Prävention, Beratung
und Lösungsansätze. PID 1, 2014: 54–7.

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